張立軍北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院，北京　102300

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脛骨干骨折患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板輔助治療療效

張立軍
北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院，北京102300

［摘要］目的通過比較不同方法治療脛骨干骨折患者臨床療效，從而可為患者手術(shù)治療提供參考。方法該研究方便選取并回顧性分析2012年3月—2014年2月該院收治的100例脛骨干骨折患者臨床手術(shù)病歷資料及治療情況，其中甲組：經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板，48例；乙組：交鎖髓內(nèi)釘，52例；統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中C臂透視次數(shù)及術(shù)中出血量，隨訪12個月，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后骨折愈合時間、并發(fā)癥及臨床療效。結(jié)果甲組平均手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中C臂透視次數(shù)明顯短（少）于乙組，P＜0.05；然兩組術(shù)中出血量比較，P＞0.05。甲組術(shù)后并發(fā)癥率8.33％，明顯低于乙組30.77％，P＜0.05。甲組臨床治療優(yōu)良率91.67％，明顯高于乙組69.23％，P＜0.05。結(jié)論應用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板治療脛骨干骨折患者具有顯著療效且安全，因此可建議作為臨床手術(shù)首選方法。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板；脛骨干骨折；交鎖髓內(nèi)釘

脛骨為人體四肢長管狀骨中骨折發(fā)生率較高的部位，大約占全身骨折的13.7％［1］。由于人體脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮下軟組織較少，因此發(fā)生開放性骨折較多，此外，該類型骨折常因損傷重且血運差而導致出現(xiàn)治療方案選擇爭議。臨床治療脛骨骨折主要是促進患者小腿承重功能恢復，所以治療時需完全糾正患者骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位，避免對患者膝踝關(guān)節(jié)負重功能造成影響。石膏及夾板外固定是治療脛骨骨折的常用方法，但由于其需長時間固定患者骨折鄰近關(guān)節(jié)，因此易導致其關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或肌肉萎縮情況，從而影響功能恢復效果［2］。所以，為更好地促進患者康復，醫(yī)學逐漸轉(zhuǎn)向切開復位治療，但尤其該方法給患者造成創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥多，從而給患者身心健康造成一定影響。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)方式，因此廣泛應用于臨床。該研究為探討不同微創(chuàng)手術(shù)方式治療2012年3月—2014年2月100例脛骨干骨折患者臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究方便選取并回顧性分析2012年3月—2014年2月該院收治的100例脛骨干骨折患者臨床手術(shù)病歷資料及治療情況，患者同意且倫理委員會批準。其中甲組：經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板，48例；乙組：交鎖髓內(nèi)釘，52例；年齡21～52歲，平均為（36.8±3.6）歲；男75例、女25例；10例為開放骨折，90例閉合骨折。骨折分型：A型48例、B型40例、C型2例；受傷原因：交通事故56例、高處墜落24例、重物砸傷20例，均為新鮮骨折，入院前未行任何治療；骨折范圍：脛骨結(jié)節(jié)以下、內(nèi)踝以上5 cm；傷前患肢功能正常；排除影響骨代謝的慢性疾病或全身疾病、血管或神經(jīng)損傷、凝血功能障礙、骨筋膜間室綜合征等。比較兩組患者骨折類型和年齡等資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

