楊芳 王素梅 黃玲玲 龍禹 戴旖

胎盤(pán)植入是由于子宮蛻膜組織的缺失或缺陷,胎盤(pán)絨毛組織從底蛻膜缺失或缺陷處與子宮肌層粘連、侵入、甚至穿透子宮肌層導(dǎo)致的胎盤(pán)病理狀態(tài)[1]。近年來(lái)胎盤(pán)植入發(fā)生率不斷上升，高達(dá)1/533，較前升高20倍[2]。胎盤(pán)植入已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因[3-4]，嚴(yán)重威脅母親與胎兒安全。有文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入從而制定詳盡的分娩預(yù)案，能有效降低母親產(chǎn)后出血的發(fā)生率[5]。根據(jù)絨毛侵入子宮的深度，分為粘連性胎盤(pán)植入、植入性胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán)植入[6](以下分別簡(jiǎn)稱粘連、植入、穿透)，三種類(lèi)型預(yù)后、治療方式不同。產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)植入的分級(jí)診斷，對(duì)臨床治療方案選擇及術(shù)前決策有益。本文回顧性分析61例胎盤(pán)植入患者臨床資料，探討MRI在產(chǎn)前胎盤(pán)植入分級(jí)診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、資料與方法

收集2011年7月至2016年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因可疑為胎盤(pán)植入(瘢痕子宮或前置胎盤(pán)者)而行MRI檢查的孕婦61例。

收集可疑胎盤(pán)植入患者的年齡、孕產(chǎn)史(包括孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)史)、分娩孕周、妊娠并發(fā)癥及合并癥(如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、缺鐵性貧血、地中海貧血等)、分娩出血量、臨床處理(包括是否切除子宮、輸血等)等資料。

二、MRI檢查

釆用荷蘭Philips Achiva 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀。收集61例可疑胎盤(pán)植入患者M(jìn)RI的圖像及診斷結(jié)果，并與臨床、手術(shù)病理診斷進(jìn)行比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)前MRI診斷與手術(shù)病理診斷的結(jié)果比較

術(shù)前MRI診斷穿透性胎盤(pán)植入6例，植入性胎盤(pán)植入24例，粘連性胎盤(pán)植入13例，無(wú)胎盤(pán)植入18例。術(shù)后經(jīng)手術(shù)病理確診透性胎盤(pán)植入7例，植入性胎盤(pán)植入21例，粘連性胎盤(pán)植入16例，無(wú)胎盤(pán)植入17例。見(jiàn)表1。

二、MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷評(píng)價(jià)

MRI診斷胎盤(pán)植入的總體敏感度為86.4%，特異度70.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.4%，陰性預(yù)測(cè)值66.7%。MRI診斷穿透性胎盤(pán)6例，與手術(shù)病理均吻合，符合率100%。MRI診斷植入性胎盤(pán)24例，其中有19例經(jīng)手術(shù)病理確診為植入性胎盤(pán)，符合率79.2%。MRI診斷粘連性胎盤(pán)13例，經(jīng)手術(shù)病理確診符合有6例，符合率46.2%。

表1 手術(shù)病理與MRI診斷的結(jié)果比較

表2 患者一般資料情況

表3 四組患者臨床結(jié)局

注：*表示與穿透組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#表示與植入組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、胎盤(pán)植入患者的臨床結(jié)局

經(jīng)手術(shù)病理確診，穿透性胎盤(pán)植入7例，植入性胎盤(pán)植入21例，粘連性胎盤(pán)植入16例，無(wú)胎盤(pán)植入17例。4組間的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、合并癥等均無(wú)差異，具有可比性。見(jiàn)表2。

穿透組的術(shù)中平均出血量為7350 mL、輸入紅細(xì)胞24.6 u、血漿2137.5 mL，在所有組中最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。植入組術(shù)中平均出血量3279.4 mL，輸入紅細(xì)胞11.0 u、血漿902.9 mL，均高于粘連組和無(wú)植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮切除發(fā)生率在穿透組中達(dá)100%(7/7)，在植入組中為61.9%(13/21)，均高于粘連組(1/16)和無(wú)植入組(0/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。粘連組和無(wú)植入組在以上指標(biāo)中相比，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。61例患者均無(wú)再次手術(shù)，無(wú)死亡發(fā)生。見(jiàn)表3。

討 論

一、不同病理類(lèi)型胎盤(pán)植入的臨床結(jié)局

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的類(lèi)型不同，其臨床結(jié)局存在較大差異。穿透性胎盤(pán)術(shù)中出血量、輸血量最大，子宮切除率最高，其次為植入性胎盤(pán)?？梢?jiàn)穿透性、植入性胎盤(pán)是導(dǎo)致患者嚴(yán)重產(chǎn)后出血、緊急子宮切除的重要原因，是胎盤(pán)植入分級(jí)診斷中的嚴(yán)重類(lèi)型。而粘連性胎盤(pán)組與無(wú)植入組的臨床結(jié)局相似。產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)植入范圍、深度、鄰近器官浸潤(rùn)的判斷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重大的價(jià)值。

