邾　萍，劉建紅，孟愛鳳，陳傳英，陳開霞，徐順英，張新娣

Zhu Ping,Liu Jianhong,Meng Aifeng,et al

(Jiangsu Cancer Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210000 China)

腫瘤病人PICC置管體驗(yàn)的質(zhì)性研究

邾萍，劉建紅，孟愛鳳，陳傳英，陳開霞，徐順英，張新娣

Zhu Ping,Liu Jianhong,Meng Aifeng,et al

(Jiangsu Cancer Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210000 China)

摘要：[目的]了解腫瘤病人行超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)的置管體驗(yàn)，為制定提高PICC帶管腫瘤病人的生活質(zhì)量干預(yù)措施提供依據(jù)。[方法]對(duì)10例腫瘤病人進(jìn)行深度訪談，收集資料，使用現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析。[結(jié)果]腫瘤病人PICC置管過程中經(jīng)歷的負(fù)性情緒體驗(yàn)有腫瘤診斷相關(guān)的壓力、對(duì)置管術(shù)的恐懼感和焦慮、對(duì)置管后帶管生活的擔(dān)憂，積極體驗(yàn)有置管的順利超出預(yù)期、獲得充足的安全感和人文關(guān)愛；病人對(duì)信息需求程度不同、看法不一。[結(jié)論]腫瘤病人樂意接受PICC置管，但置管前尚存在一些消極情緒，不同個(gè)體對(duì)于PICC置管相關(guān)知識(shí)的需求不同，PICC置管腫瘤病人的情緒管理與個(gè)體化健康教育應(yīng)得到重視。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；腫瘤；置管；病人體驗(yàn)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)在腫瘤病人靜脈治療中應(yīng)用最為廣泛[1]，而超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)在PICC置管時(shí)的應(yīng)用極大地提高了置管成功率，減少了機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了病人的舒適度[2-3]。PICC導(dǎo)管的置入和帶管生活是腫瘤病人治療期間需要面對(duì)的重要問題，對(duì)于病人置管后并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、自我管理一直是研究關(guān)注的焦點(diǎn)。然而病人從準(zhǔn)備置入PICC導(dǎo)管就已經(jīng)開始對(duì)PICC導(dǎo)管產(chǎn)生感知體驗(yàn)。有研究提示：病人對(duì)導(dǎo)管的感知體驗(yàn)是決定病人能否適應(yīng)帶管生活，能否進(jìn)行良好的導(dǎo)管自我管理的重要因素[4]。本研究采用個(gè)人深度訪談法收集資料，探討腫瘤病人PICC置管過程中的經(jīng)歷與體驗(yàn)，以期為今后制訂PICC帶管腫瘤病人的生活質(zhì)量干預(yù)措施提供理論和實(shí)踐依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用目的抽樣方法選取2015年1月—3月在南京市某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院血管通道中心行超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)PICC置管術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③首次進(jìn)行PICC置管術(shù)；④超聲引導(dǎo)下PICC置管成功；⑤能正常進(jìn)行語言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲引導(dǎo)下PICC置管不順利或失敗；②中途退出或拒絕參加本研究；③同期參與其他靜脈治療相關(guān)課題。樣本量以資料重復(fù)出現(xiàn)達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究最終訪談10例病人，一般情況見表1。

表1　研究對(duì)象一般資料

1.2研究方法以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)[5]，采用一對(duì)一深度訪談法收集資料。

1.2.1研究工具在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱：①整個(gè)置管手術(shù)過程中，您感覺怎么樣？②放置PICC導(dǎo)管，對(duì)于您來說最難應(yīng)對(duì)的事情是什么？③您希望我們?cè)谀男┓矫孢M(jìn)行改進(jìn)，從而有利于您接受PICC置管？

1.2.2資料收集與受訪者約定好訪談時(shí)間，在正式訪談前，研究者向受訪者解釋訪談的目的、意義及持續(xù)時(shí)間，簽訂知情同意書，收集受訪者的一般資料。研究者根據(jù)訪談提綱與病人進(jìn)行談話，訪談時(shí)間為15min～30 min，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。在征得受訪者同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，根據(jù)訪談后資料分析確定是否需要進(jìn)行第2次訪談以確定和補(bǔ)充相關(guān)信息。

1.2.3資料整理與分析資料的整理與分析同時(shí)進(jìn)行。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時(shí)將錄音逐字轉(zhuǎn)化為文字，并給每位受訪者建立獨(dú)立文檔。資料分析按Giorgi提出的6個(gè)步驟[6]，通過編碼、分類、解釋現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)和意義、提煉主題和要素來完成。

2結(jié)果

2.1腫瘤病人PICC置管的負(fù)性情緒體驗(yàn)

