黃俊強(qiáng)， 劉施瑤， 江久匯

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，北京　100081；2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院口腔科，廣州　510000)

·論著·

Tweed-Merrifield技術(shù)矯治成人嚴(yán)重雙頜前突的療效評價

黃俊強(qiáng)1,2*， 劉施瑤1*， 江久匯1△

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，北京100081；2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院口腔科，廣州510000)

[摘要]目的：利用Johnston分析法評價Tweed-Merrifield技術(shù)矯治雙頜嚴(yán)重前突成人患者牙性及骨性變化對治療結(jié)果的影響。方法：應(yīng)用回顧性自身對照方法，對12 例采用Tweed-Merrifield拔牙技術(shù)矯治的雙頜前突成人患者采用Johnston分析法和華正測量軟件對常規(guī)測量項(xiàng)目進(jìn)行矯治前后的X線頭影測量對比分析。結(jié)果：矢狀方向上，上頜骨相對顱底后移1.30 mm，下頜骨相對顱底前移2.12 mm，上下頜骨相對位置變化了3.42 mm；上下切牙均明顯后移并直立，上下磨牙略前移，矯治后磨牙關(guān)系及前牙覆蓋分別改變了3.44 mm和4.23 mm。ANB、U1-NA、U1/NA、U1/SN、L1-NB、L1/NB、L1/MP值治療后分別改變 -(1.98±1.55)°(P=0.012)、-(5.08±4.6) mm(P=0.002)、-(11.79±1.21)°(P=0.004)、-(13.55±6.32)°(P=0.047)、-(3.17±3.07) mm(P=0.010)、 -(6.84±2.55)°(P=0.038)、-(4.13±2.24)°(P=0.048)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：Tweed-Merrifield技術(shù)通過定向力系統(tǒng)的施行，可以穩(wěn)定支抗磨牙，內(nèi)收前牙，顯著改善雙頜前突患者的軟硬組織側(cè)貌，且實(shí)現(xiàn)了較好的垂直向控制，適用于需要強(qiáng)支抗的雙頜前突患者的拔牙矯治。

[關(guān)鍵詞]雙頜前突；拔牙；測顱法；正畸學(xué)，矯正；治療結(jié)果

雙頜前突是指上下頜骨的同時前突，臨床上比較常見的是單純的雙牙弓前突，或雙牙弓前突伴上、下頜骨位置異常，前牙覆牙合覆蓋基本正常，側(cè)面型凸[1]。成人雙頜前突患者的面形特點(diǎn)常表現(xiàn)為上下頜前牙明顯唇傾、開唇露齒、唇功能不良、自然狀態(tài)下雙唇不能閉攏，多數(shù)患者呈Ⅱ類及Ⅰ類骨面型，可伴有或不伴有骨性前突,其矯治目標(biāo)就是要改善雙突及可能的Ⅱ類骨面型[2]。雙頜前突患者與正常側(cè)貌的主要差異表現(xiàn)在唇頦部,由于下唇凸,下唇至頦部的肌肉緊張,失去正常曲線,頦部更顯得后縮，導(dǎo)致面型不美觀,因此垂直向控制對面型的改善尤顯重要[3]。本研究采用Johnston分析法評價Tweed-Merrifield技術(shù)治療下功能性牙合平面上的上下頜牙齒及頜骨在矢狀方向改變的貢獻(xiàn)量，并用華正測量軟件對常規(guī)測量項(xiàng)目進(jìn)行矯治前后的X線頭影測量分析。國內(nèi)鮮見報道臨床上用Johnston分析法來分析Tweed-Merrifield技術(shù)矯治成人雙頜嚴(yán)重前突的療效，本研究將應(yīng)用其來評價Tweed-Merrifield技術(shù)矯治雙頜前突患者的有效性。

1資料與方法

1.1研究對象

來自廣東地區(qū)的12例恒牙牙合成人患者，女11例, 男1例，年齡18～25歲, 平均21.5歲。病例符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙頜前突側(cè)貌，臨床觀察認(rèn)為雙頜前突患者；(2)檢查可見，面中1/3前突和/或上下前牙唇傾，雙側(cè)磨牙關(guān)系、尖牙關(guān)系為中性或遠(yuǎn)中，輕度擁擠；(3)X線檢查為上下中切牙切端點(diǎn)中點(diǎn)到AB點(diǎn)連線距離平均>7mm；(4)無明顯的發(fā)育異常，無慢性全身疾病史。

