熊 峰，王淑珍，劉春霞，馮 坤，張麗娟，唐 炯

(成都市第三人民醫(yī)院心內科，四川 成都 610031)

肥厚梗阻型心肌病化學消融術后早期左心形態(tài)重構和電重構

熊 峰，王淑珍，劉春霞，馮 坤，張麗娟，唐 炯

(成都市第三人民醫(yī)院心內科，四川 成都 610031)

目的 探討肥厚梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)在經皮經冠脈間隔心肌化學消融術(PTSMA)后早期左心幾何構型和電生理的變化。方法 32例行PTSMA的HOCM患者，比較術前及術后1個月、6個月經胸超聲心動圖及心電圖測量指標的變化。結果 與術前相比，患者術后1個月、6個月時室間隔厚度(IVS)、V1導聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)明顯下降；術后6個月左房收縮末期內徑(LAD)下降，左室舒張末期內徑(LVD)增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。術后1個月病理性Q波例數較術前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.001)。結論 PTSMA是HOCM的有效治療方法，早期逆轉了HOCM患者的心臟重構。

肥厚型心肌??；化學消融；心電圖；超聲心動圖

經皮經冠狀動脈心肌化學消融術(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是治療主動脈瓣下肥厚梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)導致的收縮期左室流出道狹窄的主要方法。其原理是通過導管將無水乙醇注入靶血管，閉塞冠狀動脈的間隔支，使其供血區(qū)域的肥厚室間隔產生局限性缺血、壞死、心肌變薄、收縮力下降，從而改善左室流出道梗阻癥狀，達到治療目的[1]。經胸超聲心動圖及心電圖是評估患者術后心臟形態(tài)結構及電重構變化的重要檢查方法。本研究檢測HOCM患者PTSMA術前及術后1、6個月的心臟左心形態(tài)結構及電活動變化，旨在探討PTSMA術后早期心臟幾何構型和電生理變化，探討其內在規(guī)律及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2014年12月在我院成功行PTSMA治療的HOCM患者32例，其中男21例，女11例，年齡22～71歲[(46.56±11.73)歲]。患者均經超聲心動圖、心電圖、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查確診。其中有HOCM家族史5例，猝死家族史2例，胸痛27例，暈厥9例，心律失常18例，急性左心衰竭4例。納入標準：①NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；②心臟超聲示室間隔舒張期厚度≥15 mm，二尖瓣前葉收縮期前向運動征(SAM)陽性；③超聲測量靜息左室流出道壓差(LVOTPG)，靜息≥50 mmHg和(或)激發(fā)試驗≥70 mmHg；④藥物治療效果差；⑤至少1支及以上室間隔支血管適合消融治療。排除標準：①非梗阻肥厚型心肌病；②室間隔部心肌厚度<15 mm；③合并嚴重二尖瓣關閉不全等病變需要外科手術；④完全性左束支傳導阻滯、Ⅱ度房室傳導阻滯；⑤右心衰竭；⑥無適合消融的室間隔支血管。

1.2 方法 HOCM患者PTSMA術前均安置臨時起搏器，術中先行冠狀動脈造影，對于靜息LVOTPG≥50 mmHg且血管解剖合適者行PTSMA手術。以重復測得LVOTPG下降>50%作為手術成功的標準。若術中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯及嚴重室性心律失常則終止消融。

1.3 觀察指標 術前、術后1個月及6個月行彩色多普勒超聲心動圖及心電圖檢查。超聲心動圖檢查采用西門子Acuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，4 V1c探頭，頻率2～4 MHz。常規(guī)超聲測量左房收縮末期內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)、左室射血分數(LVEF)、左室流出道壓差(LVOTPG)。計算二尖瓣返流(MR)評分，即心尖四腔心切面測量收縮期二尖瓣返流最大面積與左房面積的比值代表二尖瓣返流程度。0分：無返流；1分：輕度返流(<20%)；2分：中度返流(20%～40%)；3分：重度返流(≥40%)。12導聯(lián)同步心電圖檢測V1導聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)、V1～3R波幅增高、左室高電壓、左室導聯(lián)ST-T段壓低、前間壁或下壁導聯(lián)病理性Q波及前壁導聯(lián)T波倒置。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床表現(xiàn) 所有患者均成功實施PTSMA術。術后6個月臨床癥狀明顯改善，出現(xiàn)黑曚5例，暈厥3例。心功能NYHA分級術前為(3.4±0.6)級，術后6個月為(1.7±0.8)級，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。

