朱 迪，梁旭光，杜任飛

（赤峰市醫(yī)院 神經(jīng)外科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素分析

朱 迪，梁旭光，杜任飛

（赤峰市醫(yī)院 神經(jīng)外科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探討顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性血腫、發(fā)生機(jī)制和臨床治療手段.方法：從 2014 年 3 月-2015 年3 月我院收治的顱腦損傷患者中抽取 35 例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者均接受顱內(nèi)血腫清除術(shù).結(jié)果：GOS 評分結(jié)果顯示 35 例患者的預(yù)后情況為：12 例良好、15 例輕殘、2 例重殘、4 例植物生存、2 例死亡.其中，觀察組的 20 例患者中，有 80%預(yù)后良好，而對照組的 15 例患者中，有 60%為預(yù)后良好.對比可得，觀察組患者的接受 ICP 監(jiān)測后，預(yù)后情況顯著比不接受 ICP 監(jiān)測的對照組患者好，差異顯著（P＜0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)論：顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性血腫預(yù)后工作應(yīng)該重在早期預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)并針對性給予早期治療，輔以顱內(nèi)壓監(jiān)測.

顱腦損傷；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；病發(fā)機(jī)制

顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)，如若診治不及時(shí)，則大大增加病死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響著患者的術(shù)后病情恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[1].目前，由于國內(nèi)的醫(yī)療急救體系逐漸完善，多數(shù)患者能夠接受及時(shí)的救治，且明顯縮短了傷后至手術(shù)的 時(shí) 間 ，遲 發(fā) 性 顱 內(nèi) 血 腫（DTIH)也 隨 之 增 多[2].對此，本文通過對實(shí)例樣本的研究分析，從 2014 年 3月 -2015 年 3 月我院收治的顱腦損傷患者中抽取35例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)討論患者遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成機(jī)制、預(yù)防和科學(xué)的治療手段.具體研究呈現(xiàn)如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

從 2014 年 3 月 -2015 年 3 月我院收治的顱腦損傷患者中抽取 35例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析.所選患者中，男性患者 20 例，女性患者 15 例；患者年齡處于 18～71 歲之間，平均年齡為 46.3歲. 受傷主要原因包括：18 例車禍傷，13 例高處墜落傷，4 例摔傷.患者入院時(shí)進(jìn)行 GCS 評分.其中，21例 3～8 分，10 例 9～12 分，4 例 13～15 分；18 例神志昏迷，12 例朦朧，5 例嗜睡；CT 檢查:14 例硬腦膜下血腫，10 例硬腦膜外血腫,5 例腦內(nèi)血腫，3 例腦內(nèi)＋硬腦膜下血腫，2 例腦內(nèi)＋硬腦膜外血腫，1 例硬腦膜外＋硬腦膜下血腫.非術(shù)區(qū)有 18例存在顱骨骨折，12 例腦挫傷，15 例術(shù)前中線偏移大于1cm,3 例明顯腦腫脹，至少有 83%患者占上述至少一項(xiàng)因素.

1.2 方法

患者入院后均接受血腫清除術(shù). 其中，20 例患者接受手術(shù)后顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測；15 例患者手術(shù)距受傷在 6h 以上，24 例在 6～24h 之間，3 例超出24h；傷后 6h 之內(nèi)立即接受手術(shù)并出現(xiàn) DTTH 的患者有 68%，在一半以上.術(shù)后出現(xiàn)的遲發(fā)血腫類型包括：7 例硬腦膜下血腫，6 例硬腦膜外血腫,3 例腦內(nèi)血腫，3 例腦內(nèi)＋硬腦膜下血腫，1 例腦內(nèi)＋硬腦膜外血腫; 因術(shù)后 DTTH 接受二次手術(shù)患者有 15例. 為了明確治療過程中 ICP 監(jiān)測的具體功效，根據(jù)患者術(shù)后意愿，將接受 ICP 監(jiān)測的設(shè)為觀察組，不接受 ICP 監(jiān)測的設(shè)為對照組，觀察對比兩組患者的預(yù)后情況.兩組患者在性別、年齡、損傷原因以及GCS評分等指標(biāo)上接近均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，可以進(jìn)行對比.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過 SPSS 17.0 軟件分析，用百分比%表示計(jì)數(shù)資料，采用 x2進(jìn)行檢驗(yàn).P＜0.05 時(shí)比奧斯數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

GOS 評分結(jié)果顯示 35 例患者的預(yù)后情況為：12 例良好、15 例輕殘、2 例重殘、4 例植物生存、2例死亡.其中，觀察組的 20 例患者中，有 80%預(yù)后良好，而對照組的 15 例患者中，有 60%為預(yù)后良好.對比可得，觀察組患者的接受 ICP 監(jiān)測后，預(yù)后情況顯著比不接受 ICP 監(jiān)測的對照組患者好，差異顯著（P＜0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.兩組具體預(yù)后情況對比如下表1所示.

