徐立

河南羅山縣中醫(yī)院外一科　羅山　464200

高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)效果分析

徐立

河南羅山縣中醫(yī)院外一科羅山464200

【摘要】目的探討高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)(RLN)的效果。方法將38例高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)分為顯露組(25例)與非顯露組(13例)，比較2組RLN損傷率。結(jié)果顯露組與非顯露組暫時性RLN損傷率分別為2.63%、10.94%；永久性RLN損傷率分別為1.32%、4.69%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)術(shù)中顯露RLN可以有效降低RLN損傷率。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；神經(jīng)損傷

甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)(RLN)損傷是最常見的并發(fā)癥之一，其中高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺術(shù)中RLN的損傷率較高[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[2]。2014-05—2015-11，我們在對38例高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中，分別予以顯露喉返神經(jīng)(RLN)和不顯露RLN處理，以探討顯露RLN預(yù)防RLN損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例患者，術(shù)前均行纖維喉鏡檢查，聲帶活動正常。巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙側(cè)腺葉切除術(shù)17例，其中8例為墜入性胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺乳頭狀腺癌，行患側(cè)腺葉、峽部、對側(cè)腺葉大部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)21例，其中11例為二次手術(shù)。根據(jù)術(shù)中是否顯露RLN，將其分為2組。顯露組(n=25例)中男6例，女19例；平均43.21歲。非顯露組(n=13例)中男2例，女11例；平均45.32歲。2組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1非顯露組根據(jù)甲狀腺的病理性質(zhì)和性狀，按甲狀腺手術(shù)的常規(guī)，實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)方式。術(shù)中不解剖顯露RLN。

1.2.2顯露組(1)氣管食管溝顯露法：游離甲狀腺腺葉，緊貼甲狀腺上極處理甲狀腺上動靜脈后，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈。向后推開甲狀腺外科被膜，向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)甲狀腺葉，沿氣管食管溝外側(cè)約0.5 cm的疏松脂肪組織內(nèi)自外向內(nèi)尋找及顯露RLN。本組11例。(2)RLN入喉處顯露法：患側(cè)甲狀腺葉游離后，在甲狀軟骨下角約5 mm由上而下尋找顯露RLN。本組10例。(3)甲狀腺下動脈顯露法：患側(cè)甲狀腺葉游離后，解剖甲狀腺下動脈主干和其分支，然后于甲狀腺下動脈、氣管、頸總動脈三者構(gòu)成的RLN解剖區(qū)內(nèi)，尋找及顯露RLN。本組4例。喉返神經(jīng)顯露過程中，要做到顯而不擾，點(diǎn)到即止，以能辨識RLN與其走向即可。避免過度牽拉刺激，避免過度游離，以免影響神經(jīng)微小血運(yùn)。

1.3RLN損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)RLN損傷：術(shù)后聲音嘶啞，經(jīng)喉鏡檢查可見聲帶運(yùn)動障礙。暫時性損傷：短時間內(nèi)聲音恢復(fù)正常，復(fù)查喉鏡聲帶運(yùn)動正常。永久性損傷：術(shù)后聲音雖然基本恢復(fù)正常，但術(shù)后6個月行喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶處于內(nèi)收或外展麻痹狀態(tài)。

2結(jié)果

本組患者共發(fā)生RLN損傷13例，其中非顯露組10例(15.63%)，顯露組3例(3.95%)，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者RLN損傷率比較[n(%)]

3討論

高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)主要包括以下幾類情況[5]：(1)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫需行雙側(cè)腺葉切除術(shù)。(2)胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。(3)甲狀腺惡性腫瘤需行患側(cè)腺葉、峽部、對側(cè)腺葉大部切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)者。(4)首次手術(shù)發(fā)生RLN受損或術(shù)后病理檢查結(jié)果為惡性腫瘤，需再次手術(shù)修復(fù)RLN或根治術(shù)者。

高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中，RLN損傷是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.3%～9.4%，其中再次甲狀腺手術(shù)中RLN損傷率可高達(dá)12.3%[4-5]。關(guān)于甲狀腺手術(shù)中顯露RLN是否可以降低RLN的損傷率，臨床一直存在爭議。不主張顯露RLN者認(rèn)為，顯露過程中會使RLN損傷機(jī)會增加；而支持顯露者認(rèn)為，通過細(xì)致的解剖顯露可以明顯降低RLN的損傷率[6]。我們在高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中顯露RLN，結(jié)果顯示， RLN損傷率、暫時性RLN損傷率及永久性RLN損傷率均明顯低于非顯露組。因此我們認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)常規(guī)顯露RLN。

4參考文獻(xiàn)

[1]董涇青,雷尚通.狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)以避免喉返神經(jīng)損傷的臨床意義[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(3):297-299.

[2]馬向東,韓錫林,劉濤,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(10):861-864.

[3]張波濤,蔡嬋艷.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24(5):539-541.

[4]邱萬壽,劉威,吳玨堃,等.高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)的價(jià)值[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(11):2 551-2 553.

[5]沈漢斌,徐旭東,蔡曉棠,等.顯露喉返神經(jīng)腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)的對比[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(1):172-173.

[6]張全軍.甲狀腺手術(shù)中行精細(xì)解剖顯露喉返神經(jīng)的價(jià)值分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(14):66-67.

(收稿2015-12-21)

【中圖分類號】R653

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0044-02