秦志均，羅 毅，趙石蓉，康 靖，王 宏

(四川省雅安市中醫(yī)醫(yī)院 a.麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科；b.呼吸內(nèi)科；c.關(guān)節(jié)外科，四川 雅安 625000)

腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合無(wú)創(chuàng)輔助通氣在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用

秦志均a，羅 毅a，趙石蓉a，康 靖b，王 宏c

(四川省雅安市中醫(yī)醫(yī)院 a.麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科；b.呼吸內(nèi)科；c.關(guān)節(jié)外科，四川 雅安 625000)

全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均為髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)有效、可行的麻醉方法，但椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉具有更多優(yōu)勢(shì)，尤其在老年患者，椎管內(nèi)麻醉降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后死亡率方面明顯優(yōu)于全身麻醉[1，2]。然而，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者常合并各種慢性呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病或病態(tài)肥胖[3]，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后容易引發(fā)外周性通氣功能異常[4]，且術(shù)中特殊體位、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物直接抑制患者通氣功能，上述諸多因素聯(lián)合作用所致的低氧/高碳酸血癥及其相關(guān)不良后果不容忽視。無(wú)創(chuàng)輔助通氣(non-invasive ventilation，NIV)能夠有效改善部分急慢性呼吸功能障礙患者的臨床預(yù)后，但該項(xiàng)技術(shù)在麻醉過(guò)程中使用的研究較少[5]。該研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)復(fù)合NIV對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者呼吸功能的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年10月在雅安市中醫(yī)醫(yī)院行擇期髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，且手術(shù)實(shí)施者為同一組骨科醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合或拒絕椎管內(nèi)麻醉；合并凝血功能異常、穿刺部位感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等椎管內(nèi)麻醉禁忌證；意識(shí)障礙，不能配合或拒絕NIV；無(wú)力排痰；上消化道大出血；嚴(yán)重腹脹；上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形等NIV禁忌證。退出標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸衰竭而改變通氣方式，不能配合完成NIV，CSEA穿刺失敗、CSEA阻滯不全等因素而改變麻醉方式。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成法將80例患者分為A、B兩組各40例。研究中5例患者退出，75例患者年齡(75.7±6.5)歲，BMI(20.4±2.0)kg/m2，兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、臥床時(shí)間、合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組患者術(shù)中各項(xiàng)一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)雅安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 手術(shù)前一日，由同一名麻醉醫(yī)師對(duì)所有受試者進(jìn)行如何正確配合NIV的培訓(xùn)。術(shù)前禁食禁飲8 h，所有患者均不給予術(shù)前藥，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路并行橈動(dòng)脈穿刺置管，于L3～4間隙行CSEA，腰麻注入0.5%布比卡因2 ml，置入硬外導(dǎo)管并固定轉(zhuǎn)平臥后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3 ml。A組患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4 L/min；B組患者置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩并連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇自主/時(shí)間觸發(fā)(S/T)模式，調(diào)節(jié)吸氧濃度為35%～40%，呼氣相壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)設(shè)定為4 cmH2O，吸氣相壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)初始設(shè)定為12 cmH2O，根據(jù)患者潮氣量調(diào)節(jié)IPAP，患者術(shù)中實(shí)際潮氣量維持6～8 ml/kg。上述操作完畢后所有患者均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)醫(yī)師開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中視情況間斷靜脈注射咪達(dá)唑侖和/或舒芬太尼，維持Ramsay評(píng)分在2～3分。手術(shù)進(jìn)程中必要時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射0.75%左布比卡因維持麻醉。分別于入手術(shù)室后(T1)、消毒鋪巾完畢(T2)、手術(shù)開(kāi)始后15 min(T3)、30 min(T4)、術(shù)畢(T5)經(jīng)橈動(dòng)脈置管采血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?arterial bloodgas，ABG)，比較兩組pH值、動(dòng)脈氧分壓(artery oxygen partial pressure，PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(artery partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)，動(dòng)脈氧飽和度(artery oxygen saturation，SaO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)組間和組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組中2例術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥并行面罩輔助呼吸退出研究，A組1例、B組2例因CSEA穿刺失敗退出研究，共75例患者納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 A、B兩組T1、T2的pH、PaO2、PaCO2和SaO2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；兩組患者T3～T5PaO2、SaO2及B組pH均高于T2，A組pH值低于T2；T3～T5時(shí)點(diǎn)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；兩組T2PaCO2均明顯高于T1，A組于T3升高更為顯著并持續(xù)在該水平，B組于T3逐漸下降維持在接近T1。B組T3～T5動(dòng)脈血pH、PaO2和SaO2均高于A組，PaCO2低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)中一般情況比較

