單　嬌，李宏宇，劉國(guó)峰，楊　玄，董　偉，簡(jiǎn)偉研，鄧芙蓉△，郭新彪

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院1.勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)系，2.衛(wèi)生政策與管理學(xué)系， 北京　100191)

·論著·

大氣污染對(duì)中老年高血壓和心腦血管疾病患者衛(wèi)生服務(wù)需求的影響：基于 CHARLS數(shù)據(jù)的分析

單嬌1*，李宏宇1*，劉國(guó)峰2，楊玄1，董偉1，簡(jiǎn)偉研2，鄧芙蓉1△，郭新彪1

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院1.勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)系，2.衛(wèi)生政策與管理學(xué)系， 北京100191)

[摘要]目的：探討大氣污染對(duì)中老年高血壓和心腦血管疾病患者衛(wèi)生服務(wù)需求的影響，為我國(guó)環(huán)保政策和衛(wèi)生服務(wù)政策的完善提供科學(xué)依據(jù)。方法： 選取2011年和2013年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)中17個(gè)省62個(gè)市的高血壓、心臟病以及腦卒中患者的自評(píng)健康、門(mén)診需求和住院需求的調(diào)查數(shù)據(jù)，并收集2011年和2013年各省市的大氣可吸入顆粒物(particulate matter 10，PM10)、二氧化硫(SO2)、二氧化氮(NO2)的年均濃度，采用條件Logistic回歸模型評(píng)價(jià)大氣污染物對(duì)自評(píng)健康及衛(wèi)生服務(wù)需求的影響。結(jié)果： NO2和SO2濃度對(duì)高血壓、心臟病以及腦卒中患者衛(wèi)生服務(wù)需求的影響存在拐點(diǎn)，具體表現(xiàn)為：隨著NO2濃度的升高，其對(duì)高血壓患者住院需求的影響趨勢(shì)起初為正向，當(dāng)濃度到達(dá)35.1 μg/m3時(shí)轉(zhuǎn)為負(fù)向；隨著SO2濃度的升高，其對(duì)心臟病和腦卒中患者自評(píng)健康的影響趨勢(shì)起初為負(fù)向，當(dāng)濃度到達(dá)63.8 μg/m3時(shí)，趨勢(shì)轉(zhuǎn)為正向。此外，本研究未觀察到大氣PM10與衛(wèi)生服務(wù)需求之間的聯(lián)系。結(jié)論： 大氣污染可能會(huì)對(duì)高血壓和心腦血管疾病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求產(chǎn)生影響，不同種類(lèi)和不同濃度下的大氣污染物的影響可能不同。

[關(guān)鍵詞]空氣污染；衛(wèi)生服務(wù)需求；高血壓；心血管疾病；卒中

大氣污染對(duì)人體健康的危害已得到國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注，有研究表明，全球每年有330萬(wàn)人因室外空氣污染而過(guò)早死亡[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，大氣污染也已成為危害居民身心健康的主要影響因素之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，大氣污染不僅可導(dǎo)致人群呼吸、心血管系統(tǒng)等多種系統(tǒng)疾病的發(fā)病率、就診率、入院率和死亡率增加[2-5]，短期大氣污染暴露還可使健康人群的呼吸和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。根據(jù)2014年中國(guó)環(huán)境狀況公報(bào)顯示，2014年開(kāi)展空氣質(zhì)量新標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的161個(gè)地級(jí)及以上城市中有145個(gè)城市空氣質(zhì)量超標(biāo)，其中包括保定、唐山等非一線但人口眾多的城市。但是既往大氣污染的健康危害相關(guān)研究多集中在規(guī)模較大的城市進(jìn)行，較少有研究關(guān)注中小城市污染與健康的狀況。此外，在選取健康結(jié)局時(shí)也多局限于死亡率、住院率等客觀指標(biāo)，缺乏對(duì)主觀衛(wèi)生服務(wù)需求的研究。門(mén)診率和住院率等會(huì)受到多方面的影響，例如家庭經(jīng)濟(jì)條件、職業(yè)、收入等[7-8]，因此，存在雖有就診需求但卻受其他因素影響而未就診的情況，使得污染對(duì)健康的影響被低估。

