李鴻志(江蘇省興化市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 興化 225700)

右美托咪定對老年胸科手術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認知功能障礙的影響

李鴻志
(江蘇省興化市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 興化 225700)

目的 探討右美托咪定對老年胸科手術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認知功能障礙的影響。方法 擬行開胸手術(shù)患者80例，年齡>60歲，ASA分級I～II級，按隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)。D組麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈泵注右美托咪定；C組靜脈泵注等量生理鹽水。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)及術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d時簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental State Examination，MMSE)評分。結(jié)果 D組Da-jvO2及CERO2在T2和T3時間點時均明顯低于C組，術(shù)后1、2 、3 d時間點MMSE評分時均明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。C組術(shù)后各時間點MMSE評分均明顯降低(P< 0.05)，D組僅術(shù)后6 h及術(shù)后1 d顯著降低(P< 0.05)。結(jié)論 右美托咪定可以降低老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝，改善術(shù)后認知功能。

右美托咪定；腦氧代謝；術(shù)后認知功能障礙

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術(shù)前無精神異常的患者在手術(shù)麻醉后出現(xiàn)記憶力、精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障礙，表現(xiàn)為認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂等，主要發(fā)生在術(shù)后1～3 d，是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。研究提示POCD的發(fā)生可能與圍術(shù)期腦代謝異常有關(guān)[2]。老年患者行開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強，劇烈的血流動力學(xué)波動會造成繼發(fā)性腦損害，因此增加了POCD的風(fēng)險，且麻醉方式和麻醉藥物的選擇可影響圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認知功能。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)，是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑美托咪定的右旋異構(gòu)體，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感活性等多種作用，現(xiàn)已在麻醉前用藥、全麻輔助用藥、麻醉鎮(zhèn)靜和麻醉鎮(zhèn)痛、神經(jīng)外科手術(shù)等臨床實踐中得到廣泛肯定。本研究擬評價右美托咪定對老年胸科手術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2104年9月擬行開胸肺葉切除及肺癌手術(shù)患者80例，ASA分級I～II級，年齡65～83歲，體重50～85 kg，按隨機數(shù)字表法分為兩組各40例，其中右美托咪定組(D組)男24例，女16例；對照組(C組)男20例，女20例。排除術(shù)前有精神障礙、服用鎮(zhèn)痛藥物和抗精神失常藥物、竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、冠心病史及嚴重肝腎功能障礙者。兩組年齡、體重、性別、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、麻醉藥物使用量、輸液量以及蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)檢測心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)，均未給予術(shù)前藥物。局麻下橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈壓檢測；右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至外耳道水平(頸內(nèi)靜脈球部)以備采血。D組麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，持續(xù)20 min；隨后以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注維持至術(shù)畢；C組以同樣方法靜脈輸注等量生理鹽水。兩組患者麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后接麻醉劑機控通氣；麻醉維持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·min)泵注，維持腦電雙頻指數(shù) (BIS)值在40～60。MAP波動幅度不超過基礎(chǔ)值的30%，若術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%時，靜脈給予注射麻黃堿；若HR低于50次/min時，靜脈給予注射阿托品。手術(shù)結(jié)束帶自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，送恢復(fù)室常規(guī)檢測、面罩吸氧。兩組術(shù)后均以舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA配方為:舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水100 ml，負荷量2 ml，PCA 0.5 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)時經(jīng)橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部采集血樣行血氣分析，根據(jù)Fick公式計算動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CER O2)。分別于術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d時隨訪，使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)對患者精神狀態(tài)進行評分:21～24分為輕度認知功能障礙，11～20分為中度認知功能障礙；0～10分為重度認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用student’ st檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點腦代謝指標(biāo)比較 D組患者Da-jvO2及CERO2在T2和T3時間點時均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點腦代謝指標(biāo)比較

*與C組比較，P< 0.05

2.2 兩組不同時間點MMSE評分比較 與術(shù)前比較，C組術(shù)后各時間點MMSE評分均明顯降低；D組僅術(shù)后6 h及術(shù)后1 d的MMES評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；D組患者MMSE評分在術(shù)后1、2及3 d時間點時均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點MMSE評分比較 (分)

