余　琪，周銘心，姜　德*

(1.新疆醫(yī)科大學研究生學院，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，烏魯木齊 830011)

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)證候二次文獻分析

余琪1，周銘心2，姜德2*

(1.新疆醫(yī)科大學研究生學院，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，烏魯木齊 830011)

摘要：目的分析慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的辨證分型及證候結構。方法以慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)辨證論治的文獻為研究對象，通過頻次分析、聚類分析、證證貼近度及本病指數(shù)分析，得出共識癥狀和易發(fā)證候，進而擬合精簡證候，獲取本病證候，從中確立本病穩(wěn)定期的基本證候以及各證候病機間的聯(lián)系程度。結果1)咳嗽、咯痰、乏力等17種癥狀為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的共識癥狀；以肺脾氣虛、肺氣虛等7項證候為該病的易發(fā)證候。2)該病的基本證候是氣虛痰阻(本病指數(shù)為0.532)。3)綜合分析提示，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期基本證候為氣虛痰阻，氣陰兩虛、痰瘀阻肺為本病的旁從證候。結論通過二次文獻分析慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的證候分布情況，可為該病辨證論治提供與大樣本流行病學調(diào)查相近的科學依據(jù)。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；穩(wěn)定期；癥狀分析；證候分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1]是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。其穩(wěn)定期[2]是指患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài)。COPD是一種復雜的病癥，歸屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹” 范疇，中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期療效顯著、不良反應小，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”“辨證論治”的思想，可明顯改善癥狀，提高機體免疫功能,從而減少感染機會及發(fā)作次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量[3]。COPD穩(wěn)定期癥狀和證候已有大量的文獻資料，但對于本病證候的主次結構和比例關系尚不清楚。筆者特采用方劑計量學[4]及其證候情勢計量法[5]對既往文獻加以分析，試圖從國內(nèi)諸多醫(yī)家臨床經(jīng)驗獲取該病癥狀和證候結構分布情況的有效信息，為深入研究和防治本病提供科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究資料與檢索方法收集萬方、CNKI數(shù)據(jù)庫近10年(2005—2015)中醫(yī)辨證治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的論文，以“慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期”“中醫(yī)”為關鍵詞，進行一次檢索，以“證”“證候”“辨證論治”“中醫(yī)治療”等進行二次檢索，采用雙人雙機獨立檢索，直至檢索到的文獻一致為止。

1.2文獻選擇標準1)納入文獻標準:符合慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期西醫(yī)診斷標準或《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]；中醫(yī)診斷參照國家技術監(jiān)督局頒布的《中醫(yī)臨床診療術語》[6]以及參照《中醫(yī)診斷學》[7]；中醫(yī)辨證分型明確；文獻屬于臨床研究或臨床觀察類；各辨證分型中有明確標明的癥狀；重復發(fā)表的文獻以一篇計算。2)排除文獻標準：綜述、述評、動物實驗研究、驗案報道、中草藥藥效學研究及治療經(jīng)驗介紹性文獻；不符合納入標準者。

1.3文獻整理證候規(guī)范化處理：整理入選文獻的證型、癥狀，依照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[7]中醫(yī)證名規(guī)范描述參考標準，對入選文獻中涉及的內(nèi)涵相同但表述不同的癥狀、體征和中醫(yī)證型分別進行合并、修改、刪除等規(guī)范化處理。“納差”“食少”等統(tǒng)一為“納呆”；“肺氣虛”“肺氣虛衰”“肺氣虧虛”等統(tǒng)一為“肺氣虛證”，最后形成慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候規(guī)范化手冊。

1.4研究方法運用方劑計量學方法和中醫(yī)傳統(tǒng)文獻研究對所選出的資料進行理論探討、計量學分析、綜合分析。所有資料數(shù)據(jù)由EXCEL 軟件過錄，用SPSS 19.0實施統(tǒng)計處理。用傳統(tǒng)中醫(yī)理論方法結合現(xiàn)代醫(yī)學認識進行分析探討。

2結果與分析

2.1文獻概況收集明確記載的中醫(yī)辨證分型(并證型下面標明癥狀)文獻共得31篇，共收集病例資料3 689例。

2.2癥狀分析2.2.1從共識癥狀擬合證候從癥狀頻率可獲取病機結構信息。17種共識癥狀所對應的病性為氣虛、陰虛、痰瘀、痰濁，而病位涉及肺、脾、腎。為進一步提取癥狀間更加豐富的親疏關系信息，特將17種癥狀在各篇論文中出現(xiàn)次數(shù)做成(1，0)表，并以此為數(shù)據(jù)對共識癥狀進行聚類分析，分作4個亞類：a亞類為肺脾腎氣虛(便溏、呼多吸少、自汗)；b亞類：脾腎氣虛(腰膝酸軟、胃脘脹痛、納呆)；c亞類:肺腎氣虛(四肢不溫、心悸)；d亞類:肺腎氣陰兩虛(五心煩熱、口干、氣短)。2.2.2癥狀頻次分析統(tǒng)計31篇既有證候又有癥狀論文所載癥狀，共計42種。將凈頻率f1≥0.45的自咳嗽至口干等17項癥狀稱為COPD穩(wěn)定期的“共識癥狀”。見表1。而排在41和42位上的2個癥狀分別為下利清谷和腹脹有水(凈頻率均為0.03)。