中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(ChinaHealthandRetirementLongitudinalSurvey,CHARLS)是北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院開(kāi)展的旨在收集代表中國(guó)45歲以上中老年人家庭和個(gè)人微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國(guó)人口老齡化問(wèn)題，推動(dòng)老齡化問(wèn)題的跨學(xué)科研究。許多學(xué)者都基于此調(diào)查展開(kāi)研究，例如有對(duì)老年居民門(mén)診與住院服務(wù)利用及其影響因素的研究[9-10]、對(duì)中老年人群慢性病影響因素的研究[11]以及對(duì)農(nóng)民工門(mén)診服務(wù)利用[12]的研究等,但有關(guān)大氣污染對(duì)中老年高血壓和心腦血管疾病患者衛(wèi)生服務(wù)需求影響的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

1.1.1大氣污染物數(shù)據(jù)來(lái)源大氣污染物數(shù)據(jù)來(lái)自于各省市2011年、2013年的統(tǒng)計(jì)年鑒和年度環(huán)境狀況公報(bào)，收集同期(2011年、2013年)各省市的大氣PM10、SO2、NO2的年均濃度。

1.1.2衛(wèi)生服務(wù)需求數(shù)據(jù)來(lái)源選取CHARLS2011年全國(guó)基線調(diào)研數(shù)據(jù)和2013年全國(guó)隨訪數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)來(lái)源。該調(diào)查采用了多階段抽樣，在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取按人口規(guī)模成比例的概率抽樣，從全國(guó)30個(gè)省級(jí)行政單位范圍內(nèi)隨機(jī)抽取150個(gè)區(qū)縣、450個(gè)村/社區(qū)。本研究去除了大氣污染等數(shù)據(jù)缺失的城市后，從中選取了17個(gè)省62個(gè)城市共35 915人中高血壓和心腦血管疾病患者的自評(píng)健康、門(mén)診需求和住院需求的調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2方法與模型

采用條件Logistic回歸模型評(píng)價(jià)空氣污染物對(duì)自評(píng)健康及衛(wèi)生服務(wù)需求的影響，將兩年的數(shù)據(jù)做混合橫斷面回歸，利用Stata12.0軟件進(jìn)行分析，公式為Y=α0+β1x+β2x2+φU。其中，因變量Y分別代表高血壓和心腦血管疾病患者的自評(píng)健康(二分類(lèi)變量：1 代表一般、好、很好或極好，0代表很差或差)、4周內(nèi)門(mén)診需求以及1年內(nèi)住院需求(二分類(lèi)變量：1代表有，0代表無(wú))；自變量x分別代表空氣污染物PM10、SO2及NO2的濃度；U代表一系列人口學(xué)特征和變量，包括年齡、性別、年份、地區(qū)、當(dāng)?shù)爻鞘械貐^(qū)生產(chǎn)總值(grossdomesticpro-duct，GDP)水平、教育水平、婚姻狀況、疾病種類(lèi)是否單一，以此作為協(xié)變量控制。由于經(jīng)濟(jì)水平對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的滯后效應(yīng)，本研究選取當(dāng)?shù)爻鞘星耙荒甑腉DP水平，即2010年和2012年的GDP水平。

經(jīng)推算可知，如果存在自變量x對(duì)因變量Y影響的拐點(diǎn)，即在該點(diǎn)處大氣污染物對(duì)自評(píng)健康或衛(wèi)生服務(wù)需求的影響趨勢(shì)發(fā)生改變，那么拐點(diǎn)近似等于β1/(-2×β2)。根據(jù)β1和β2的符號(hào)不同，又將影響變化分為4類(lèi)：(1)若β1>0、 β2>0，那么空氣污染物濃度對(duì)因變量Y的影響為正向；(2)若β1<0、 β2<0，那么空氣污染物濃度對(duì)因變量Y的影響為負(fù)向；(3)若β1<0、 β2>0，那么空氣污染物濃度對(duì)因變量Y的影響為先負(fù)向后正向；(4)若β1>0、 β2<0，那么空氣污染物濃度對(duì)因變量Y的影響為先正向后負(fù)向。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本信息描述