2.1.1腫瘤診斷相關(guān)的壓力訪談過程中，研究對(duì)象均不由自主地提起腫瘤診斷給自己帶來的消極影響：對(duì)疾病和治療的恐懼，對(duì)未來的不確定感，失望等負(fù)性情緒。P4：“醫(yī)生讓裝這個(gè)管子做化療，我到現(xiàn)在還是想不通，怎么就這么倒霉，得了這個(gè)病?！?P9：“不生這個(gè)病，也用不著置這個(gè)管子?！?P2：“置這個(gè)管子還是個(gè)小事情了，到現(xiàn)在我最難應(yīng)對(duì)的還是我這個(gè)病(肺癌)，不知道手術(shù)后要不要化療，能不能控制得住?！?/p>

2.1.2對(duì)置管術(shù)的恐懼和焦慮盡管在置管前護(hù)士已告知病人PICC置管術(shù)的大概過程及相關(guān)注意事項(xiàng)，部分病人還在病房護(hù)士的陪同下觀看了PICC置管和導(dǎo)管維護(hù)的視頻，或閱讀導(dǎo)管知識(shí)手冊(cè)，但是病人對(duì)置管術(shù)的恐懼感和焦慮仍然存在，主要來源于對(duì)手術(shù)的安全性和置管結(jié)果的考慮。P8：“我長(zhǎng)這么大，針都沒怎么打過，肯定有點(diǎn)害怕啊，(無論)大小都是個(gè)手術(shù)啊，你看我一臉的汗，緊張哦！” P10：“我之前看過那個(gè)小冊(cè)子，知道一些，但是一進(jìn)來看到老師們(置管者)全副武裝(手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等)，然后又給我戴口罩、帽子，我就緊張了，這個(gè)手術(shù)要求這么多，看來還不是個(gè)小手術(shù)。”P4：“我昨天一夜都沒睡著，我血管太細(xì)，就一個(gè)胳膊能打針，天天要戳四五針才能打進(jìn)去，我看視頻里那個(gè)塑料管子那么粗，怎么能戳的進(jìn)去呢？要是沒戳好放不進(jìn)去怎么辦？幾千塊錢倒算了，我后面治療怎么辦？”

2.1.3對(duì)置管后帶管生活的擔(dān)憂病人對(duì)置管后帶管生活的擔(dān)憂主要表現(xiàn)在：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、對(duì)生活的影響和導(dǎo)管維護(hù)。P1：“這個(gè)管子是放到心臟上面的，心臟上面一直有個(gè)東西，感覺還是挺危險(xiǎn)的。”P2：“醫(yī)生總是把最壞的提前跟你講，我看協(xié)議書上面那么多并發(fā)癥，希望我都不要碰到。”P5：“管子在這胳膊上面，穿脫衣服有點(diǎn)不方便，洗澡也是個(gè)麻煩事，我看病房里那個(gè)病人洗個(gè)澡好麻煩，要包保鮮膜，還不能碰水，我還特別愛洗澡。” P9：“我平時(shí)愛打打籃球、跑跑步，有了這個(gè)管子以后所有活動(dòng)都要取消了?！?P10：“護(hù)士說一個(gè)星期還要換兩次藥吧，我們那邊的小醫(yī)院可能(技術(shù)、條件)不行，后面還要到這邊來換藥，路途比較遠(yuǎn)，一個(gè)星期跑兩趟還是有點(diǎn)吃不消?！?/p>

2.2PICC置管腫瘤病人的積極體驗(yàn)

2.2.1置管順利超出預(yù)期研究對(duì)象在置管術(shù)前均有一定的心理準(zhǔn)備，他們普遍表示置管術(shù)比自己想象得要好，比如疼痛程度、手術(shù)時(shí)間、置管技術(shù)、環(huán)境等，部分病人因置管前把置管術(shù)想象得太痛苦，而實(shí)際上置管一次成功，痛苦小，覺得“應(yīng)該早點(diǎn)來置管。”P3：“沒那么疼，跟抽血、打針差不多，我血管不好，平時(shí)要扎好幾針才扎到，今天沒想到一次就扎好了?！盤7：“也就20 min吧，老師(置管者)跟我講手術(shù)就是準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，實(shí)際穿管子(置管)很快的，我都沒什么感覺，他就說打進(jìn)去了，技術(shù)真好?！盤6：“像我們最怕感染，這樣的環(huán)境還是讓我比較放心的，醫(yī)生們(置管者)消毒我這個(gè)手臂就花了好長(zhǎng)時(shí)間?！?/p>