表1 兩組患者基本預(yù)后情況對比例（%）

3 討論

顱腦損傷術(shù)后的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫比較常見，且病情易突變，診斷較困難，具有極高的病死率和致殘率[3].至于顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病發(fā)機(jī)理，目前臨床尚未達(dá)成一致意見，但結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究成功，筆者認(rèn)為主要包括以下幾個(gè)方面:

（1）受壓迫填塞止血作用減輕或消失的影響.去除骨瓣、剪開硬腦膜、清除血腫后，會(huì)突然降低顱內(nèi)壓，壓迫填塞效應(yīng)便會(huì)突然消失或緩解,導(dǎo)致非手術(shù)區(qū)骨折處板障出血或損傷顱內(nèi)血管，進(jìn)而在短期內(nèi)迅速催生血腫[4].主要是非手術(shù)區(qū)存在骨折或腦挫傷病例，尤其是存在跨靜脈竇或跨腦膜中動(dòng)脈溝骨折情況[5].

（2）清除血腫后，腦組織在短時(shí)間里迅速向減壓骨窗復(fù)位，導(dǎo)致顱骨內(nèi)板與腦膜分離，或挫傷腦組織、橋靜脈內(nèi)的小動(dòng)脈硬被撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)血腫.主要出現(xiàn)在術(shù)前中線移位大于 1cm、血腫量巨大且顱內(nèi)壓極高的患者身上[6].大量 消耗傷后凝血物質(zhì)或原有凝血異常、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致出血.一般并發(fā)于顱腦外傷合并骨折、休克、肝、脾損傷者或長時(shí)間服用抗凝藥物者[7].

（3）傷后至手術(shù)的時(shí)間短，因急救系統(tǒng)較為完善，可有效、明顯地縮短傷后至手術(shù)時(shí)間，非手術(shù)區(qū)域仍然存在進(jìn)行性出血，因而術(shù)后的 DTIH 發(fā)生率提高，多并發(fā)于傷后 6h 之內(nèi)的手術(shù)患者中[8].本組病例中均有體現(xiàn)上述因素.我們不難發(fā)現(xiàn)，本組患者出現(xiàn) DTIH 血腫主因?yàn)榉鞘中g(shù)區(qū)在患者受傷后已存在顱骨骨折、血管損傷或腦組織損傷的基礎(chǔ)上，由于清除急性血腫或去骨瓣減壓后造成填塞止血作用的消失，特別是損傷后6h之內(nèi)的手術(shù)患者，本組約有 68%為該類患者.

DTIH 與患者預(yù)后關(guān)系密切，因而我們應(yīng)該首先在病情惡化之前盡早發(fā)現(xiàn)，并針對性采取治療措施. 本組病例研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期 DTIHD 主要通過對患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、骨窗壓力與 ICP 變化及頭 CT 復(fù)查的嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)本病突出的表現(xiàn)為GCS 評分降低，意識(shí)轉(zhuǎn)差.瞳孔變化在血壓變化及意識(shí)之后，因而不可對瞳孔變化過分依賴[9].因?yàn)橥鬃兓蠡颊呋咎幵谀X疝狀態(tài)，對預(yù)后情況產(chǎn)生嚴(yán)重影響.通過臨床工作實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后DTIH 受到 ICP 監(jiān)測的顯著影響.本組 20 例觀察患者在 ICP 的監(jiān)測下，患者的 GCS 評分、神志以及瞳孔變化情況更為清晰、明了.通過研究開顱術(shù)后的非手術(shù)區(qū) DTIH 的發(fā)生機(jī)制，可以得出的體會(huì)如下：

（1）醫(yī)務(wù)人員給予患者手術(shù)治療前，應(yīng)該先明確存在高危因素的患者，針對性做足術(shù)前準(zhǔn)備后方可開展手術(shù)，這樣可以降低患者接受手術(shù)過程中出現(xiàn)急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)[10].這就需要醫(yī)務(wù)人員具備敏銳的洞察力，具有超強(qiáng)的預(yù)見性.

