卓紅平，周德偉，曾明彬

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 資陽 641300)

慢性腎功能衰竭合并肺結(jié)核的CT影像學(xué)誤診分析

卓紅平，周德偉，曾明彬

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 資陽 641300)

目的 探討慢性腎功能衰竭合并肺結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)，減少肺部影像學(xué)誤診率。方法 6例誤診為肺部其他感染的患者，均經(jīng)臨床證實(shí)為慢性腎功能衰竭合并肺結(jié)核，結(jié)合文獻(xiàn)分析CT表現(xiàn)。結(jié)果 6例患者中，雙肺彌漫性斑片影伴肺實(shí)變3例；肺內(nèi)多葉多段形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)影和團(tuán)塊影2例；雙肺多發(fā)斑片影、磨玻璃影和結(jié)節(jié)影1例；伴有縱隔淋巴結(jié)腫大者5例、胸腔積液4例。誤診為細(xì)菌性肺炎5例，真菌性肺炎1例。結(jié)論 慢性腎功能衰竭合并肺結(jié)核的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查作出正確診斷。

肺結(jié)核；CT；慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭患者細(xì)胞免疫功能低下，同時合并營養(yǎng)不良、貧血和血漿蛋白水平降低，因此感染發(fā)生率明顯增加，是結(jié)核病的高危人群。我國慢性腎功能衰竭患者結(jié)核的發(fā)病率為2.4%～7.1%[1]，是一般人群的10～15倍。慢性腎功能衰竭患者合并結(jié)核感染時，因機(jī)體免疫力下降，通常缺乏特異的臨床癥狀，以乏力、食欲下降、體重減輕、困倦為一般癥狀，同時該類肺結(jié)核患者合并有肺部基礎(chǔ)疾病者，特別是慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張及含氣不良者，肺部影像學(xué)無特異性，容易造成肺結(jié)核的誤診及漏診而延誤患者的治療[2]。本文回顧性分析了我院2013～2015年該類病變的胸部CT表現(xiàn)，旨在提高其影像學(xué)認(rèn)識，降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月至2015年9月四川省資陽市第一人民醫(yī)院臨床確診的6例慢性腎功能衰竭合并肺結(jié)核患者，男4例，女2例，年齡45～67歲[(49.2±26.1)歲]，其中2例為維持性血液透析患者。結(jié)核病的診斷除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，應(yīng)具備下列表現(xiàn)1項(xiàng)以上：①連續(xù)兩次以上檢出病原菌；②病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核；③不明原因發(fā)熱超過4周，正規(guī)抗生素治療無效，抗結(jié)核治療后14天內(nèi)出現(xiàn)明顯療效；④血清或漿膜液抗PPD-IgG陽性[1]。所有患者均常規(guī)檢查血沉、PPD試驗(yàn)、腎功能、C反應(yīng)蛋白、PCR結(jié)核DNA檢查。

1.2 檢查設(shè)備及掃描方法 所有患者均使用64排128層螺旋CT(美國GE Optima CT660)，螺距0.984∶1，層厚5 mm，掃描范圍覆蓋肺尖至膈肌水平。掃描條件：120 kV，100～110 mA，患者仰臥位，吸氣后屏氣掃描。CT影像分析由3名高年資胸部影像診斷醫(yī)師在沒有患者臨床資料的情況下獨(dú)立盲法閱片，以取得一致意見為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 肺部CT表現(xiàn) 6例患者中雙肺彌漫性斑片影伴局部肺實(shí)變3例；肺內(nèi)多葉多段形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)影和團(tuán)塊影2例；雙肺多發(fā)斑片影、磨玻璃影和結(jié)節(jié)影1例；伴有縱隔淋巴結(jié)腫大者5例、胸腔積液4例。

2.2 CT誤診情況 6例患者誤診為細(xì)菌性肺炎5例、真菌性肺炎1例，見圖1。

圖1 慢性腎功能衰竭合并肺結(jié)核患者CT誤診情況 a：雙肺彌漫性斑片影伴局部肺實(shí)變誤診為細(xì)菌性肺炎；b:雙肺多葉多段見形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)影和團(tuán)塊影誤診為細(xì)菌性肺炎；c:右肺上葉斑片影、磨玻璃影、結(jié)節(jié)影伴部分肺不張，左肺下葉斑片影和磨玻璃影誤診為真菌性肺炎