在35 915名研究對(duì)象中共收集高血壓患者8 674名，平均年齡(63.55±9.92)歲，其中男性患者3 959人(45.65%)；心腦血管疾病患者4 354人，平均年齡(63.82±9.81)歲，其中男性患者1 791人(41.16%)。2011年和2013年研究對(duì)象中分別有25.24%和23.28%的高血壓患者，患心臟病和腦卒中的人數(shù)在兩年中分別為2 403(13.74%)人和1 951(10.62%)人，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2基本信息與衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)回歸結(jié)果

從表2中可以看出，當(dāng)?shù)谿DP的對(duì)數(shù)與高血壓患者住院需求的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，回歸系數(shù)為3.805，高血壓患者住院需求隨著當(dāng)?shù)谿DP水平的提高而增加。性別與門(mén)診需求和住院需求的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性的門(mén)診需求較高，而男性的住院需求較高(P<0.05)。高血壓患者的自評(píng)健康情況與年齡的平方項(xiàng)的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3顯示的是心臟病和腦卒中患者基本信息與衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，可以看出，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心臟病和腦卒中患者基本信息與衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)回歸系數(shù)。

2.3大氣污染物與衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)的回歸結(jié)果

如表4所示，高血壓患者的住院需求與NO2平方項(xiàng)的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NO2的二次項(xiàng)回歸系數(shù)為-0.001，一次項(xiàng)系數(shù)為0.100,可以看出NO2對(duì)高血壓患者的住院需求的影響先正向后負(fù)向，高血壓患者的住院需求與SO2的二次項(xiàng)回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未觀察到PM10與高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)需求的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　研究對(duì)象基本信息

GDP,grossdomesticproduct.

表2　高血壓患者基本信息與衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)回歸結(jié)果

Edu1,aboveprimaryschooltobelowcollege;Edu2,collegeorabove.Thevaluesinthetableareregressioncoefficient(standarderror).*P<0.1, # P<0.05,§P<0.01.

表3　心臟病和腦卒中患者基本信息與衛(wèi)生服務(wù)

Edu1,aboveprimaryschooltobelowcollege;Edu2,collegeorabove.Thevaluesinthetableareregressioncoefficient(standarderror). *P<0.1.

從表5可以看到，心臟病和腦卒中患者的自評(píng)健康與SO2平方項(xiàng)的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SO2的二次項(xiàng)回歸系數(shù)為0.001，一次項(xiàng)系數(shù)為-0.060，可以看出SO2對(duì)心腦血管疾病患者的自評(píng)健康的影響先負(fù)向后正向。PM10與心臟病和腦卒中患者的自評(píng)健康的一次項(xiàng)回歸系數(shù)為0.020，該系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，未觀察到NO2與心臟病和腦卒中患者衛(wèi)生服務(wù)需求的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4　大氣污染物與高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)的回歸結(jié)果

Thevaluesinthetableareregressioncoefficient(standarderror). #P<0.05, §P<0.01.

2.4大氣污染對(duì)衛(wèi)生服務(wù)影響的拐點(diǎn)

大氣污染對(duì)衛(wèi)生服務(wù)影響的拐點(diǎn)如表6所示，結(jié)合大氣污染物與衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)的回歸結(jié)果可以看出，NO2和SO2濃度對(duì)高血壓、心臟病以及腦卒中患者住院需求的影響存在拐點(diǎn)，具體表現(xiàn)為：隨著NO2濃度的升高，其對(duì)高血壓患者住院需求的影響趨勢(shì)起初為正向，當(dāng)濃度達(dá)到35.1μg/m3時(shí)，轉(zhuǎn)為負(fù)向；隨著SO2濃度的升高，其對(duì)心臟病和腦卒中患者自評(píng)健康的影響趨勢(shì)起初為負(fù)向，當(dāng)濃度達(dá)到63.8μg/m3時(shí)，趨勢(shì)轉(zhuǎn)為正向。

表5　大氣污染物與心臟病和腦卒中患者衛(wèi)生服務(wù)需求相關(guān)指標(biāo)的回歸結(jié)果

Thevaluesinthetableareregressioncoefficient(standarderror). # P<0.05.

