劉子源，劉　帥，張艷麗，魏　霞，陳還珍

sST2、NT-proBNP及sCD40L在急性冠脈綜合征危險分層及預后評估中的臨床意義

劉子源1，劉帥1，張艷麗1，魏霞1，陳還珍2

1.山西醫(yī)科大學(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

摘要：目的探討可溶性ST2(sST2)、可溶性CD40L(sCD40L)及B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)在急性冠脈綜合征(ACS)危險分層及預后評估中的臨床意義。方法選取急性冠脈綜合征(ACS)病人81例，分為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組42例，急性心肌梗死(AMI)組39例，另選正常對照組35例，同期測定sST2、sCD40L及NT-proBNP水平，比較不同組間三者的差異，同時分析ACS病人三指標與血管病變支數及預后的關系。結果ACS組、AMI組、UAP組sST2、sCD40L及NT-proBNP水平顯著高于正常對照組(P<0.05)，AMI組sST2、sCD40L及NT-proBNP水平高于UAP組(P<0.05)；ACS病人中三支病變組sST2、NT-proBNP水平高于單支病變組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各病變血管組sCD40L水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ACS病人3個月內發(fā)生主要冠脈不良事件情況(MACE)病人sST2、sCD40L及NT-proBNP高于無冠脈不良事件發(fā)生別人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論檢測ACS病人血清sST2、sCD40L及NT-proBNP水平對ACS的危險分層及預后評估有重要的臨床意義。

關鍵詞：急性冠脈綜合征；可溶性ST2；B型鈉尿肽前體；可溶性CD40L

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，斑塊發(fā)生破裂，血管痙攣、血小板黏附形成表面血栓，導致病變遠端血管完全性或者非完全性閉塞。能夠及早識別急性冠脈綜合征，并正確評估冠狀動脈病變及病變的嚴重程度對于ACS病人的治療及改善其預后有著重要的意義[1]。血清學標志物是評估ACS預后的一項重要方法，具有檢測方便、快捷、非侵入性等優(yōu)點。探尋新的更有價值的預測ACS危險的預測因子對ACS病人有重要意義，可溶性ST2(sST2)、可溶性CD40L(sCD40L)作為新的血清學指標受到國內外臨床研究的普遍關注。本研究通過檢測ACS病人sST2、sCD40L及B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平，探討其指標對ACS的危險分層及預后評估等臨床預測價值。

1資料與方法

1.1研究對象病例選自2014年1月—2014年6月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內科住院病人，共116例。入選的病人分為兩組： ACS組81例及正常對照組35例，ACS組又分為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組42例，急性心肌梗死(AMI)組39例。ACS診斷符合ACC/AHA指南的診斷標準，正常對照組為冠脈造影結果正常病人。排除既往有冠脈血運重建、慢性心功能不全、心肌病、瓣膜病病人，有哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、感染、妊娠、腫瘤病人，有嚴重肝、腎功能不全病人。

1.2數據采集所選病人于入院后，次日采集空腹橈靜脈血5 mL置于試管中，于4 h內2 000 r/min離心20 min，取血清，用EP管分裝后于-70 ℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)同期測定sST2及sCD40L水平，試劑盒由上海勁馬實驗設備有限公司提供。NT-proBNP由我檢驗科采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定，試劑盒由梅里埃診斷產品(上海)有限公司提供。所選ACS病人統(tǒng)一由心內科導管室行冠脈造影術，記錄左主干、左前降支、左回旋支及右冠支≥50%病變血管支數，≥50%左主干病變血管記為兩支，其余各記為一支?；卦LACS病人院外3個月再發(fā)主要冠脈不良事件(MACE)情況，包括再發(fā)心絞痛5次及5次以上、初發(fā)或再發(fā)心肌梗死、心源性猝死病人，其中回訪74例，失訪7例。

2結果

2.1各組一般資料比較各組病人性別、年齡、肝腎功能、高血壓病史及糖尿病病史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ACS組及AMI組中低密度脂蛋白水平高于正常對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1　各組一般資料比較

2.2各組sST2、sCD40L、NT-proBNP水平比較ACS組、UAP組、AMI組sST2、sCD40L及NT-proBNP水平高于正常對照組(P<0.05)，AMI組sST2、sCD40L及NT-proBNP水平分別高于UAP組(P<0.05)。詳見表2。

表2　各組sST2、sCD40L、NT-proBNP水平比較(±s)

2.3sST2、sCD40L、NT-proBNP與病變支數的關系ACS組三支血管病變病人sST2、NT-proBNP水平顯著高于單支病變組(P<0.05)，雙支病變組與三支病變組sST2、NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組sCD40L水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。相關性分析發(fā)現：sST2(r=0.411，P<0.05)、NT-proBNP(r=0.367，P<0.05)與血管病變支數具有相關性，sCD40L與血管病變支數無明顯相關性(r=0.120，P>0.05)。

表3　各組sST2、sCD40L、NT-proBNP與病變支數的關系(±s)