2.2 PTSMA術后左心幾何構型變化 與術前比較，PTSMA術后1、6個月IVST、LVOTPG、LVEF、MR評分減小(P< 0.05)；LAD、LVD術后1月無明顯改變，但術后6月LAD明顯減小，LVD明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 PTSMA術前、術后超聲心動圖參數比較

*與術前比較，P< 0.05

2.3 PTSMA術后心臟電生理變化 術中出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯12例；一過性Ⅲ度房室傳導阻滯8例；室性心動過速5例。術后1、6個月PtfV1與術前比較明顯降低(P< 0.05)；病理性Q波較術前顯著增加(P< 0.001)，見表2。

表2 PTSMA術前、術后心電圖參數比較

與術前比較，*P< 0.05，**P< 0.001

3 討論

肥厚型心肌病是常見的遺傳相關性疾病，約一半肥厚型心肌病是HOCM。其中主動脈瓣下梗阻占90%以上，是青少年及運動員猝死的主要原因?；颊叱０l(fā)生胸痛、暈厥、呼吸困難、猝死。對藥物治療不理想患者，心肌化學消融是改善左室流出道梗阻的主要治療手段。自1995年Sigwart[2]等開創(chuàng)PTSMA治療HOCM以來，世界范圍完成心肌化學消融治療HOCM的總數超過了以往外科治療的總和。

心臟形態(tài)結構及心功能的緩解是評估PTSMA療效的重要手段。以往研究顯示PTSMA能顯著改善HOCM患者的左心室流出道梗阻及相關癥狀。在本研究中，PTSMA消融后即時心導管測壓LVOTPG下降>50%，符合手術成功標準。術后1個月、6個月的超聲隨訪LVOTPG較術前明顯下降，表明PTSMA手術對左室流出道梗阻減輕療效可靠。術后心功能好轉，臨床癥狀改善，術后6個月NYHA分級較術前明顯改善，LVEF在術前因左心室壁肥厚代償性增加，術后1月因室間隔肥厚減輕而降低，明顯下降(P< 0.05)。術后MR亦明顯減輕，這可能與LVOTG下降后，左室與左房壓差減低，SAM現(xiàn)象改善有關。盡管有學者[3]認為消融會造成室間隔心肌梗死，容易導致乳頭肌功能障礙出現(xiàn)缺血性二尖瓣返流。但作者認當前的化學消融定位更精確、酒精使用量更少有關，局限的小范圍梗死灶并不足以影響乳頭肌和二尖瓣的結構和功能[4]。

從左心形態(tài)看，本研究顯示術后1個月室間隔厚度較術前即明顯變薄，與消融心肌壞死疤痕形成有關?；颊呤议g隔厚度變化值與LVOTG變化值間有良好的相關性[5]。雖然術后1個月彩超監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)左房、左室與術前相比有差異，但在術后6個月，左房較術前明顯縮小，左室較術前明顯增大(P< 0.05)。左房增大與二尖瓣返流程度相關，間接反映了HOCM患者疾病嚴重程度，Woo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，左房內徑>46 mm是HOCM行室間隔切除術者的總死亡率的預測指標。術后6個月左房內徑縮小，可能與患者術后LVOTG下降、二尖瓣返流程度降低有關，同時由于心房壁組織薄，易受壓力的影響發(fā)生改變[7]。術后6個月左室內徑的增加，則可能是研究對象都是以室間隔肥厚所致梗阻的HOCM，消融后肥厚的室間隔變薄，左室流出道擴寬，左室內壓下降，心室順應性提高，左房血液進入左室增多，從而使左室縮小的內徑有所恢復[8]。形態(tài)的重構受心內血流動力學改變的影響，本身需要一定的時間來適應這樣的變化。

