馮 盧，趙 煜，蔣忠寧

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072)

羥乙基淀粉130/0.4在腹部大手術后的應用

馮 盧，趙 煜，蔣忠寧

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072)

腹部大手術后由于術中術后的失血及液體的丟失，以及手術打擊引起的應激反應，導致毛細血管通透性增加，大量液體滲透至組織間隙，導致腹部大手術后存在液體的絕對不足和相對不足，而且以相對不足為主[1]。大量臨床研究表明，大的手術創(chuàng)傷后應用適量的膠體液能夠有效的提高膠體滲透壓，改善毛細血管滲漏綜合征，減輕組織水腫，改善患者愈后。羥乙基淀粉130/0.4作為新型的人工膠體，擴容效果好，對凝血功能、腎功能影響小，安全性高[2，3]。本研究擬觀察羥乙基淀粉130/0.4加晶體液治療對腹部大手術后患者術后液體平衡量、凝血功能及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取將2013 年1 月至2014年6月收入急診外科并行急診腹部手術的患者90例，按簡單隨機法分為羥乙基淀粉(HES)組和晶體組各45 例，其中羥乙基淀粉組男28 例，女17 例，年齡42～79 歲[(59.6±11.2)歲]；小腸穿孔或破裂14例，胃十二指腸穿孔15例、結(jié)直腸穿孔或破裂16例。晶體組男23 例，女21 例，年齡39～82 歲[(60.2±10.7)歲]；小腸穿孔或破裂16例，胃十二指腸穿孔18例、結(jié)直腸穿孔或破裂11例。術中估計失血量在100～300 ml。排除標準：術前已經(jīng)給予膠體補液治療者；術前有明顯凝血功能異?；蚰I功能重度腎功能不全者。兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術時間和術中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術時間和術中失血量比較

1.2 方法 兩組患者的術者及手術條件相同。術后第1～3 天，兩組均按25 kcal/(kg·d)，給予靜脈營養(yǎng)。晶體組只給予晶體液(平衡鹽溶液和葡萄糖溶液)，羥乙基淀粉組給予羥乙基淀粉130/0.4 500 ml qd加晶體液靜脈滴注×3天治療。比較兩組患者手術當日、術后1～3日尿量、液體平衡量(=液體入量-尿量)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及肌酐(Cr)。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示；組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術日術后出入量、尿量比較 兩組患者手術日的尿量差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后第1～3天羥乙基淀粉組的尿量明顯多于晶體液組(P< 0.05)。兩組患者在術后均存在液體正平衡，兩組患者手術日液體正平衡量差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后第1、2、3天羥乙基淀粉組液體正平衡顯著少于晶體液組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術日術后出入量、尿量比較 (ml)

*與晶體液組比較，P<0.05

2.2 兩組凝血功能及腎功能比較 兩組患者術前和術后第1、2、3天凝血指標(PT、APTT)比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；術前和術后第1、2、3天Cr比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后凝血功能及腎功能比較

3 討論

腹部大手術后的患者由于術中、術后出血及液體丟失導致術后液體絕對不足；而由于手術的打擊可導致機體全身性炎癥反應，引起全身性毛細血管滲漏綜合征(systemic capillaryleak syndrome，SCLS)[4]；此時，除了局部的水腫和滲出以外，全身毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲漏至組織間隙，大量的液體潴留于組織間隙，導致術后液體相對不足。傳統(tǒng)的液體治療在腹部大手術后為了快速達到恢復血流動力學穩(wěn)定的目的，術后單純應用大量的晶體液復蘇治療，然而輸注晶體液后會進行血管內(nèi)外再分布，約有25%留在血管內(nèi)，其余75%則分布于血管外間隙。同時大量的晶體液可稀釋血漿蛋白，降低血漿膠體滲透壓，輸入后很快擴散到組織間隙，導致全身水腫加重，進一步加重組織器官缺氧。