2.2.2獲得充足的安全感和人文關(guān)愛病人對(duì)置管術(shù)前的仔細(xì)評(píng)估、術(shù)前導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)宣教、術(shù)中的溝通交流給予充分肯定。P5：“我昨天就看過那個(gè)電影(PICC導(dǎo)管相關(guān)視頻)，挺好的，最起碼心里有個(gè)數(shù)，像我們年紀(jì)大了，小冊(cè)子上那些字也看不清楚了?！盤8：“這里的醫(yī)生(置管者)態(tài)度真好，看我緊張，就不斷跟我講話，問我怎么樣，還給我擦汗，拍拍我的肩膀。”P6：“他一邊做手術(shù)一邊跟我講現(xiàn)在做得怎么樣了，下面要做什么，大概還有幾分鐘就好了，讓人很放心?！盤10：“他講話語調(diào)就是很歡快的那種，心情不好的人聽了也會(huì)變好，他不斷轉(zhuǎn)過臉笑著對(duì)我說‘快好了哦，非常順利，你配合得真好’聽到這些鼓勵(lì)的話好舒心?！?/p>

2.3PICC置管腫瘤病人的建議

2.3.1信息需求多數(shù)研究對(duì)象對(duì)PICC置管相關(guān)知識(shí)表現(xiàn)出極大的興趣，建議置管術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即刻告知相關(guān)知識(shí)，做到“心中有數(shù)”“不會(huì)盲目地瞎擔(dān)心”。P1：“我們不是學(xué)醫(yī)的，很多東西網(wǎng)上搜來也不可靠，也沒那么仔細(xì)，你們告訴我們下一步要做什么、病人要注意什么，這挺好的，要是再多點(diǎn)溝通的時(shí)間就好了，有好多問題想問呢。”P6：“不打沒準(zhǔn)備的仗啊，多了解點(diǎn)肯定是好的，自己把自己照顧得好點(diǎn)，治療都會(huì)順利些?！钡切畔⒌慕o予時(shí)間及劑量也因人而異，有些研究對(duì)象建議術(shù)前宣教減少，因?yàn)槁犉饋怼疤植馈睍?huì)增加病人心理負(fù)擔(dān)。P2：“我看那個(gè)視頻看得有點(diǎn)緊張，有時(shí)候什么都不知道反而輕松些?！盤4：“講那么多我也記不住，腦子里一團(tuán)亂麻，都是些并發(fā)癥、注意事項(xiàng)這些不好的東西，但實(shí)際上也沒醫(yī)生講得那么恐怖。”

2.3.2環(huán)境改善血管通道中心是一個(gè)相對(duì)無菌密閉的環(huán)境，病人手術(shù)時(shí)禁止家屬陪伴，有6例研究對(duì)象提及置管環(huán)境，如：無菌設(shè)施——有人覺得讓其安心，有人覺得讓其緊張；獨(dú)立密閉空間；無家人陪伴。其中3例建議置管術(shù)進(jìn)行時(shí)能有家人陪伴。P7：“從來沒有到過這個(gè)地方，多少有點(diǎn)緊張，他們讓我怎么做，我就怎么做?！盤1：“我希望我老公能進(jìn)來陪我?！盤2：“家人在外面不知道里面什么情況，比我還緊張。”

3討論

3.1PICC置管未給腫瘤病人帶來負(fù)擔(dān)本組腫瘤病人認(rèn)為PICC置管術(shù)未給他們帶來痛苦，表示愿意接受PICC，與Nicholson等[7]研究結(jié)果一致。本研究受訪者采用的是超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)PICC置管術(shù)，該置管術(shù)一次穿刺成功率、置管成功率、置管舒適度高于傳統(tǒng)PICC置管術(shù)[8]，這可能是促進(jìn)受訪者認(rèn)可PICC置管的主要因素。此外，訪談中很多病人會(huì)將PICC置管與他們之前經(jīng)歷的靜脈穿刺進(jìn)行比較，認(rèn)為在疼痛程度、進(jìn)針次數(shù)、穿刺順利情況方面，PICC比普通輸液途徑更有優(yōu)勢(shì)，甚至覺得置管過程的順利超出預(yù)期。提示：護(hù)士在進(jìn)行靜脈輸液時(shí)應(yīng)介紹多種輸液途徑，如PICC、輸液港、中心靜脈導(dǎo)管等供病人選擇，以減少靜脈穿刺給病人帶來的痛苦。雖然術(shù)后受訪者表示愿意接受PICC置管，但是訪談中，研究者可以感受到受訪者在置管前經(jīng)歷了不同程度的負(fù)性情緒體驗(yàn)，其中一個(gè)共性的情緒來源為腫瘤診斷。蘆婳等[4]對(duì)PICC帶管時(shí)間大于1個(gè)月的病人研究后認(rèn)為：PICC對(duì)病人生活的影響只占小部分，且這種影響是暫時(shí)的，給病人帶來一系列變化的主要原因是疾病和治療。本研究中研究對(duì)象均為近期確診的腫瘤病人，腫瘤診斷對(duì)于病人來說仍然是一個(gè)難以面對(duì)的壓力源，他們多數(shù)因考慮后期腫瘤的治療而不得不選擇PICC置管，在這種背景下，置管時(shí)病人的負(fù)性情緒很難從疾病帶給病人的負(fù)性情緒中脫離出來，提示護(hù)理人員應(yīng)重視腫瘤病人的情緒管理，減少腫瘤診斷這一壓力源引起的消極情緒對(duì)于病人的積極治療意義重大。