表1　31篇慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期癥狀頻次前17位統(tǒng)計表

2.2證候分析

2.2.1證候頻次分析統(tǒng)計31篇論文辨證類型，計有45項證候，其中不少證候名稱不一致而病機本質(zhì)相同或相近，故將此類證候合并后統(tǒng)一命名，如痰濕蘊肺與痰濁阻肺均稱做痰濁阻肺。合并后共得28項證候。統(tǒng)計其出現(xiàn)的頻次，見表2。如表2所示，肺脾氣虛、肺氣虛、肺腎兩虛、痰濁阻肺等證候頻次較高，上盛下虛、外寒內(nèi)飲等頻次較低。筆者將頻率大于0.25的7項證候(肺脾氣虛、肺氣虛、痰濁阻肺、痰瘀阻肺、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、肺脾腎氣虛)稱為“易發(fā)證候”。

表2　31篇慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候頻次表

2.2.2從證間關聯(lián)性精簡證候類型從7項證候易發(fā)證候名稱而論，其證與證之間仍有部分病機重合而難以明確區(qū)別的證候。如肺脾氣虛與痰濁阻肺而言，前者既成，必生痰濁而阻滯于肺，便與前者相近，而兩者也可否合并成為一證，似此情況，當借助相關分析加以確定。先統(tǒng)計31篇論文中7項易發(fā)證候每證所出現(xiàn)17種共識癥狀之頻次,再計算7組間的皮爾遜相關系數(shù)，稱為“證證貼近度”。見表3。從表3可見，痰瘀阻肺與各證候貼近度較小，肺脾氣虛與痰濁阻肺證證貼近度為0.850(P<0.01)，肺脾氣虛與肺氣虛證證貼近度為0.646(P<0.01)，肺脾腎氣虛與肺脾氣虛證證貼近度為0.625(P<0.01)，肺氣虛與肺脾腎氣虛證證貼近度為0.572(P<0.01)，有理由把這4項證候擬合為肺脾腎氣虛痰阻；肺腎氣陰兩虛與肺氣虛證證貼近度為0.507(P<0.01)，這2項可擬合證候肺腎氣陰兩虛。經(jīng)精簡證候，COPD穩(wěn)定期共有3項證候，即肺脾腎氣虛痰阻(簡稱氣虛痰阻)及痰瘀阻肺和肺腎氣陰兩虛。

表3　31篇文章中7項易發(fā)證候證證貼近度矩陣

注：表內(nèi)數(shù)據(jù)為證證貼近度，#P<0.05，##P<0.01，無此符號者示其P>0.05

重新統(tǒng)計該3項證候之間的證證貼近度(見表4)，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，最大者僅為0.451。說明已經(jīng)達到精簡證候類型的目的。

表4　精簡后3項證候證證相關度矩陣

注：矩陣對角線上方數(shù)值，右數(shù)第一列為本病指數(shù)，其余為證證貼近度，#P<0.05,無此符號者示P>0.05；對角線下方數(shù)值為相應證證貼近度或本病指數(shù)的具體P值。

2.3本病指數(shù)為了揭示疾病(COPD穩(wěn)定期)精簡后3項證候之間的病機關聯(lián)性程度，特引入證候“本病指數(shù)”指標，由下式定義并計算：

式中bk為第k項證候之本病指數(shù)，k=1,2,3,4；fi為第i種共識癥狀之凈頻率(見表1)，i=1,2,┅,n(本例n=14)；fki為第i種共識癥狀出現(xiàn)于第k項證候的頻率；f和fk分別為fi和fki的均數(shù)。計算4項證候的本病指數(shù)列于表4。

2.4基本證候與旁從證候算出本病指數(shù)后，再選擇其中最大者所對應的證候定為“基本證候”，該證候與疾病病機關系最密切。結果肺脾腎氣虛痰阻為本病的基本證候。痰瘀阻肺和氣陰兩虛為旁從證候。這一次序也體現(xiàn)了該兩證與COPD穩(wěn)定期本質(zhì)病機關系之親疏程度。