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

△與A組比較，P< 0.05，※與前一次比較，P< 0.05

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率為32.4%和34.2%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

3 討論

該研究中受試者一般資料有如下特點(diǎn)：①術(shù)前低氧血癥程度與術(shù)前臥床時(shí)間和年齡存在顯著相關(guān)性(P= 0.000)。將75例患者分為術(shù)前臥床組與非臥床組，入手術(shù)室PaO2分別為(84.7±5.7)mmHg 和(64.7±8.1)mmHg，臥床組顯著降低(P= 0.000)?？梢?jiàn)，接受髖關(guān)節(jié)置換的高齡患者術(shù)前即可能有一定程度呼吸功能不全，肥胖導(dǎo)致的呼吸功能異常在該研究中并不多見(jiàn)，生理性心肺儲(chǔ)備下降且合并慢性呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾患以及關(guān)節(jié)功能異常導(dǎo)致活動(dòng)受限甚至長(zhǎng)期臥床可能是誘發(fā)術(shù)前低氧血癥的主要原因。保證這類患者手術(shù)安全，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)亦是面臨的挑戰(zhàn)，椎管內(nèi)麻醉在降低術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡相關(guān)并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)目前得到較多大樣本研究的支持[1，2，6]。然而，即使在椎管內(nèi)麻醉中，安全有效的呼吸功能調(diào)控仍然是圍手術(shù)期管理的重要一環(huán)。

既往文獻(xiàn)中可見(jiàn)在嚴(yán)重呼吸功能障礙的患者中采用NIV聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉實(shí)施剖宮產(chǎn)、前列腺切除等手術(shù)的報(bào)道，兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，可最大限度避免加重原發(fā)病和增加并發(fā)癥[7～10]。然而，上述報(bào)道多局限在個(gè)案討論和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前未見(jiàn)CSEA復(fù)合NIV在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中實(shí)施的報(bào)道，且對(duì)兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合使用的有效性和安全性缺乏較大樣本的隨機(jī)、對(duì)照研究。我們提出如下假說(shuō)：老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，CSEA、手術(shù)體位以及術(shù)中使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素會(huì)引發(fā)患者不同程度呼吸功能抑制，NIV能夠有效糾正術(shù)中發(fā)生的低氧/高碳酸血癥，提高患者氧儲(chǔ)備，避免低氧/高碳酸血癥引發(fā)的不良后果。

通過(guò)兩組患者ABG指標(biāo)的組間和組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)，CSEA后，通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧和NIV均能夠提供良好和穩(wěn)定的氧合水平，尤以NIV效果更佳。消毒鋪巾后兩組患者PaCO2的上升表明CSEA和手術(shù)體位可能對(duì)患者外周呼吸功能有一定抑制。靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后，A組PaCO2雖然仍維持在臨床安全范圍內(nèi)，但上升更為顯著，且持續(xù)維持在較高水平，而B(niǎo)組由于NIV的輔助作用，PaCO2逐漸恢復(fù)到入手術(shù)室狀態(tài)并在這一水平穩(wěn)定，這說(shuō)明NIV不僅能夠有效改善氧合狀態(tài)而且能夠抵消麻醉、手術(shù)體位、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素誘發(fā)的高碳酸血癥。研究中發(fā)現(xiàn)部分患者靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)呼吸頻率顯著變慢和呼吸動(dòng)度變淺，結(jié)合A組患者PaCO2的變化特點(diǎn)，筆者認(rèn)為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能是導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥的重要因素之一。值得注意的是，盡管A組PaCO2仍維持在相對(duì)安全范圍，但該研究納入的對(duì)象術(shù)前并不存在CO2蓄積，臨床工作中易被術(shù)前已存在CO2蓄積或CO2蓄積高風(fēng)險(xiǎn)的患者“氧合正常”的假象迷惑而忽視了嚴(yán)重高碳酸血癥的存在。

該研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為CSEA相關(guān)低血壓，經(jīng)靜脈適當(dāng)補(bǔ)液和注射麻黃素均能較快緩解，低血壓發(fā)生率為33.3%，略高于以往報(bào)道[11～13]，可能與選擇的研究對(duì)象均為65歲以上高齡患者，且術(shù)前合并心血管系統(tǒng)疾患比例較高以及骨折后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥并行面罩輔助呼吸2例，發(fā)生在鼻導(dǎo)管吸氧組，經(jīng)輔助呼吸均迅速緩解；3例穿刺失敗改全身麻醉，與患者骨折疼痛不能配合適宜的體位以及脊柱骨質(zhì)增生等因素有關(guān)，上述5例患者因研究設(shè)計(jì)需要退出研究。所有患者均能有效配合NIV，無(wú)NIV相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，這主要?dú)w因于有效的術(shù)前教育和術(shù)中NIV時(shí)間相對(duì)較短。