本研究顯示，兩組患者在術后均存在液體正平衡，與既往研究結(jié)果一致[5]。Petrasovicová 等[6]觀察117 例外科危重患者發(fā)現(xiàn)，液體正平衡量大的患者預后不良，器官功能不全發(fā)生率和死亡率較高。Moller 等[7]的邏輯回歸分析結(jié)果顯示，液體正平衡量是術后并發(fā)癥和住院死亡率的最重要危險因素。相反，Alsous 等[8]分析發(fā)現(xiàn)，液體負平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預后良好，液體負平衡延遲出現(xiàn)則意味著預后不良。

羥乙基淀粉(130/0.4，6%)作為新一代血漿代用品，具有分子篩堵漏、抑制炎癥介質(zhì)的表達和釋放，減少白細胞與內(nèi)皮細胞相互作用的特點。因此術后應用羥乙基淀粉可以提高血漿膠體滲透壓，減輕應激反應，有效減少毛細血管滲漏的發(fā)生。腹部大手術后的液體治療補充適量羥乙基淀粉不僅能快速使血流動力學恢復平穩(wěn)，還能減輕組織水腫，減輕因水腫而造成的組織器官缺血缺氧，減輕臟器功能損傷[9]。圍手術期使用膠體液羥乙基淀粉在提升有效血液容量同時，不可避免地會導致血液容量明顯增加，有研究發(fā)現(xiàn)，血液稀釋后患者會出現(xiàn)不同程度的PT和APTT 延長[10]。我們結(jié)果顯示羥乙基淀粉組與晶體組比較，PT、APTT 無明顯延長，均保持在正常范圍以內(nèi)。并且術后患者均未出現(xiàn)因凝血功能障礙導致的黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生。有文獻報道羥乙基淀粉類膠體液對患者腎功能造成損害[11]，本研究的兩組病例均未產(chǎn)生腎功能影響。

本研究結(jié)果表明，羥乙基淀粉130/0.4有明顯的利尿作用，可動員、排出體內(nèi)的過多液體，減少腹部大手術后液體正平衡。

[1] 所劍，蔡秀軍，李宗芳.腹部中等以上手術術后液體治療推薦方案[J].中國實用外科雜志，2011，31(7)：624.

[2] 李依，陳友岱，董蕓，等.靜脈注射6%羥乙基淀粉130/0.4和呋噻米對急性胰腺炎的擴容效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(1)：91-93.

[3] 姚毅，張維慶.羥乙基淀粉130/0.4在腹部手術患者術后液體治療中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30(2)：258-259.

[4] 劉玉枝.羥乙基淀粉聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療毛細血管滲漏綜合征的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(21)：4893.

[5] 高永珍.早期液體正平衡策略對嚴重創(chuàng)傷患者呼吸功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(12)：117-118.

[6] Petrasovi cová I，Sklienka P，Kolár L，et al.The clinical relevance of the fluid balance in critically ill pati ents[J].Crit Care，2000，4(Suppl 1)：19.

[7] Moller AM，Pedersen T，Svendsen PE，et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy：the impact of excess fluid bal-ance[J].European Journal of Anaesthesiology,2002，19(1)：57-62.

[8] Alsous F，Khamiees M，DeGirolamo A，et al.Negative fluid bal-ance predicts survival in patients with septic shock：A retro-spective pilot study[J].Chest，2000，117(6)：1749-1754.

[9] 袁欣，王雁冰，陳曉峰，等.食管癌術后早期持續(xù)滴注羥乙基淀粉對組織水腫的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(24)：48-50.

[10]劉斐，孟盡海，吳燕，等.羥乙基淀粉對全麻下行結(jié)直腸癌手術患者凝血功能的影響[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2013，35(11)：1219-1212.

[11]喬寧.羥乙基淀粉類藥品可增加腎損傷風險[N].健康報.2014-02-27(002).

2015-11-06；

2016-01-31)