手術(shù)時機：閉合性脛骨干骨折者需根據(jù)其軟組織損傷程度來決定，如損傷程度較輕則可立即急診手術(shù)內(nèi)固定，否則待損傷軟組織腫脹加重后會延誤手術(shù)時機。軟組織嚴重者，因軟組織條件差，因此不應急于手術(shù)，否則會增加感染幾率，此時可外固定患肢小腿，并適當墊高，給予消炎藥物治療，待腫脹基本消退后再行手術(shù)內(nèi)固定治療。一般于患者受傷后1～7 d行手術(shù)，選擇腰麻或硬膜外麻醉，然多處損傷或全身多處骨折者需實施全身麻醉。術(shù)前需觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，并拍攝脛腓骨正側(cè)位X線片，必要時可行CT等檢查，然后根據(jù)檢查結(jié)果制定手術(shù)方案。甲組：患者平臥于可透X線手術(shù)臺上，并于C臂透視機監(jiān)測下觀察患者骨折復位情況。均采用間接復位，并通過對抗牽引加手法復位，必要時還可采用有限切開撬拔復位；待確認復位滿意后，分別于遠離患者骨折端處制作兩個大小約2.5 cm切口，于皮下深筋膜與骨膜間分離并，并建立皮下隧道，將鋼板經(jīng)此處置于患者骨膜表面。采用1塊等長鋼板于患者皮外準確定位，鋼板兩端經(jīng)以上切口，并于直視下分別擰入2枚螺釘。于骨折處遠、近端分別制作1切口，并分別擰入螺釘。多段骨折，復位、螺釘固定均可按照上述方法逐段完成。骨折塊長＞5 cm、楔行骨折則先復位、固定遠近端骨折，并采用2枚螺釘固定骨折。粉碎性骨折可采用點狀鉗經(jīng)皮輔助固定。開放性骨折可先徹底清創(chuàng)后再行鋼板固定，待清洗后再關(guān)閉切口。術(shù)后不需采用石膏固定，常規(guī)抗感染3～5 d。乙組：患者處仰臥位，屈膝90°以上，于正中縱行劈開髕韌帶入路，切口長度大約為8 cm，于患者脛骨結(jié)節(jié)上2 cm近髕腱附著點處采用專用開口器鉆開髓腔。于C臂透視下牽引復位骨折，并維持，如閉合復位困難則可采用小切口開放復位，復位骨折斷端，粉碎性骨折可固定環(huán)扎鋼絲。開放性骨折則需先清創(chuàng)則重復以上操作。根據(jù)患者髓腔直徑大小來決定是否擴髓，如需擴髓則可采用擴髓鉆從小號開始，插入髓內(nèi)釘。如不需擴髓，則直接插入髓內(nèi)釘，并于C臂定位下安全鎖釘。術(shù)后均不需采用石膏固定，常規(guī)抗感染3～5 d。

1.3觀察指標

統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中C臂透視次數(shù)及術(shù)中出血量，隨訪12個月，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后骨折愈合時間、并發(fā)癥及臨床療效。骨折愈合：局部無壓痛及縱向叩擊痛，經(jīng)X線片檢查提示有明顯連續(xù)骨痂，可見骨折線［3］。臨床療效參照Joher-Wrush脛骨骨折臨床效果評價法評價，分為優(yōu)、良、可、差［4］。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者平均手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較

甲組平均手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中C臂透視次數(shù)明顯短（少）于乙組，P＜0.05；然兩組術(shù)中出血量比較，P＞0.05，見表1。

表1　兩組患者平均手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較（±s）

表1　兩組患者平均手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)中出血量比較（±s）

組別　平均手術(shù)時間（min）骨折愈合時間（周）術(shù)中C臂透視（次）術(shù)中出血量（mL）甲組（n=48）乙組（n=52）t值P值66.7±4.2 96.4±4.9 9.33 0.00 12.7±3.1 18.7±3.6 4.25 0.00 3.1±0.7 6.2±1.1 8.69 0.00 100.1±12.3 97.8±13.6 0.47 0.26

2.2兩組患者治療臨床療效

甲組臨床治療優(yōu)良率91.67％，明顯高于乙組69.23％，Χ2=17.84，P＜0.05，見表2。

表2　兩組患者治療臨床療效比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥

甲組：傷口感染4例；乙組：傷口感染8例、骨不連4例、皮膚壞死4例；甲組術(shù)后并發(fā)癥率8.33％，明顯低于乙組30.77％，Χ2=23.69，P＜0.05。