3.2個(gè)體化實(shí)施PICC相關(guān)知識(shí)宣教本研究中受訪者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)宣教的看法不一，接受程度有差異，主要表現(xiàn)在信息給予時(shí)間、方式和量3個(gè)方面。在置管前病房護(hù)士會(huì)通過播放視頻、發(fā)放導(dǎo)管知識(shí)手冊(cè)、集體授課的方式介紹置管和導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)，置管中置管護(hù)士會(huì)與操作同步講解置管的步驟，置管后置管護(hù)士及病房護(hù)士均會(huì)講解導(dǎo)管自我管理相關(guān)知識(shí)。多數(shù)受訪者信息需求高，希望全程獲得講解與注意事項(xiàng)提醒，但是也有受訪者表示置管前給予的信息會(huì)引起心理恐慌，全程給予的信息量太大，接受不了。在一項(xiàng)關(guān)于化療期結(jié)腸癌病人PICC帶管生活的研究也顯示：77%的病人希望獲取盡可能多的信息，45%的病人認(rèn)為過多的信息是一個(gè)負(fù)擔(dān)，而信息需求高的病人也希望避免接受一些不好的信息，如并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)等[9]。學(xué)者M(jìn)iller[10]對(duì)于信息獲取與回避的研究顯示：這些避免去想相關(guān)事情、不愿獲取信息的人會(huì)因沒有被信息打擾而獲益；相反，積極索取信息的人會(huì)因獲得充足的信息而獲益?？梢?，健康宣教并不是頻次、形式和內(nèi)容越多越好，建議在實(shí)施PICC相關(guān)知識(shí)宣教前，重視詢問病人意見，考慮病人所需及接受程度，判斷病人是積極索取信息者還是信息回避者，進(jìn)而實(shí)施個(gè)體化的PICC相關(guān)知識(shí)宣教。

3.3重視置管術(shù)中護(hù)患溝通在分析腫瘤病人PICC置管的積極體驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，受訪者對(duì)置管者歡快語調(diào)、詢問對(duì)方感受、鼓勵(lì)性的語言、關(guān)愛眼神、觸摸幾個(gè)方面印象深刻，對(duì)護(hù)患溝通的滿意促進(jìn)了受訪者的積極體驗(yàn)。胡芬等[11]對(duì)圍術(shù)期病人的護(hù)患溝通體驗(yàn)質(zhì)性研究中也提到病人能從護(hù)士的撫摸、微笑、幽默中獲得關(guān)愛與支持。有研究顯示：病人與置管者高度信任、建立良好關(guān)系有益于緩解病人置管時(shí)的焦慮水平，置管時(shí)護(hù)士的解釋促進(jìn)病人積極體驗(yàn)[7]。提示PICC置管者在提高專業(yè)技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)注重溝通能力的培養(yǎng)，以緩解病人術(shù)中不適情緒，提高病人置管時(shí)的積極體驗(yàn)。盡管病人對(duì)護(hù)患溝通滿意，也有部分病人提出希望家人陪伴以增強(qiáng)自身的安全感和減輕家人的擔(dān)憂，對(duì)陌生環(huán)境和未知經(jīng)歷的恐懼也是其他研究[1,6]中病人普遍反映的問題。

4小結(jié)

從本研究可以看出：腫瘤病人愿意接受PICC置管，但置管前尚存在一些消極情緒，有效的護(hù)患溝通可以減少病人的消極體驗(yàn)，不同個(gè)體對(duì)于PICC置管相關(guān)知識(shí)的需求不同。在未來的研究與工作中，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)努力探索腫瘤病人情緒管理策略、護(hù)患溝通技巧及個(gè)體化健康宣教方法，以激發(fā)PICC置管腫瘤病人的積極體驗(yàn)。

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(本文編輯張建華)

A qualitative study on PICC experience of cancer patients

基金項(xiàng)目江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)防醫(yī)學(xué)科研課題，編號(hào)：Y2015063；江蘇省腫瘤醫(yī)院院科研基金立項(xiàng)課題，編號(hào)：ZH 201306。

作者簡(jiǎn)介邾萍，護(hù)師，碩士研究生，單位：210000，南京醫(yī)科大學(xué)江蘇省腫瘤醫(yī)院；劉建紅、孟愛鳳(通訊作者)、陳傳英、陳開霞、徐順英、張新娣單位：210000，南京醫(yī)科大學(xué)江蘇省腫瘤醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.020

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06B-2114-04

(收稿日期：2015-10-12；修回日期：2016-05-11)