1.2矯治方法

所有患者均拔除四顆前磨牙(多為第一前磨牙) 或其他不能保留的齲齒 (或殘根) 和所有智齒，應(yīng)用Tweed-Merrifield標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)，配合J鉤及高位牽引頭帽進(jìn)行矯治。

1.3研究方法

采用回顧性自身對照研究方法，拍攝治療前后的X線頭顱側(cè)位片共24張，用華正測量軟件測量矢狀向和垂直向的相關(guān)指標(biāo)，并用AdobePhotoShopCS6系統(tǒng)繪圖，進(jìn)行Johnston分析。

將患者治療前后頭顱側(cè)位片按上頜骨結(jié)構(gòu)重疊后，做兩張X線片牙合平面的角平分線得到一個平均的功能牙合平面(MFOP)。代表硬組織矢狀向的標(biāo)志點(diǎn)有蝶骨大翼和蝶骨平臺的交點(diǎn)(W)、下頜骨正中聯(lián)合點(diǎn)(D)、上磨牙的近中接觸點(diǎn)(U6)、上切牙切點(diǎn)(U1)投影于該平面的點(diǎn)。用矯治前后W位置的變化來代表上頜骨相對于顱底的變化(Mx)；用D點(diǎn)的位置變化來代表上下頜骨相對位置變化(ABCH)；下頜骨相對于顱底的變化(Md)為ABCH和Mx的代數(shù)差，用公式表示為Mx+Md=ABCH。磨牙關(guān)系改變(6/6)及切牙關(guān)系改變(1/1)：6/6=ABCH+U6+L6，1/1=ABCH+U1+L1,其中有利于改善Ⅱ類關(guān)系的測量項(xiàng)目為正值，反之為負(fù)值[4]。由一名醫(yī)師統(tǒng)一描圖定點(diǎn)測量2次,取平均值。叉形圖應(yīng)用于該分析法來反映矯治前后測量項(xiàng)目的變化(圖1)。

圖1　 Johnston分析法叉形圖Figure 1　Johnston analysis

用華正測量軟件測量的指標(biāo)：(1)矢狀向指標(biāo)：SNA: 上齒槽座角;SNB: 下齒槽座角;ANB: 上下齒槽座角;U1-SN: 前顱底-上中切牙角;U1-NA: 上中切牙-NA線距；U1/NA: 上中切牙-NA角;L1-NB: 下中切牙-NB線距;L1/NB: 下中切牙-NB角;L1/MP:下頜平面-下中切牙角;U1-L1: 上下中切牙交角; (U1+L1)/2-AB: 上下中切牙切端點(diǎn)中點(diǎn)到AB點(diǎn)連線距離。(2)垂直向指標(biāo):MP/SN、MP/FH。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用非參數(shù)兩個相關(guān)系數(shù)的檢驗(yàn)對治療前后的測量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1回顧12例患者

12例雙頜前突錯牙合畸形成人患者拔牙矯治后，均順利完成治療，牙牙合畸形得到矯治，出現(xiàn)如下改變：鼻、唇、頦的協(xié)調(diào)關(guān)系得以明顯改善，上下唇明顯內(nèi)收，唇部閉合較自如，頦部形態(tài)恢復(fù)了較和諧的曲線，鼻、唇、頦關(guān)系較協(xié)調(diào)，面部側(cè)貌改善。

Johnston分析法測量發(fā)現(xiàn)(圖2)：矢狀方向上，上頜骨相對顱底后移1.3mm，下頜骨相對顱底前移2.12mm，上下頜骨相對位置(ABCH)變化了3.42mm；上下切牙均明顯后移5.14mm和4.24mm，上下磨牙分別略前移1.3mm和1.5mm，矯治后磨牙關(guān)系及前牙覆蓋分別改變了3.44mm和4.23mm。

圖2　Johnston分析法叉形圖示12例患者治療前后平均改變量Figure 2　The results of treatment changes of 12 patients

常規(guī)測量項(xiàng)目顯示(表1)：(1)上下頜骨無明顯變化：SNA、SNB無顯著改變(P>0.05)，ANB減小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(2)U1-NA、U1/NA、U1-SN、L1-NB、L1/NB、L1-MP顯著減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，U1-L1增大。上下前牙突度和傾斜度明顯減小，說明上下切牙在內(nèi)收的同時軸傾度都有較大程度的改善，上下牙前突得以糾正；(3)MP/SN、MP/FH均減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明頜骨的垂直向控制較好，并沒有因拔牙矯治而發(fā)生顯著不利變化。