該研究中存在如下不足，為減少動(dòng)脈穿刺創(chuàng)傷，未能測(cè)量患者在病房的ABG指標(biāo)，而是以入手術(shù)室第一次血?dú)夥治鲋笜?biāo)作為術(shù)前基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，這可能會(huì)受到禁食時(shí)間、情緒等因素的影響。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，諸多因素會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)不同程度呼吸功能抑制，CSEA聯(lián)合NIV能夠更有效改善患者氧合，提高氧儲(chǔ)備，糾正手術(shù)、麻醉等導(dǎo)致的高碳酸血癥，且臨床應(yīng)用安全。

[1] Li SG，Sun TS.Factors influencing postoperative mortality one year after surgery for hip fracture in Chinese elderly population[J].Chin Med J，2013，126(14)：2715-2719.

[2] Memtsoudis SG，Sun X，Chiu YL，et al.Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients[J].Anesthesiology，2013，118(5)：1046-1058.

[3] Raphael IJ，Parmar M，Mehrganpour N，et al.Obesity and operative time in primary total joint arthroplasty[J].J Knee Surg，2013，26(2)：95-99.

[4] Ferrandière M，Hazouard E，Ayoub J，et al.Non-invasive ventilation corrects alveolar hypoventilation during spinal anesthesia[J].Can J Anaesth，2006，53(4)：404-408.

[5] Erdogan G，Okyay DZ，Yurtlu S，et al.Non-invasive mechanical ventilation with spinal anesthesia for cesarean delivery[J].Int J Obstet Anesth，2010，19(4)：438-440.

[6] Memtsoudis SG，Stundner O，Rasul R，et al.Sleep apnea and total joint arthroplasty under various types of anesthesia： a population-based study of perioperative outcomes[J].Reg Anesth Pain Med，2013，38(4)：274-281.

[7] von Breunig F，Goetz AE，Heckel K.Severe muscular dystrophy and pregnancy： interdisciplinary challenge[J].Anaesthesist，2012，61(1)：52-55.

[8] Frassanito L，Draisci G，Pinto R，et al.Successful application of helmet non-invasive ventilation in a parturient with acute respiratory distress syndrome[J].Minerva Anestesiol，2011，77(11)：1121-1123.

[10]Dawson J，Jones M，Hirschauer N，et al.Continuous spinal anaesthesia and non-invasive ventilation for total knee replacement in a patient on home ventilation[J].Br J Anaesth，2012，109(1)：125-126.

[11]林海平，陳健，李清浩，等.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(2)：61-62.

[12]章沁丹，張建南，徐敏逸，等.腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者人工股骨頭置換術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(19)：145-147.

[13]尚躍宏，高振意，翁繩鳳，等.預(yù)注甲氧明預(yù)防老年患者腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的臨床觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，50(8)：643-645.

Application of spinal-epidural anesthesia combined with noninvasive ventilation in elderly patients undergoing hip replacement

QIN Zhi-juna，LUO Yia，ZHAO Shi-ronga，KANG Jinb，WANG Hongc

(a.Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit，b.Respiratory Department，c.Joint Surgery Department，Yaan Hospital of Traditional Chinese Medical，Yaan 625000，China)

Objective To investigate the efficacy and safety of non-invasive ventilation(NIV)in improvement of hypoxia/hypercapnia in elderly patients undergoing hip replacement with combined spinal-epidural anesthesia(CSEA).Methods Eighty inpatients undergoing selective hip replacement surgery were randomly divided into A and B groups，40 in each group.After CSEA，oxygen therapy was performed with nasal catheter in the group A and NIV was applied in the group B.The arterial blood gas(ABG)indicators at time of operation room arriving(T1)，completion of sterilization(T2)，15 min and 30 min after skin incision(T3，T4)，the end of surgery(T5)were recorded and compared.Results A total of 75 patients were included in the statistical analysis.PaO2and SaO2were significantly improved in all patients at T3，and the improvement in the group B was better than that in the group A.Blood pH was significantly decreased in the group A while increased in the group B starting at T3.PaCO2was raised at T2in the both groups.However，PaCO2was continually raised in the group A while it was revised to the level at T1in the group B.The incidence of hypotension in the group A and B was 32.4% and 34.2%，respectively.The difference was not statistically significant.Conclusion Oxygenation can be significantly improved by using NIV in elderly patients undergoing hip replacement under CSEA.At the same time，it can effectively revise hypercapnia that is induced by anesthesia and surgery.

Non-invasive ventilation； Elderly patients； Hip replacement； Anesthesia

四川省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題(編號(hào)：140109)

2015-12-21；

2016-01-26)