2.34sST2、sCD40L、NT-proBNP與冠脈不良事件的關系3個月內發(fā)生主要冠脈不良事件ACS病人的sST2、sCD40L及NT-proBNP水平均高于無不良事件發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。相關性分析發(fā)現：sST2、sCD40L、NT-proBNP與MACE具有相關性(r值分別為0.323、0.342、0.264，P<0.05)。

表4　 sST2、sCD40L、NT-proBNP與冠脈不良事件的關系(±s)

2.5AMI組中 sST2、sCD40L、NT-proBNP與aTnI及CK-MB的相關性分析對AMI病人sST2、sCD40L、NT-proBNP與肌鈣蛋白I(aTnI)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)組中的相關性分析中發(fā)現：sST2與aTnI、CK-MB有相關性(r值分別為0.393、0.413，P<0.05)；NT-proBNP與aTnI、CK-MB有相關性(r值分別為0.340、0.373，P<0.05)；sCD40L與aTnI、CK-MB有相關性r值分別為0.364、0.390，P<0.05)。

3討論

急性冠脈綜合征是冠心病的主要表現形式，是一組急性心肌缺血的綜合征候群，炎癥反應對這一病理過程起著重要作用[2]。ST2是白介素-1受體家族成員之一，主要分為可溶性的ST2型和跨模型的ST2(ST2L)型，2005年Schmitz[3]研究證實白細胞介素-33(IL-33)是其特異性配體。ST2L表達于Th2細胞表面，是Th2細胞的重要效應因子，ST2L與Th2細胞結合后，分泌白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-5(IL-5)和白細胞介素-10(IL-10)，并誘導氧化性低密度脂蛋白(ox-LDL)抗體表達，抑制Th細胞向Th1亞群分化[4]，進而抑制炎癥反應發(fā)生。相反，sST2作為誘騙受體，對該途徑有著負向調節(jié)作用，可以競爭性的抑制IL-33與細胞膜受體ST2L的結合[5]，從而促進炎癥反應發(fā)生。Shimpo等[6]研究認為sST2還是一種機械應力產生的心肌蛋白，在受到種機械應力時可誘導產生，因此對AMI及急、慢性心力衰竭都有很好的預測價值。本研究中ACS病人血清sST2水平顯著高于對照組，且與病人的預后及血管病變支數有較高的相關性，表明sST2可能參與了ACS的發(fā)生、發(fā)展。

CD40L又稱CD154，是腫瘤壞死因子(TNF)超家族的一種跨膜糖蛋白，正常動脈未發(fā)現表達。當病人出現AS斑塊時，尤其是不穩(wěn)定性斑塊，可誘導CD40L在B淋巴細胞、巨噬細胞、血管平滑肌細胞、血管內皮細胞表達，在肩部表達更加明顯。CD40L與其受體CD40結合后刺激產生大量與ACS相關的生物活性因子，如血管黏附分子、細胞因子如白介素、金屬蛋白酶、組織因子等，參與ACS的斑塊形成。sCD40L由CD40L裂解形成，有研究表明sCD40L升高不是由單核細胞分泌CD40L入血所致，更多是在斑塊中釋放CD40L引起[7]。Chakrabarti等[8]動物實驗發(fā)現，當誘導鼠sCD40L的高表達，可促進血小板的活化及聚集，同時血小板一白細胞聚集也隨之增加，這表明sCD40L能促進炎癥反應的發(fā)生及血栓形成。在國外sCD40L已經普遍用于早期預測急性冠脈綜合征的預測生化指標[9-10]。本研究中ACS病人血清sCD40水平與病人預后有相關性，而與病人血管病變支數無關，表明sCD40L可能更多的與斑塊的形成及不穩(wěn)定性有關而不是血管病變情況。

NT-proBNP是公認的心血管標志物，當ACS病人室壁缺血引起室壁壓力增加時，可導致NT-proBNP的釋放[11]。目前已有多項臨床研究表明，NT-proBNP在心絞痛及急性心肌梗死的病人中均有明顯升高，表明心肌缺血也可以引起 NT-proBNP水平特異性改變[12]，并且NT-proBNP水平越高，心血管事件發(fā)生率越高，證實在沒有明確心力衰竭證據的ACS 病人NT-proBNP升高仍是心血管不良事件的獨立預測因子[13]，本文的研究與上述研究大致相同。

對AMI病人sST2、sCD40L、NT-proBNP水平與cTnT、CK-MB水平的相關性分析發(fā)現，三者與cTnT、CK-MB具有較強的相關性。由此推測，聯合測定病人血清sST2、sCD40L、NT-proBNP、cTnT、CK-MB水平可提高對急性心肌梗死的檢出率。

綜上所述，sST2、sCD40L及NT-proBNP可能參與了急性冠脈綜合征的病理生理，早期測定ACS病人sST2、sCD40L及NT-proBNP水平對ACS病人臨床危險分層，改善治療方案及判斷ACS病人預后都有重要臨床意義。

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(本文編輯郭懷印)

通訊作者：陳還珍，E-mail：chenhz2001@sina.cn

中圖分類號：R541.4R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．025

文章編號：1672-1349(2016)02-0180-03

(收稿日期：2015-08-16)