宋艷飛　張棟

天津市海河醫(yī)院　天津　300350

不同劑量的MTX子宮動脈灌注化療栓塞治療瘢痕妊娠效果分析

宋艷飛張棟

天津市海河醫(yī)院天津300350

【摘要】目的評價不同劑量的MTX子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)(UACE)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的療效。方法將經(jīng)臨床確診CSP患者90例根據(jù)在UACE中不同MTX用量將患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，各30例。A組MTX用量按體表面積50 mg/m2，B組30例MTX用量50 mg，C組30例MTX用量100 mg,3組在UACE中每側(cè)子宮動脈各注入MTX總量的1/2，均在UACE治療后48 h內(nèi)行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)。以介入術(shù)后不良反應(yīng)(腹痛、惡心、嘔吐)、清宮術(shù)中出血量、人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復(fù)正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、二次治療率作為療效評估參數(shù)，比較3組間相關(guān)數(shù)據(jù)的差異。結(jié)果A組、C組介入治療后清宮手術(shù)均順利，無子宮切除，治療成功率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后陰道持續(xù)出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、HCG 恢復(fù)正常時間、二次治療率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組介入術(shù)后腹痛、惡心、嘔吐明顯，介入術(shù)后不良反應(yīng)與A組及B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論UACE后清宮為治療CSP的安全有效方法，根據(jù)患者體表面積科學(xué)選擇MTX的用量，可以減少M(fèi)TX的不良反應(yīng)，又能取得滿意的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】子宮動脈灌注化療栓塞； 子宮瘢痕妊娠； 甲氨蝶呤

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，易引發(fā)大出血和子宮破裂，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年發(fā)生率逐年呈上升趨勢[1]。對CSP患者盲目清宮可導(dǎo)致大出血、休克、子宮切除等嚴(yán)重后果。子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)(UACE)后再行清宮術(shù)治療CSP應(yīng)用廣泛。本文比較UACE中不同劑量的MTX在治療CSP的臨床效果,旨在尋找UACE中合適的MTX劑量，提高CSP治療水平。

1材料與方法

1.1一般資料收集2012-01—2015-10間收治的CSP患者90例，年齡23～41歲,平均33.4歲。停經(jīng)時間為39～71 d，平均51.6 d。78例1 次剖宮產(chǎn)，2次12例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠9～134個月，平均52個月。76例為少量陰道出血，出血時間4～32 d，平均14.7 d。6例清宮術(shù)中大出血由外院轉(zhuǎn)入我院。8例無陰道出血，僅為輕微下腹痛或無癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后陰道流血伴腹痛。(2)陰道彩超檢查顯示子宮峽部瘢痕處妊娠囊回聲或混合性包塊，宮腔和宮頸正常。(3)血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高。均經(jīng)子宮動脈灌注化療栓塞后48 h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。根據(jù)MTX不同用量分為A、B、C 3組，各30例。3組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕齡、CSP發(fā)生距末次剖宮產(chǎn)的時間、血βhCG值、胎囊大小和剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1UACE入院后1～3 d行UACE。插管至雙側(cè)子宮動脈作DSA 造影(每側(cè)用對比劑4～6 mL，平均5 mL。流速1～2 mL/s)。A、B、C 3組患者每側(cè)子宮動脈內(nèi)各勻速注入25 mg×體表面積、25 mg、50 mg MTX，3組MTX均用生理鹽水稀釋至50 mL，流速4～8 mL/s，平均6 mL/s。3組患者均予直徑為510～1 000 μm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，每側(cè)用量70～180 mg，平均100 mg，子宮動脈分支消失、主干顯影時停止栓塞。

1.2.2清宮術(shù)3組均在UACE后48 h內(nèi)在彩超引導(dǎo)下行無痛清宮術(shù)。術(shù)前2 h于陰道后穹隆放置米索前列醇200 μg軟化宮頸。清宮術(shù)中以負(fù)壓吸引或鉗刮方式清除瘢痕處妊娠物，直至超聲提示宮腔及宮頸正常時停止操作。若術(shù)后彩超顯示病灶處活動性出血，在宮腔下段放置Foley導(dǎo)尿管壓迫止血，并同時給予縮宮素、卡孕栓、甚至或欣母沛促子宮收縮。術(shù)后24 h取出Foley導(dǎo)尿管，觀察無出血后出院。

1.2.3隨訪每周查血清HCG至恢復(fù)正常。術(shù)后每周超聲檢查宮腔情況。記錄血βHCG降至正常時間、瘢痕部位殘留病灶消失的時間及月經(jīng)恢復(fù)時間。

1.3評價指標(biāo)藥物毒副反應(yīng)(消化道反應(yīng)、肝、腎功能損害、骨髓抑制)、清宮術(shù)中出血量、介入治療開始至血βHCG降至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、殘留病灶消失時間及后續(xù)隨訪需二次治療的幾率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值變量分析采用t檢驗(yàn)，分類變量分析采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1UACE后不良反應(yīng)C組消化道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制率均高于A組及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　3組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2治療安全性和有效性等指標(biāo)比較3組清宮術(shù)中出血量及住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組中二次治療3例，A組及C組中無二次治療的病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組的血HCG降至正常時間及月經(jīng)恢復(fù)時間明顯多于A組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　3組安全性和有效性相關(guān)項(xiàng)目比較

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的內(nèi)膜容易缺損而形成微小裂隙，因此再次妊娠時受精卵就可能通過子宮內(nèi)膜缺損處種植在子宮瘢痕上形成CSP。由于該處子宮內(nèi)膜缺損，孕囊可能發(fā)育不良，在孕早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，易誤診為先兆流產(chǎn)。刮宮或自然流產(chǎn)時，絨毛完全剝離較困難，且子宮下段肌纖維缺乏有效收縮，血竇開放引發(fā)大出血。CSP直接清宮導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，大出血的發(fā)生率可達(dá)76.1%[2]。目前認(rèn)為盲目清宮是治療CSP的禁忌。CSP治療目的是清除胚胎和病灶、控制出血、保留生育能力。臨床上多采用個性化綜合治療。介入后清宮治療CSP出血少、住院時間短，已成為臨床的主要治療手段[3]。顧祝新等[4]研究認(rèn)為UACE術(shù)后陰道止血快，縮短月經(jīng)復(fù)潮時間、HCG恢復(fù)正常時間及減少二次治療均較子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)效果好。此外MTX 可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，使胚胎組織壞死脫落并吸收， UACE術(shù)栓塞與MTX灌注有協(xié)同作用，可以更加有效的殺滅妊娠組織，而且局部高濃度MTX持續(xù)存在有利于術(shù)后清除殘留絨毛[5]。本組結(jié)果顯示，在UACE中增加MTX用量，會增加藥物的毒副反應(yīng)，尤其是消化道反應(yīng)、肝功能損害及骨髓抑制明顯增加。根據(jù)患者體表面積決定MTX用量既可達(dá)到有效的治療目的，同時又可減少M(fèi)TX毒副作用，值得臨床應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2016-01-23)

【中圖分類號】R714.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0035-03