2.2典型病例

患者女，年齡18歲，主訴為牙頜前突，要求正畸治療。既往無正畸史及外傷史。臨床檢查：雙側(cè)磨牙中性偏近中，前牙覆牙合覆蓋Ⅰ°。雙側(cè)尖牙中性關(guān)系，上牙列前牙段無擁擠，下牙列擁擠3mm，下頜spee’s曲線3mm；X線片示上下中切牙切緣距離AB連線平均距離為13mm，上頜骨前突，診斷為AngleⅠ類錯牙合，輕度骨性Ⅱ類關(guān)系。治療目標(biāo)：盡可能內(nèi)收上下前牙，減小上下前牙突度，控制垂直高度，建立正常的前牙覆牙合覆蓋和良好的后牙尖窩關(guān)系，以達(dá)到生理咬合關(guān)系。

矯治計劃：全面分析患者資料，確定的治療方案是拔除4顆第一前磨牙和4顆第三磨牙；使用方絲弓矯治器進(jìn)行矯治。治療結(jié)果：經(jīng)過36個月的矯治，患者面形明顯改善，鼻、唇關(guān)系協(xié)調(diào)；上下牙列排列整齊無間隙，覆牙合覆蓋關(guān)系正常，后牙尖窩關(guān)系良好，患者無不適癥狀，并對整體治療效果滿意(圖3～7和表2) 。

表1　　12例患者治療前后值的測量指標(biāo)±s)

A, the pre-treatment lateral cephalogram; B, the post-treatment lateral cephalogram.圖3　治療前后X線頭顱定位側(cè)位片F(xiàn)igure 3　Pre-treatment and post-treatment lateral cephalograms

VariablesPre-treatmentPost-treatmentDifferenceSNA83.5284.871.35SNB78.0179.471.46ANB5.515.40-0.11FH-NP88.6587.38-1.27NA/PA14.3812.37-2.01U1-NA7.432.19-5.24U1/NA31.2117.07-14.14L1-NB11.417.53-3.88L1/NB36.2025.09-11.11U1/L1107.08132.0424.96U1/SN114.73102.34-12.39MP/SN43.6842.11-1.57FMA33.8131.69-2.12L1/MP94.5183.51-11.00Y61.6063.942.34Pg-NB2.690.75-1.94

3討論

雙頜前突患者在中國南方比較常見，廣東地區(qū)的雙頜前突患者所占的比例約為18.32%[5]。本研究12例患者治療前均值資料中，SNA、SNB、ANB、SN-MP、FH-MP平均值分別為87.02°、80.82°、6.2°、37.76°、29.04°，提示這組患者以骨性Ⅱ類錯牙合均角偏高角型為主，另外，X線檢查為上下中切牙切端點(diǎn)中點(diǎn)到AB點(diǎn)連線距離平均>7mm，提示這組患者為嚴(yán)重雙頜前突者。

雙頜前突的治療目的是最大限度地內(nèi)收上下頜前牙及牙槽突，在最大限度地內(nèi)收前牙的過程中需要強(qiáng)支抗以限制磨牙的前移,使拔牙間隙多為前牙利用[6]。

A, the pre-treatment right intra-oral photograph; B, the pre-treatment front intra-oral photograph; C, the pre-treatment left intra-oral photograph; D, the pre-treatment upper intra-oral photograph; E, the pre-treatment lower intra-oral photograph; F, the pre-treatment front extra-oral photograph; G, the pre-treatment front-smiling extra-oral photograph; H, the pre-treatment right extra-oral photograph.圖4　矯治前咬合關(guān)系及正側(cè)面觀Figure 4　Pre-treatment intra-oral and extra-oral photographs

在以往的研究中，尹傳衛(wèi)等[7]在使用種植釘支抗與橫腭桿支抗內(nèi)收雙頜前突成人患者上前牙的效果比較中，得到結(jié)果為種植釘組U1/SN、SN/MP分別減小13.56°、3.69°；橫腭桿組U1/SN、SN/MP分別減小12.31°、2.37°。方志欣等[8]在研究成人患者戴口外弓與不戴口外弓內(nèi)收前牙的治療效果中，得到戴口外弓組的前牙內(nèi)收量為上頜5.19mm,下頜 4.43mm，上頜磨牙分別前移3.21mm，下頜磨牙分別前移3.32mm；不戴口外弓組的前牙內(nèi)收量為上頜3.43mm,下頜為2.62mm，上頜磨牙分別前移3.32mm，下頜磨牙分別前移5.21mm。呂園園等[9]使用J鉤口外力使成人雙頜前突患者上前牙內(nèi)收最大9mm, 下前牙最大內(nèi)收6mm,U1-NA減小7.5mm,U1/NA減小12.5°，L1-NB減小5mm。