2.3 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患者中發(fā)熱3例，胸痛1例，咳嗽咯痰6例，咯血1例，心累氣緊2例，5例患者雙肺可聞及濕啰音。所有患者均表現(xiàn)為血肌酐升高。血白細(xì)胞升高4例，貧血6例，血沉增快6例，C反應(yīng)蛋白升高4例，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性1例，弱陽性2例，1例纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性，1例PCR查痰結(jié)核菌DNA陽性，其余4例經(jīng)診斷性抗癆確診。

3 討論

本文誤診患者3例因?yàn)殡p肺彌漫性斑片影伴局部肺實(shí)變，2例因肺內(nèi)多葉多段形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)影和團(tuán)塊影均誤診為細(xì)菌性肺炎，1例因雙肺多發(fā)斑片影、磨玻璃影和結(jié)節(jié)影誤診為真菌性肺炎，主要誤診原因?yàn)椴∽冃螒B(tài)和病變部位不典型。

文獻(xiàn)報道繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位在肺尖部和上葉后段，而發(fā)生在肺下葉者較為少見[3]，當(dāng)結(jié)核病灶位于兩肺中、下葉時易誤診為肺炎，如果CT動態(tài)增強(qiáng)顯示其病變部位密度不均出現(xiàn)鈣化、空洞、結(jié)節(jié)、纖維索條、支氣管氣相、支氣管擴(kuò)張周圍見播散灶、肺門縱隔淋巴結(jié)輕度腫大或鈣化、葉間裂移位并胸腔積液等，可提示結(jié)核診斷，但如果患者為毛玻璃樣病變則缺乏典型的結(jié)核病特征而難以鑒別[4]，由于慢性腎功能衰竭患者行增強(qiáng)CT檢查容易導(dǎo)致造影劑腎病，因此本文患者難以據(jù)此進(jìn)行鑒別診斷。3例因雙肺多葉多段彌漫性斑片影均誤診為細(xì)菌性肺炎。急性粟粒型肺結(jié)核為“三均勻”表現(xiàn)，易作出診斷，而慢性粟粒型肺結(jié)核呈現(xiàn)“三不均”的特殊表現(xiàn)，難以與肺炎進(jìn)行鑒別。本文2例表現(xiàn)為肺內(nèi)多葉多段形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)影和團(tuán)塊影的栗粒型結(jié)核患者誤診為炎癥主要原因?yàn)椴≡畛尸F(xiàn)“三不均”而且臨床均有發(fā)熱、咳嗽和胸悶等癥狀。對于以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯奶厥忸愋头谓Y(jié)核，CT表現(xiàn)為肺部磨玻璃影、樹芽征、小葉間隔增厚與氣道壁增厚等，其中少數(shù)病例出現(xiàn)“反暈征”CT表現(xiàn)[5]。

本文PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性1例，弱陽性2例，總體陽性率偏低，可能與慢性腎功能衰竭患者免疫力下降有關(guān)系，1例纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性，1例PCR查痰結(jié)核菌DNA陽性而確診，4例誤診為肺炎長達(dá)2月至半年，經(jīng)診斷性抗癆治療確診，提示大部分肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查陽性率不高。對慢性腎功能衰竭患者，要高度警惕結(jié)核病的發(fā)生。有呼吸系統(tǒng)感染癥狀的患者經(jīng)一般抗生素治療2～4周無好轉(zhuǎn)，要進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查。痰菌陰性也不要輕易放過，高度疑為肺結(jié)核的患者應(yīng)進(jìn)行診斷性治療。

[1] 蔣建平，侯凡凡，張訓(xùn)，等.慢性腎功能衰竭及接受替代治療患者并發(fā)的結(jié)核感染[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27(3)：1038-1040.

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[4] 陳樂平.肺部彌漫性病變肺結(jié)核高分辨率下征象表現(xiàn)與分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16(3)：838-840.

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R692.5；R521；R814.42

A

1672-6170(2016)03-0098-02

2015-11-17；

2016-01-29)