*與C組比較，P< 0.05；#與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

POCD是指患者麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?，F(xiàn)象，表現(xiàn)為精神異常、焦慮和人格改變以及記憶減退，嚴重者可導(dǎo)致患者活動、工作以及生活自理能力降低或喪失，其發(fā)病高峰出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d，是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[3～5]。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率在41%以上。由于引起POCD的原因較多，發(fā)病機制也較復(fù)雜，因此成為目前國內(nèi)外研究的熱點之一。目前研究認為POCD與患者年齡、手術(shù)及麻醉等因素有關(guān)，POCD的發(fā)生可能與圍術(shù)期腦氧代謝異常有關(guān)[3]，而且手術(shù)及麻醉等因素可影響圍術(shù)期腦代謝和腦血流。

老年患者行開胸手術(shù)，因創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強，極易引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，且老年患者由于心肺儲備功能降低，血管順應(yīng)性下降，對血壓波動的耐受性也下降。術(shù)中出現(xiàn)低血壓且持續(xù)時間長，是誘發(fā)老年患者POCD的危險因素。目前認為POCD的發(fā)生與腦氧代謝異常有一定關(guān)系[2，6]。腦組織的氧代謝狀況，主要取決于動脈氧合以及腦血流與腦氧耗平衡狀態(tài):腦血流量與腦氧攝取率的比值是反映腦血流與腦氧代謝平衡的一個指標(biāo)，腦氧代謝率的變化與腦血流量是同步相關(guān)的，腦氧代謝率增加時，腦血管自動擴張增加腦血流量，此調(diào)節(jié)過程稱為腦氧代謝率/腦血流量平衡。當(dāng)腦氧供需失衡，腦氧代謝率增加時可引起繼發(fā)性腦損害，致使腦實質(zhì)不同程度地損害而導(dǎo)致POCD的發(fā)生。因此，維持腦氧供需平衡是降低POCD發(fā)生的重要因素。本研究結(jié)果顯示，與C組相比，D組T2、T3時間點Da-jvO2和CERO2均顯著減低，提示右美托咪定可以改善腦氧和并降低老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝。而且我們還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，C組患者術(shù)后各時間點MMSE評分均明顯降低，然而，D組患者僅術(shù)后6 h及術(shù)后1 d的MMES評分顯著降低；與C組比較，D組患者MMSE評分在術(shù)后1、2及3 d時間點時均明顯升高，表明右美托咪定可以改善老年開胸手術(shù)患者術(shù)后認知功能。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，它通過位于大腦藍斑的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，通過位于脊髓的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，激活以腎上腺索能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛以及降低血壓、心率的作用，從而能夠維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。右美托咪定通過抑制中樞交感神經(jīng)沖動，使交感神經(jīng)張力降低，增強迷走神經(jīng)沖動導(dǎo)致血管舒張，體循環(huán)血壓下降而致腦灌注壓降低，從而導(dǎo)致腦血流量減少及腦氧代謝降低。而且右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度，改善老年患者術(shù)中血流動力學(xué)，減少麻醉及手術(shù)對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷；此外，右美托咪定還可減輕腦缺血再灌注損傷[7-8]。

綜上所述，右美托咪定可以降低老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期腦代謝，改善術(shù)后認知功能。

[1] Krenk L，Rasmussen LS，Kehlet H.New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010，54(8):951-956.

[2] Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int,2014, 111(8):119-125.

[3] Kotekar N，Kuruvilla CS，Murthy V.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly:A prospective clinical study[J].Indian J Anaesth,2014，58(3):263-268.

[4] Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction.Dtsch Arztebl Int,2014，111(8):119-125.

[5] Robinson TN，Wu DS，Pointer LF，et al.Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse postoperative outcomes in the elderly[J].J Am Coll Surg,2012，215(1):12-17.

[6] Jungwirth B，Zieglgnsberger W，Kochs E，et al.Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction (POCD)[J].Mini Rev Med Chem，2009，9(14):1568-1579.

[7] Schoeler M，Loetscher PD，Rossaint R，et al.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012，12:20.

[8] 肖敏，劉冰琪，萬勇.右美托咪定應(yīng)用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2):58-60.

R614.2

A

1672-6170(2016)05-0161-03

2015-06-24；

2016-06-25)