表6　空氣污染物對(duì)高血壓和心腦血管疾病患者健康指標(biāo)影響的拐點(diǎn)

3討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和城市化的飛速發(fā)展，化石能源的使用逐年增加，我國(guó)許多城市的空氣質(zhì)量受到了嚴(yán)重的污染,煤炭燃燒所排放的顆粒物和SO2成為許多城市主要的大氣污染物。近年來(lái)，我國(guó)大氣污染形勢(shì)，呈現(xiàn)出傳統(tǒng)煤煙型與機(jī)動(dòng)車(chē)尾氣型污染共存的復(fù)合型特征，表現(xiàn)為PM10和SO2污染水平均穩(wěn)中有降，NO2維持比較穩(wěn)定的水平，但總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)的各類(lèi)大氣污染物濃度依然處于較高水平，其對(duì)人群健康的危害不容忽視[13]。

大氣環(huán)境中的NO2除少量來(lái)自自然界氮循環(huán)外，大部分來(lái)自于各種礦物燃料的燃燒過(guò)程。當(dāng)人體吸入的NO2濃度升高時(shí)會(huì)刺激呼吸道。國(guó)外已有不少研究提示NO2可能存在獨(dú)立的健康危害[14]，Santurtun等[15]一項(xiàng)關(guān)于西班牙NO2對(duì)心律失常影響的研究提示，隨著NO2濃度的增加，入院率呈線性增長(zhǎng)趨勢(shì)，這與本研究NO2在拐點(diǎn)前對(duì)高血壓患者住院需求的影響相符。拐點(diǎn)后NO2對(duì)高血壓患者住院需求的影響變?yōu)橄陆第厔?shì)，分析其原因可能是因?yàn)樵谖廴疚餄舛乳L(zhǎng)期比較高的地區(qū)，居民對(duì)健康的關(guān)注度不夠，應(yīng)加強(qiáng)宣傳空氣污染的危害以及防護(hù)措施，或采用發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方式，低成本給予社會(huì)大眾以?xún)?yōu)先、綜合和連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)[16]。

大氣中的SO2主要來(lái)自石油、燃煤等化石燃料的燃燒。SO2是一種水溶性的刺激性氣體，具有強(qiáng)烈的呼吸道刺激作用，近年來(lái)也有研究提示SO2也能引起心血管系統(tǒng)的損傷[13]。一篇關(guān)于心力衰竭與大氣污染的meta分析顯示，SO2濃度與心力衰竭的住院率和死亡率呈正相關(guān)[17]。本研究中SO2濃度在63.8μg/m3以下時(shí)，心腦血管患者自評(píng)健康狀況隨SO2濃度增加而降低，這與以往的研究結(jié)果相符；濃度升到63.8μg/m3以上后自評(píng)健康狀況隨SO2濃度增加而上升，這與NO2拐點(diǎn)后對(duì)高血壓患者住院需求的影響變?yōu)橄陆第厔?shì)相符，原因相似。

迄今為止，由于各種條件的局限，有關(guān)大氣污染與人群健康影響的調(diào)查多集中在直轄市、省會(huì)城市等中心城市，較少涉及到中小城市。但是由于大氣污染問(wèn)題的區(qū)域性特征，國(guó)內(nèi)廣大中小城市，尤其是中東部地區(qū)的中小城市同樣受到區(qū)域性大氣污染的直接影響[18]，而且受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及居民意識(shí)形態(tài)差異的影響，在大城市中研究得出的結(jié)論并不能完全代表中小城市，因此，中小城市大氣污染對(duì)居民影響的研究是十分有必要的。本研究中的健康數(shù)據(jù)來(lái)源較為廣泛，包含了來(lái)自17個(gè)省62個(gè)市的中老年高血壓和心腦血管疾病患者，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)谿DP對(duì)數(shù)與住院需求的回歸系數(shù)為3.805(P<0.05)，即GDP水平越高的地區(qū)，住院需求越高，原因可能是GDP水平越高的地區(qū)，居民收入越高，支付能力越強(qiáng)，從而導(dǎo)致住院需求較高。這與陳培榕等[10]對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用及其影響因素分析中的結(jié)果相似，該研究表明隨著消費(fèi)支出的降低，老年人醫(yī)療服務(wù)的利用率也隨之降低，近2/3低消費(fèi)支出組的老年人因經(jīng)濟(jì)原因未住院或自行出院，表明經(jīng)濟(jì)水平低阻礙了醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，導(dǎo)致利用不足。對(duì)此，應(yīng)采取措施提高經(jīng)濟(jì)可及性，例如提供養(yǎng)老金和退休金保障，提高老年人醫(yī)療保障覆蓋率以及報(bào)銷(xiāo)水平、給予醫(yī)療救助或提供老年人醫(yī)療保險(xiǎn)等，同時(shí)提高老年人的健康管理幅度，加強(qiáng)慢性病的預(yù)防控制以及宣傳工作。