二、MRI在胎盤(pán)植入分級(jí)診斷中的價(jià)值

隨著胎盤(pán)植入發(fā)病率的逐年升高，如何提高產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)植入面積及深度判斷的正確性，制定恰當(dāng)?shù)奶幚聿呗裕钱a(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。MRI的優(yōu)勢(shì)是成像范圍大，不受胎盤(pán)位置的影響，對(duì)于評(píng)估子宮后壁的胎盤(pán)植入，以及評(píng)估胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度及鄰近器官、組織受累情況優(yōu)于超聲[8-10]。產(chǎn)前MRI檢查是預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的有效手段[7]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷胎盤(pán)植入的總體敏感度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都較高，與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI在胎盤(pán)植入分級(jí)診斷中，診斷穿透性胎盤(pán)與手術(shù)病理的符合率最高，其次為植入性胎盤(pán)，診斷粘連性胎盤(pán)與手術(shù)病理的符合率最低。說(shuō)明MRI能較好的判斷穿透性植入、植入性胎盤(pán)。

MRI在胎盤(pán)植入深度的判斷主要依靠胎盤(pán)與子宮肌壁的信號(hào)對(duì)比來(lái)實(shí)現(xiàn)。Maldjian等將MRI診斷分為4型。0型為正常；1型胎盤(pán)與肌層分界不清，子宮結(jié)合帶低信號(hào)消失，診斷為粘連性胎盤(pán)；2型胎盤(pán)侵入子宮肌層，診斷為植入性胎盤(pán)；3型為穿透性植入，胎盤(pán)穿通子宮肌層，內(nèi)外側(cè)低信號(hào)帶消失，胎盤(pán)侵入膀胱或鄰近器官[12]。本研究顯示MRI對(duì)診斷穿透性胎盤(pán)植入正確性最高，這與MRI直接征象的顯示率較高有關(guān)。穿透性胎盤(pán)植入的直接征象中子宮漿膜層中斷顯示率為83.3%(5/6)、漿膜層內(nèi)見(jiàn)稍高信號(hào)影的顯示率為50%(3/6)、膀胱漿膜層中斷的顯示率為50%(3/6)。

三、MRI在胎盤(pán)植入分級(jí)診斷中的局限性

本研究發(fā)現(xiàn)MRI較難區(qū)分胎盤(pán)無(wú)植入、粘連性胎盤(pán)。這與粘連性胎盤(pán)中直接征象的顯示率低有關(guān)，子宮結(jié)合帶低信號(hào)消失的顯示率僅為15.4%(2/13)，晚孕期瘢痕子宮下段肌層菲薄，磁共振上難以區(qū)分結(jié)合帶。單純以直接征象判斷會(huì)影響診斷粘連性胎盤(pán)的正確率。對(duì)比四組間孕產(chǎn)婦結(jié)局，我們發(fā)現(xiàn)粘連組與無(wú)植入組的孕產(chǎn)婦結(jié)局、臨床治療相似，在MRI分級(jí)診斷中可將兩者歸為同類(lèi)。但植入性胎盤(pán)、穿透性胎盤(pán)易導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局，在MRI診斷中應(yīng)予以區(qū)分。

植入性胎盤(pán)植入組中，MRI誤診為粘連性胎盤(pán)4例，均為小面積植入，植入面積小于5×5cm2，其中有3例胎盤(pán)植入子宮后壁。術(shù)中行胎盤(pán)原位保留術(shù)，提示后壁胎盤(pán)植入、小面積植入容易漏診。

穿透性胎盤(pán)植入組中有1例MRI誤診為植入性胎盤(pán)，術(shù)中見(jiàn)子宮大部分肌層幾不可見(jiàn)，宮底處小部分胎盤(pán)穿透子宮漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂，膀胱等鄰近器官未受累及。MRI見(jiàn)部分子宮漿膜層欠連續(xù)，與膀胱、腸管等器官分界清晰，低估了植入深度。此外呼吸、腸管及胎動(dòng)的運(yùn)動(dòng)偽影影響，掃描體位不佳、掃描層過(guò)厚，都會(huì)對(duì)MRI分級(jí)診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生不利影響。

四、MRI產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的應(yīng)用前景

本研究發(fā)現(xiàn)僅依靠平掃M(jìn)RI的直接征象較難作出準(zhǔn)確的分級(jí)診斷。胎盤(pán)增強(qiáng)掃描(選用釓劑為造影劑)可使胎盤(pán)與子宮肌層易區(qū)分，易于辨別胎盤(pán)中來(lái)源于母體部分的異常血管信號(hào)，較平掃M(jìn)RI更能準(zhǔn)確診斷胎盤(pán)植入及其分級(jí)。但釓劑在孕期應(yīng)用的安全性尚存爭(zhēng)議[13]。Lax等認(rèn)為MRI的間接征象為胎盤(pán)植入的診斷提供了有效信息。胎盤(pán)植入的間接征象包括下部子宮膨大、胎盤(pán)信號(hào)混雜不均以及T2W1上胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)條狀低信號(hào)區(qū)[14]，但是在如何判別胎盤(pán)植入的深度方面仍需進(jìn)一步研究。

五、本研究的局限性

本研究納入的可疑胎盤(pán)植入患者均為前置胎盤(pán)和或瘢痕子宮，因此患者的納入存在選擇偏倚。胎盤(pán)植入的發(fā)病率，尤其是穿透性胎盤(pán)的發(fā)病率低，收集的病例數(shù)較少，樣本量小是對(duì)本研究的主要限制。沒(méi)有將胎盤(pán)植入的間接征象與分級(jí)診斷的相關(guān)性納入研究。今后應(yīng)擴(kuò)大研究范圍、增加樣本量，更為深入地研究MRI在診斷胎盤(pán)植入深度、面積中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供更全面的診斷信息，以期指導(dǎo)臨床診斷、治療。

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