（2）對于傷后時(shí)間在 6h 之內(nèi)的合并高危因素患者，如若有必要且情況允許，可暫時(shí)進(jìn)行深入觀察，并將 ICP 植入監(jiān)測.傷后 6h 進(jìn)行 CT 復(fù)查，此時(shí)的 CT將對傷后顱內(nèi)的血腫變化情況作出一個(gè)更為全面、準(zhǔn)確的反映，為治療提供科學(xué)的參考依據(jù)和信息資料.但應(yīng)該注意的是，如若在觀察患者期間，發(fā)現(xiàn)患者病情持續(xù)性加重，應(yīng)該立即給予手術(shù)治療，確保及時(shí)治療，防止病情演變復(fù)雜和病情惡化.在施行手術(shù)過程中，在合并腦腫脹或血腫量大的患者開顱時(shí)，應(yīng)該實(shí)施有限漸次減壓，也即是說，現(xiàn)在非功能區(qū)處選擇血腫較多的地方鉆一孔，將硬腦膜挑開，以將部分血腫逐步放出，實(shí)現(xiàn)初次減壓.接著，通過多點(diǎn)分散小口將硬腦膜切開，探查血腫情況，并清除血腫和腦挫裂傷，再次進(jìn)行減壓，待減低 ICP 后，在將硬腦膜進(jìn)一步打開，以免顱內(nèi)壓急速、大幅度下降造成腦膨出或顱內(nèi)的其他部位出血.

ICP 監(jiān)測在遲發(fā)血腫中的應(yīng)用價(jià)值：（1） 有利于及時(shí)監(jiān)測出 DTIH，ICP 監(jiān)測往往先于 ICP 增高臨床表現(xiàn)去監(jiān)測反映 ICP 的增高改變.本組患者的術(shù)后 DTIH 出現(xiàn)過程均集中體現(xiàn)在 ICP 的變化過程之中，這樣利于早期發(fā)現(xiàn) DTIH，并針對性開展DTIH 治療.（2）避免施行不必要的手術(shù).有部分顱腦外傷病患者術(shù)后進(jìn)行 CT 復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有 20ml左右的中等血腫量且并發(fā)血腫周圍腦水腫，腦組織發(fā)生較為明顯的移位，約為 5mm.該類血腫處于再次手術(shù)與非手術(shù)之間，因而難以根據(jù)其影像資料、血腫量或臨床癥狀來龐端是否需要行二次手術(shù).本組研究中大部分該類患者在接受 ICP 監(jiān)測的情況下，為出現(xiàn)明顯增高整體壓力的情況，ICP 約為 25mmHg左右. 考慮到局部 ICP 壓力差會(huì)造成中線移位，因而在治療上需要及時(shí)進(jìn)行降顱壓策略調(diào)整，影像學(xué)復(fù)查顯示結(jié)果為中線結(jié)構(gòu)移位得到明顯的好轉(zhuǎn)，避免了不必要的二次手術(shù).但要注意，對該類患者進(jìn)行積極治療過程中，ICP 會(huì)呈現(xiàn)出進(jìn)行性提高，而GCS評分將會(huì)持續(xù)性降低，無法緩解中線移位問題，這時(shí)應(yīng)考慮對存在腦疝傾向患者進(jìn)行二次手術(shù).（3）以 ICP 的變化為依據(jù)，高效、合理應(yīng)用脫水劑，可以對顱內(nèi)壓穩(wěn)定產(chǎn)生效果，減少對腎功能的損害和電解質(zhì)紊亂，并降低應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，能夠很好地改善預(yù)后情況.

診斷和防治:顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的幾率越來越大，需要引起臨床的高度重視和警惕.而早期一般著力于 CT 檢查結(jié)果，滿足于首次成功手術(shù)，這就直接或間接造成了診斷延誤、致殘率與病死率的升高，且對其他嚴(yán)重并發(fā)癥疏于防治，使得顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫對患者的生活安全和生活質(zhì)量構(gòu)成極大的威脅.對于顱骨骨折、顱內(nèi)小血腫和外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)其他部位挫傷患者，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫幾率更加大，因而需要密切觀察該類患者的病情變化情況，在條件允許的情況下，應(yīng)該實(shí)施顱壓監(jiān)護(hù).對于顱內(nèi)壓的二次升高，不能簡單地將其歸咎為腦水腫，而應(yīng)該考慮實(shí)施常規(guī) CT 追蹤；對于凝血機(jī)制存在障礙的患者，應(yīng)該針對性給予治療.

綜上所述，筆者認(rèn)為要提高治愈率，且降低病死率關(guān)鍵是做好以下幾點(diǎn)：患者如若存在術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓高、有占位表現(xiàn)，應(yīng)該考慮通過手術(shù)將血腫清除，必要時(shí)可充分進(jìn)行內(nèi)外減壓；盡早做好其他嚴(yán)重并發(fā)癥的防治工作，如要預(yù)防早期鼻飼可控制消化道出血、血漿滲透壓監(jiān)測可對腎功能衰竭進(jìn)行預(yù)防、早期切開氣管預(yù)可對肺部并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防以及采用亞低溫療法可對腦水腫進(jìn)行預(yù)防.

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2015 年 10 月 15 日