本研究也存在一定的局限性：首先，CHARLS數(shù)據(jù)中缺乏對(duì)疾病嚴(yán)重程度的問(wèn)題設(shè)置，如高血壓的分期、卒中的類(lèi)型等，而疾病嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)患者的衛(wèi)生服務(wù)需求產(chǎn)生影響，其數(shù)據(jù)的局限性使本研究難以有效地觀測(cè)及校正這種影響，期待在今后的研究中補(bǔ)充完善；其次，受到空氣污染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的限制，只能在CHARLS數(shù)據(jù)中選擇有環(huán)境監(jiān)測(cè)點(diǎn)覆蓋的省、市、地區(qū)進(jìn)行研究，因此在代表性方面有一定的欠缺，有望在后續(xù)的研究中進(jìn)一步深入探討。但本研究在國(guó)內(nèi)較早依托CHARLS數(shù)據(jù)探討了大氣污染對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的影響，研究結(jié)果可為我國(guó)相關(guān)部門(mén)采取有效措施、改善空氣質(zhì)量、保障人群健康提供一定的參考依據(jù)。

(志謝：感謝CHARLS提供相關(guān)數(shù)據(jù)。)

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(2016-02-29收稿)

(本文編輯：趙波)

Effect of air pollution on health service demand of the elderly and middle-age patients with hypertension, cardiovascular and cerebrovascular diseases: based on analysis of data from

CHARLSSHAN Jiao1*, LI Hong-yu1*, LIU Guo-feng2, YANG Xuan1, DONG Wei1, JIAN Wei-yan2, DENG Fu-rong1△, GUO Xin-biao1

(1.DepartmentofOccupationalandEnvironmentalHealth,2.DepartmentofHealthPolicyandAdministration,PekingUniversitySchoolofPublicHealth,Beijing100191,China)

ABSTRACTObjective：To study the association of air pollution with health service demand of the elderly and middle-age patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases, and to provide a scientific basis for development of environmental protection policy and health service policy of the Chinese government.Methods:This study included survey data on self-evaluated health, outpatient service demand and inpatient service demand of the patients with hypertension, heart disease and stroke in 62 cities of 17 provinces from China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS) in 2011 and 2013, and combined it with the data on the annual concentrations of inhalable particulate matter(PM10), sulfur dioxide(SO2) and nitrogen dioxide(NO2) of those provinces and cities. Conditional Logistic regression was carried out to assess the possible effects of air pollutants on self-evaluated health and health service utilization. Results: The results showed that turning points existed in the effects of concentrations of NO2 and SO2 on the health service demand of the patients with hypertension, heart disease and stroke. The inpatient service demand of the hypertension patients increased with NO2 concentration when it was lower than 35.1 μg/m3 and decreased with NO2 concentration for higher value. Self-evaluated health of the patients with heart disease and stroke decreased with SO2 concentration when it was lower than 63.8 μg/m3 and increased with SO2 concentration for higher value. In addition, no evidence was found for the association between PM10 and health service demand. Conclusion:Air pollution may have effects on health service demand of the patients with hypertension,cardiovascular and cerebrovascular diseases, and different air pollutants at high or low concentration may have different health effects.

KEY WORDSAir pollution; Health service needs and demand; Hypertension; Cardiovascular disease; Stroke

基金項(xiàng)目:中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)項(xiàng)目(CMB 15-228)、國(guó)家自然科學(xué)基金(91543112)和北京市優(yōu)秀博士學(xué)位論文專(zhuān)項(xiàng)資金(20131000109)資助Supported by China Medical Board(CMB15-228), the National Natural Science Foundation of China(91543112) and the Special Grant for Excellent Doctoral Dissertation from the Beijing Municipal Commission of Education(20131000109)

Corresponding author△’s e-mail, lotus321321@126.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R122.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)03-0460-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.015

*Theseauthorscontributedequallytothiswork

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-5-278：25：32網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160527.0825.002.html