馬志躍，李 彬，馮 勇，余曉旭，何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的影響

馬志躍，李 彬，馮 勇，余曉旭，何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

目的 觀察顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)在預(yù)防喉返神經(jīng)損傷中的作用。方法 70例行甲狀腺手術(shù)的患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組行常規(guī)甲狀腺手術(shù)，不顯露喉返神經(jīng)，觀察組行顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)。比較兩組喉返神經(jīng)損傷情況、術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率。結(jié)果 觀察組總手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，喉返神經(jīng)損傷率及術(shù)后聲音嘶啞率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中先將喉返神經(jīng)顯露再小心開展手術(shù)，可有效避免喉返神經(jīng)受損，確?；颊呓】?。

顯露喉返神經(jīng)；甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將增加二次手術(shù)概率，重者還會(huì)帶來永久性損傷。近期研究表明[1]，若在術(shù)中光將患者喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖顯露，再根據(jù)情況進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，可有效避免喉返神經(jīng)受損。本文擬探討顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月2015年1月于我院行甲狀腺手術(shù)的70例患者，均經(jīng)臨床檢查確診并于術(shù)后病理證實(shí)病情，其中57例患者為初次手術(shù)治療，13例為二次手術(shù)治療。其中男20例，女50例；年齡18～75歲[(42.5±3.2)歲]；病程15天至15年[(16.4±1.2)個(gè)月]；甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變25例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例，甲狀腺腺瘤并橋本氏病3例，甲狀腺癌11例。排除峽部甲狀腺腫物及術(shù)前喉返神經(jīng)受損患者。按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組各35例，兩組性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行手術(shù)治療，由同一組醫(yī)師施行手術(shù)。對(duì)照組行常規(guī)甲狀腺手術(shù)治療，術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，于靠近頸總動(dòng)脈處分離結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，保留甲狀腺背膜，行完整的甲狀腺囊內(nèi)切除。觀察組主動(dòng)解剖顯露喉返神經(jīng)，進(jìn)行保護(hù)，手術(shù)期間先將腺體牽向?qū)?cè)，將喉返神經(jīng)顯露出來，解剖時(shí)根據(jù)患者情況分別于喉返神經(jīng)入喉處及氣管食管溝處解剖。在解剖顯露喉返神經(jīng)后再行甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間；②喉返神經(jīng)損傷率。甲狀腺術(shù)后患者有聲音嘶啞癥狀發(fā)生且經(jīng)喉鏡檢查確認(rèn)為聲帶麻痹或聲帶運(yùn)動(dòng)受限則視為喉返神經(jīng)受損[2]。③術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及喉返神經(jīng)損傷情況比較 總手術(shù)時(shí)間包括解剖和手術(shù)兩個(gè)階段，觀察組總手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及喉返神經(jīng)損傷情況比較

2.2 兩組術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率及恢復(fù)情況 兩組均完成3個(gè)月的隨訪，無失訪病例。觀察組術(shù)后聲音嘶啞率明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)；三個(gè)月后兩組聲音嘶啞消失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后聲音嘶啞及隨訪情況 [n(%)]

3 討論

甲狀腺手術(shù)屬外科常見手術(shù)之一，但易并發(fā)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率約2%～3%，若損傷嚴(yán)重如永久性損傷，則易發(fā)生窒息或聲音嘶啞等，影響日后生活。引發(fā)患者喉返神經(jīng)受損的原因比較復(fù)雜，與患者病情及病理特征密切相關(guān)，在具體手術(shù)中應(yīng)詳細(xì)了解患者情況并給予防治措施[3]。近年來隨著人們對(duì)喉返神經(jīng)的認(rèn)識(shí)和關(guān)注，對(duì)其解剖的研究越來越受到關(guān)注。研究表明，術(shù)中暴露喉返神經(jīng)可有效預(yù)防甲狀腺手術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷，在手術(shù)中將患者喉返神經(jīng)顯露出來，小心避開或避免過度創(chuàng)傷能有效降低其受損率[4]；但在解剖喉返神經(jīng)過程中也有損傷喉返神經(jīng)的可能，因此，甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)仍然存在爭(zhēng)議[5]。

本研究中，觀察組患者在行甲狀腺手術(shù)前則先將喉返神經(jīng)顯露，結(jié)果顯示，該組患者喉返神經(jīng)損傷僅1例(2.86%)，顯著低于對(duì)照的6例(17.14%)。術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，與劉曉莉等研究結(jié)果一致[6]。聲音嘶啞是喉返神經(jīng)損傷后的常見癥狀，臨床一般以3個(gè)月為界限，若其在3個(gè)月后消失則表明為短暫性損傷，若3個(gè)月后仍未消失則為永久性損傷。隨訪了解到觀察組患者聲音嘶啞癥狀在3個(gè)月內(nèi)就消失，而對(duì)照組中1例卻導(dǎo)致永久性損傷。提示甲狀腺手術(shù)中先將患者喉返神經(jīng)顯露，再行下步手術(shù)，可詳細(xì)了解患者喉返神經(jīng)分布情況，并在手術(shù)中適當(dāng)避開，能有效減輕喉返神經(jīng)損傷。分析原因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)治療中，器械(如盲目使用鉗夾等)、手術(shù)技巧(如動(dòng)作粗暴等)等易對(duì)喉返神經(jīng)損及周圍組織帶來創(chuàng)傷，進(jìn)而影響患者發(fā)音功能。觀察組因增加解剖程序，總手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，但為了確?；颊呓】担谛g(shù)中便給予預(yù)防和避免，也是非?？尚械?。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)患者情況盡可能完全顯露喉返神經(jīng)后再行下步治療，可有效避免喉返神經(jīng)受損。另外術(shù)中操作還應(yīng)輕柔，避免神經(jīng)周圍分離。

[1] 李學(xué)梅.甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(7)：105-106.

[2] 黃華鋒，章衛(wèi)根.甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)喉返神經(jīng)損傷的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(6)：791-793.

[3] 陰英，王毅，姚遠(yuǎn)，等.甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(24)：4133-4135.

[4] 孔維雙.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中避免神經(jīng)損傷的作用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(8)：1318-1319.

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1672-6170(2016)03-0081-02

2015-09-19；

2016-01-28)