3討論

綜合癥狀與證候分析結果，前者從癥狀聚類而擬合證候，后者從證候相關而精簡證候，兩相參照，可以權衡COPD穩(wěn)定期病變過程中證候結構和病勢輕重的變化情況。筆者采用周銘心教授提出的研究[4-5]方法，利用二次文獻間接進行慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期辨證類型研究的嘗試。從分析結果可見,17種共識癥狀集中反映了該病的臨床表現(xiàn)特征，這與文獻[8]慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常見證候及特征的臨床調(diào)查結果幾乎一致，說明筆者的二次文獻分析法對疾病特征信息的提取是客觀有效的。這與該法綜合眾多醫(yī)家的文獻，從而消除醫(yī)家個人在辨證過程中的主觀偏差不無關系?？梢哉J為，該法能在一定程度上相當于疾病證候流行病學大樣本調(diào)查研究。

肺脹，早期多由于肺失宣降，氣逆于上而為咳，升降失常則為喘。久病則肺虛，肺氣壅滯而不能降斂。子盜母氣導致肺脾兩虛，肺脾兩虛進而阻礙津液代謝，生成病理產(chǎn)物痰濁。肺為氣之主，腎為氣之根，久病傷腎，導致腎不納氣，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，動則更甚；腎虛命門火衰可病及與心，因心陽無力推動血脈，則血行澀滯，進而形成瘀血。王丹霞[9]認為脾胃虛弱是COPD發(fā)生加重的根本原因，痰是疾病加重的重要因素。張念志教授認為，本病患者多患病日久，痰和瘀貫穿于本病的全程，既是病理因素，又是致病要素[10]。謝磊等[11]研究認為COPD穩(wěn)定期病機特點是本虛標實，本虛以肺脾腎虛為主，標實以痰濁、血瘀為主。李艷等[12]從補肺益腎治療COPD穩(wěn)定期并取得滿意的療效。楊金星等[13]認為COPD微循環(huán)障礙是血瘀證的本質(zhì)。綜上醫(yī)家結論與筆者得出關于該病穩(wěn)定期基本證候的結論基本符合。 從現(xiàn)有的文獻來看，少有能夠體現(xiàn)中醫(yī)因時、因地、因人制宜的三因思想的對本病病因的報道，沒有指出不同地域的證候特點以及不同時節(jié)的證候特點及差異。新疆深居內(nèi)陸，遠離海洋，高山環(huán)列，使得濕潤的海洋氣流難以進入，形成了極端干燥的大陸性氣候。在如此環(huán)境中生活的人們，可能會受其影響而產(chǎn)生相應生理病理變化。周銘心教授通過20余年系統(tǒng)的臨床觀察和流行病學研究西北之方域、地勢、氣候、民俗等特點，認為西北燥證[14-17]與COPD關系密切，新疆慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的中醫(yī)證候分型如何，有待進一步調(diào)查研究。

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Second literature analysis of chronic obstructive pulmonary disease in stable phase in Chinese medicine

YU Qi1,ZHOU Mingxin2,JIANG DE2*

(1.Graduate School,Xinjiang Medical University,Urumchi 830011,China;2.College of Traditional Chinese Medicine,Xinjiang Medical University,Urumchi 830011,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the syndrome differentiation and the syndrome structure of COPD in stable phase.MethodsWith literature about syndrome differentiation and treatment of COPD in stable phase in TCM as the research object,through frequency analysis,clustering analysis and closeness of syndrome and the disease index analysis,the researchers get the common symptoms and the easily happened syndrome and then propose the streamlining syndrome to obtain the basic syndrome that establish the stability of the COPD syndromes and the connection among each syndrome pathogenesis.Results1)17 kinds of symptoms such as cough,sputum,fatigue are the common symptoms of COPD in its stable phase;7 kinds of syndromes such as lung spleen-qi deficiency are the easily happened syndrome of this disease.2)The basic syndrome of this disease is qi deficiency and phlegm stasis (its disease index respectively:0.532).3)Comprehensive analysis indicates that the basic syndrome of COPD in its stable phase is qi deficiency and phlegm stasis,and the side syndrome is qi and yin deficiency and phlegm and blood stasis resistance lung.ConclusionThe secondary literature analysis on the syndrome distribution of COPD in its stable phase can provide a similar scientific basis with large sample epidemiological investigation in disease diagnosis and treatment.

Keywords：COPD;stable phase;syndrome analysis;symptom analysis

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.03.024

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81260516)。

作者簡介：余琪(1983-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學方向研究。

*通信作者：姜德，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，電子信箱-jiangde-ws@163.com

中圖分類號：R256.1

文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2016)03-0506-04

(收稿日期:2015-09-15)