本研究對12名患者采用了Tweed-Merrifield技術(shù)，Tweed-Merrifield技術(shù)的主要優(yōu)勢正是對磨牙支抗的控制，對于嚴(yán)重上頜前突的患者，支抗設(shè)計是矯治成功與否的關(guān)鍵，而Tweed-Merrifield技術(shù)采用J鉤高位牽引力直接作用于牙弓前段內(nèi)收前牙，關(guān)閉拔牙間隙，內(nèi)收前牙效果確切[10]。垂直向控制是Tweed-Merrifield技術(shù)的另一個顯著優(yōu)勢，通過J鉤頭帽對成人高角病例的垂直向的控制主要體現(xiàn)在控制上下后牙的伸長，控制前面高，內(nèi)收上前牙，從而促進(jìn)下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)。

Johnston分析法顯示矢狀方向上，上頜骨相對顱底后移1.3mm，下頜骨相對顱底前移2.12mm，上下頜骨相對位置(ABCH)變化了3.42mm；上下切牙均明顯后移5.14mm和4.24mm，其中上前牙最大內(nèi)收9.25mm，下前牙最大內(nèi)收6.18mm。上下磨牙分別略前移1.3mm和1.5mm，矯治后磨牙關(guān)系及前牙覆蓋分別改變了3.44mm和4.23mm。這樣的結(jié)果說明本研究患者在Tweed-Merrifield技術(shù)下取得了較大的前牙關(guān)系改善 (4.23mm) 和一定的磨牙關(guān)系改變 (從遠(yuǎn)中關(guān)系調(diào)整為中性關(guān)系：3.62mm)，證實(shí)Tweed-Merrifield方法矯治成人雙頜骨嚴(yán)重前突有較為顯著的臨床療效，這與有學(xué)者的研究結(jié)果相符[11-13]。另外，上下頜骨相對位置 (ABCH)變化也較為明顯，這與江久匯等[14]、金晶等[15]的研究結(jié)果基本一致，說明Tweed-Merrifield定向力技術(shù)可以較為有效地改善成人Ⅱ類骨面型。通過上頜骨結(jié)構(gòu)重疊比較后發(fā)現(xiàn)，對頜骨改變的貢獻(xiàn)因素是上頜骨的輕度后移和下頜骨的前旋。下頜骨的前旋提示我們成年期雖然沒有生長潛力，但在Tweed-Merrifield技術(shù)很好的垂直向控制下，在解除后牙遠(yuǎn)中鎖結(jié)關(guān)系后，下頜骨發(fā)生了自由前旋。即使在成年嚴(yán)重骨性前突(手術(shù)的邊緣適應(yīng)證)患者中使用Tweed-Merrifield技術(shù)，仍然可以取得較大的面型和牙牙合關(guān)系改善。

A, the post-treatment right intra-oral photograph; B, the post-treatment front intra-oral photograph; C, the post-treatment left intra-oral photograph; D, the post-treatment upper intra-oral photograph; E, the post-treatment lower intra-oral photograph; F, the post-treatment front extra-oral photograph; G, the post-treatment front-smiling extra-oral photograph; H, the post-treatment right extra-oral photograph.圖5　矯治后咬合關(guān)系及正側(cè)面觀Figure 5　Post-treatment intra-oral and extra-oral photographs

本研究華正測量軟件分析得到治療后ANB、U1-NA、U1/NA、U1-SN、L1-NB、L1/NB、L1-MP值顯著減小，有統(tǒng)計學(xué)差異；MP/SN、MP/FH均減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步證實(shí)了Tweed-Merrifield矯治技術(shù)可以顯著內(nèi)收前牙，改善嚴(yán)重雙頜前突患者的軟硬組織側(cè)貌，且實(shí)現(xiàn)了較好的垂直向控制。

單純牙弓前突或輕度頜骨前突者，通過正畸可獲得較為滿意效果，但是，當(dāng)成人上下頜前突程度、前牙覆蓋嚴(yán)重度超過什么限度，單純靠正畸將無法獲得較為滿意的效果，必須采用或結(jié)合正頜外科、美容外科治療才能解決，這還有待進(jìn)一步研究。