3　討論

因脛骨骨折中、下段無肌腱及肌肉附著，并且從骨膜動脈及骺動脈處來源血液供應有限，因此患者骨折后遠端血液供應較差，最終致骨折愈合時間長，甚至出現(xiàn)延遲愈合或骨不連情況［5］。所以臨床治療過程中需盡量保存患者血液供應；目前臨床治療脛骨干骨折微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)主要為經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板、交鎖髓內(nèi)釘［6］。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板具有以下優(yōu)點：適應范圍廣、減少對骨膜、皮質(zhì)骨血供的影響，防止內(nèi)固定取出后再骨折發(fā)生、不需外固定，可早期鍛煉；手術(shù)操作簡單。交鎖髓內(nèi)釘具有以下優(yōu)點：創(chuàng)傷較小、適應廣、穩(wěn)定性較好等［7］。從此次研究結(jié)果來看，甲組平均手術(shù)時間、骨折愈合時間及術(shù)中C臂透視次數(shù)明顯短（少）于乙組，P＜0.05；然兩組術(shù)中出血量比較，P＞0.05。甲組術(shù)后并發(fā)癥率8.33％，明顯低于乙組30.77％，P＜0.05。甲組臨床治療優(yōu)良率91.67％，明顯高于乙組69.23％，P＜0.05。據(jù)相關(guān)文獻研究顯示［8］，對500例脛骨干骨折患者實施研究，并通過分組研究，以經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板治療者手術(shù)時間及術(shù)后骨折愈合時間均明顯較傳統(tǒng)手術(shù)短，同時術(shù)后經(jīng)12個月隨訪，患者臨床優(yōu)良率明顯高于對照組，且并發(fā)癥，如骨不愈合等明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；該研究結(jié)果與該研究結(jié)果類似。這主要是因采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板治療過程中，鋼板從皮下隧道推進，因此不需剝離骨膜，最大程度保留骨膜，然膜內(nèi)化骨是骨修復基礎，有效保護骨折斷軟組織，減少對骨折端周圍血運的破壞，有利于骨折愈合。此外，由該研究結(jié)果可知經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板操作較交鎖髓內(nèi)釘簡單，從而給造成危害更小。因此經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板為小切口，并采用間接復位技術(shù)實施復位，且不需剝離骨膜，減少局部血供的影響，并且局部抵抗力影響小，降低術(shù)后傷口感染率。

綜上所述，應用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入鋼板治療脛骨干骨折療效顯著且安全，但因該次受時間限制等影響，導致該次研究結(jié)論尚不全面，為得出更為全面、準確的數(shù)據(jù)，尚需擴大研究樣本，延長隨訪時間，設置多對照，從而可為臨床研究結(jié)論的全面、準確性提供參考。

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Curative Effect of Adjunctive Treatment of Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis for Patients with Tibia Shaft Fracture

ZHANG Li-jun
Mentougou District Hospital of Beijing City，Beijing，102300 China

［Abstract］Objective To compare the clinical curative effect of different methods in treatment of patients with tibia shaft fracture thus providing reference for operative treatment of patients. Methods The clinical data and treatment of 100 cases of patients with tibia shaft fracture from March 2012 to February 2014 were retrospectively analyzed and divided into two groups，the group A（48 cases）were treated with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，the group B（52 cases）were treated with interlocking intramedullary nail，and the operative time，intraoperative c-arm fluoroscopic times of the two groups were counted，and the postoperative fracture healing time，complication and clinical curative effect of the two groups were counted after 12-month follow-up. Results The average operative time，fracture healing time and intraoperative c-arm fluoroscopic times in the group A were obviously shorter than those in the group B，P＜0.05，the difference in the intraoperative blood loss between the two groups had statistical significance，P＞0.05，the postoperative complication rate in the group A was obviously lower than that in the group B，（8.33％vs 30.77％），P＜0.05，the excellent and good rate of clinical treatment in the group A was obviously higher than that in the group B，（91.67％vs 69.23％），P＜0.05. Conclusion The curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of patients with tibia shaft fracture is obvious and it is safe，therefore，it is suggested to be used as the preferred method of clinical operation.

［Key words］Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis；Tibia shaft fracture；Interlocking intramedullary nail

［中圖分類號］R687.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（b）-0139-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.139

［作者簡介］張立軍（1973.1-），男，北京人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

收稿日期：（2016-02-16）