從心臟電活動看，肥厚型心肌病常因肥厚的具體位置差異較大而使相應的心電圖表現(xiàn)多種多樣[9]。常見的心電圖改變常是ST-T改變、T波倒置、異常Q波、左室高電壓、V1～3R波異常異常、P波改變及各種心律失常。術中即刻心電圖除典型ST段抬高心肌梗死(STEMI)改變外，心律失常呈現(xiàn)多樣化，完全性右束支傳導阻滯、一過性Ⅲ度房室傳導阻滯、室性心動過速等常見，與消融選擇室間隔支的大小、位置、消融支數以及心肌壞死范圍等因素有關。術后第1周，室間隔消融壞死區(qū)域及其周邊缺血心肌使得電活動處于不穩(wěn)定狀態(tài)，心電圖表現(xiàn)多變，此后逐漸恢復穩(wěn)定。本研究以肥厚型心肌病常見心電圖參數為觀察指標，術后1月ECG發(fā)現(xiàn)96.9%的患者有病理性Q波。當室間隔心肌化學消融后造成前壁或/和下壁心肌梗死，心電圖會出現(xiàn)相關導聯(lián)病理性Q波，是人為造成且標志手術成功的征象。PtfV1在術后1個月和6個月均下降，反映左房內壓力的持續(xù)緩解。當左室流出道擴寬，左室內收縮期壓力降低，左室腔內血液殘留量減少，左室舒張末壓力降低，因此降低了左房內壓力。關懷敏等[8]認為PtfV1指標可以作為HOCM治療即刻效果及其遠期療效評價的標準之一。HOCM患者因心肌肥厚在ECG可以常見到左室高電壓、T波倒置現(xiàn)象，術后由于左室內壓力明顯降低，心內膜下缺血及心肌代謝改善，因此術后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)左室高電壓、ST-T改變、T波倒置較術前逐漸改善。

綜上所述，通過對HOCM患者PTSMA術后短期隨訪發(fā)現(xiàn)，左心形態(tài)結構及心臟電活動在術后早期即發(fā)生重構，二者皆獲益于左室流出道梗阻的緩解，使得患者臨床癥狀及心臟功能明顯改善。證實了對于藥物治療效果差的HOCM患者，PTSMA手術是可供選擇的有效方法。

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Early left heart shape remodeling and electrical remodelingafter percutaneous transluminal septal myocardial ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy

XIONG Feng，WANG Shu-zhen，LIU Chun-xia，F(xiàn)ENG Kun，ZHANG Li-juan，TANG Jiong

(Department of Cardiology，Third People’s Hospital，Chengdu 610031，China)

Objective To investigate the early changes of geometric configurations and electrophysiology after percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA)in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).Methods The PTSMA was performed in 32 patients with HOCM.All patients

echocardiography and electrocardiogram(ECG)examination before operation and after 1 and 6 months of PTSMA.Results In one month and six months after PTSMA，the thickness of interventricular septum(IVS)and p-wave terminal force-v1(PtfV1)were decreased.In six months after PTSMA，the dimensions of the left atrium(LAD)was reduced while left ventricular(LVD)were increased(P< 0.05).the pathologic Q wave were increased significantly after 1 month of operation(P< 0.001).Conclusion PTSMA is an effective treatment for patients with HOCM and can reverse cardiac remodeling at the early stage.

Hypertrophic cardiomyopathy;Chemical ablation;Electrocardiogram;Echocardiography

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(編號：120538)

R445.1

A

1672-6170(2016)03-0070-03

2015-09-16；

2016-01-27)