另外，雖然Johnston分析可用來定量評價治療下功能性牙合平面上的上下頜牙齒及頜骨分別對矢狀方向改變的貢獻(xiàn)量，即總的磨牙、前牙關(guān)系改變中骨性因素和牙性因素的貢獻(xiàn)，以及骨性因素中上下頜骨的貢獻(xiàn)和牙性因素中上下頜牙齒的貢獻(xiàn)[16]，但這種方法也存在一定的不足，如牙合平面作為定位標(biāo)準(zhǔn)在治療中會發(fā)生改變; 翼上頜裂作為定量評價上頜骨變化的標(biāo)準(zhǔn)，并不是一個真正穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)[17]。

圖6　Johnston分析法圖Figure 6　Johnston analysis

圖7　Johnston分析法叉形圖Figure 7　The result of this patient’s treatment change

綜上所述，Tweed-Merrifield矯治技術(shù)對于嚴(yán)重雙頜前突患者的矯治具有顯著效果。雖然存在臨床操作繁瑣、依賴患者配合等缺點(diǎn)，但在正畸技術(shù)和材料層出不窮的現(xiàn)狀下，應(yīng)用Tweed-Merrifield定向力矯治技術(shù)原理矯治嚴(yán)重錯牙合畸形仍是最精準(zhǔn)、有效的方法，其在雙頜前突病例矯治方面的療效尤值得臨床推廣。

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(2015-02-26收稿)

(本文編輯：王蕾)

Therapeutic evaluation of the correction of the severe bi-maxillary protrusion cases by Tweed-Merrifield technique

HUANG Jun-qiang1,2*, LIU Shi-yao1*, JIANG Jiu-hui1△

(1.DepartmentofOrthodontics,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China； 2.DepartmentofStomatology,theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou51000,China)

ABSTRACTObjective： To evaluate the influence of Tweed-Merrifield technique in correction of severe bimaxillary protrusion adult patients on the measurement of the dental and skeletal changes after orthodontic treatment by Johnston analysis and the regular cephalomatric analysis. Methods: Twelve adolescent patients with severe bimaxillary protrusion were included in this self-control retrospective study. Lateral cephalometric radiographs were taken before and after treatments. All the radiographs were traced and analyzed by the method of Johnston analysis. Other measurements were evaluated using a series of 13 li-near and angular measurements including SNA, SNB, ANB, U1-SN, U1-NA, U1/NA, L1-NB, U1/NB, L1/MP, U1-L1, (U1+L1)/2-AB, MP/SN and MP/FH from regular cephalomatric analysis. These measurements were also applied to compare the differences between pre-and post-treatments, which clarify the dental and skeletal changes by Johnston analysis. The effect of orthodontic correction was determined using the non-parameters test. Results: The maxillary moved backforward by 1.3 mm according to the stable skull base, while the mandible moved forward by 2.12 mm. The relative position between the maxillary and mandible (ABCH) changed 3.42 mm. The upper and lower incisors retracted significantly. The upper and lower molars moved slightly forward and the relative positions of upper and lower molars and anterior teeth after treatment were 3.44 mm and 4.23 mm respectively. After treatment, the parameters of ANB、U1-NA、U1/NA、U1-SN、L1-NB、L1/NB and L1-M were reduced by -(1.98±1.55)°(P=0.012), -(5.08±4.6) mm (P=0.002), -(11.79±1.21)°(P=0.004), -(13.55±6.32)°(P=0.047), -(3.17±3.07) mm (P=0.010), -(6.84±2.55)°(P=0.038) and -(4.13±2.24)°(P=0.048) on average, whose changes had the statistically significant effects. Conclusion: Tweed-Merrifield technique (directional force technique) can stabilize anchorage molar, retract anterior teeth and significantly improve the hard and soft tissue profile for patients with bimaxillary protrusion, and make a good vertical control which means this technique is applicable to the patients who need strong anchorage. Even for the severe bimaxillary protrusion adult patients, the Tweed-Merrifield technique can control the anchoragewell and make the profiles improved greatly.

KEY WORDSBimaxillary protrusion; Tooth extraction; Cephalometry; Orthodontics, corrective; Treatment outcome

基金項(xiàng)目:首都臨床特色應(yīng)用研究專項(xiàng)基金(Z121107001012024) 資助 Supported by the Grants from Beijing Municipal Science and Technology Commission, China (Z121107001012024)

[中圖分類號]R782.23

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0555-07

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.031

△Correspondingauthor’se-mail,drjiangw@163.com

*Theseauthorscontributedequallytothiswork

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-5-1815：33：25網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160518.1533.024.html