李燕飛　甘建輝

華北理工大學(xué)研究生院　河北唐山　063000；①唐山市人民醫(yī)院

鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡直腸癌手術(shù)全麻蘇醒期的臨床效果

李燕飛甘建輝①

華北理工大學(xué)研究生院河北唐山063000；①唐山市人民醫(yī)院

[摘要]①目的觀察鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者全麻蘇醒期的臨床鎮(zhèn)痛效果。②方法選擇全麻下進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30例，即鹽酸羥考酮組(Q組)，芬太尼組(F組)。常規(guī)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行術(shù)中維持，手術(shù)結(jié)束前15分鐘分別給予Q組鹽酸羥考酮0.1mg/kg，F(xiàn)組芬太尼1μg/kg。術(shù)畢送到麻醉后復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇，記錄患者的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間及進(jìn)入復(fù)蘇室后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，記錄患者入復(fù)蘇室(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5分鐘(T2)、拔管后15分鐘(T3)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動(dòng)脈壓(MAP)及各時(shí)點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分(VAS)及鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)，記錄患者蘇醒期出現(xiàn)的不良反應(yīng)。③結(jié)果Q組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均較F組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且變化趨勢(shì)相同；在T2時(shí)，Q組患者的SpO2較F組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T3時(shí)Q組VAS評(píng)分明顯低于F組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Q組的Ramsay評(píng)分在T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)均明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④結(jié)論鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者全麻蘇醒期是安全有效的，0.1mg/kg能夠提供有效的鎮(zhèn)痛，有利于維持患者蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)患者全麻蘇醒期的安全。

[關(guān)鍵詞]羥考酮腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛蘇醒期

全身麻醉蘇醒過程中，由于出氣管導(dǎo)管拔出、術(shù)后切口疼痛及患者心理作用，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)如血壓升高、心率(HR)增快等，直接影響患者的蘇醒質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。目前關(guān)于拔出氣管導(dǎo)管，已經(jīng)有深麻醉下拔管、插管前進(jìn)行氣道局部麻醉等方式，如何安全有效解除患者蘇醒期疼痛、不適，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，成為維護(hù)患者圍蘇醒期安全關(guān)注的重點(diǎn)。鹽酸羥考酮注射液(下稱羥考酮)是臨床上目前應(yīng)用于疼痛治療最廣泛的阿片類藥物之一[1]，已被公認(rèn)為與嗎啡具有相同的效力[2]，許多研究表明，羥考酮對(duì)術(shù)后疼痛療效非常好[3～5]。因此本研究對(duì)羥考酮應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)全麻蘇醒期的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行觀察分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇唐山市人民醫(yī)院胃腸外科擇期全麻下進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)(不保肛)患者65例，其中男30例，女35例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡28～75歲。受試患者無慢性疼痛和鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥長(zhǎng)期使用史、無酒精濫用史、無高血壓病史、術(shù)前24h未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物，未妊娠、非哺乳期，無藥物過敏史。術(shù)前4周內(nèi)未服用已知與羥考酮代謝相互作用的藥物，包括單胺氧化酶抑制劑、安非他明和肌肉松弛劑等。最終符合條件的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：羥考酮組(Q組)，芬太尼組(F組)，各30例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。受試者或患者家屬均簽署麻醉知情同意書。

1.2麻醉方法及管理患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)禁食水，入室均進(jìn)行心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路，行中心靜脈穿刺。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.25mg/kg。待患者生命體征穩(wěn)定后行氣管插管，聽診器聽診，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后行機(jī)械通氣。潮氣量(VT)6～8mL/kg,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚,靜脈持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼，進(jìn)行麻醉維持，待患者生命體征穩(wěn)定后，停掉七氟醚，并進(jìn)行氣體洗脫。術(shù)中間斷追加順阿曲庫銨0.1mg/kg進(jìn)行麻醉維持，術(shù)畢前30分鐘停止追加。在手術(shù)結(jié)束前15分鐘Q組靜注羥考酮0.1mg/kg(生理鹽水稀釋到1mg/kg)，F(xiàn)組芬太尼1μg/kg(生理鹽水稀釋到10μg/kg)?？p皮結(jié)束時(shí)停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢送到麻醉復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，進(jìn)入復(fù)蘇室后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，記錄患者入復(fù)蘇室(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5分鐘(T2)、拔管后15分鐘(T3)的心率(HR)、SpO2和平均動(dòng)脈壓(MAP)及各時(shí)點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分(VAS)[6](采用10cm長(zhǎng)的VAS評(píng)分尺，無痛為0分，無法忍受的疼痛為10分。<3分，鎮(zhèn)痛良好;3～4分，鎮(zhèn)痛滿意;≥5分，鎮(zhèn)痛較差。鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)[7]：1分,患者焦慮或激動(dòng)不安;2分，患者平靜合作,具有定向力;3分,患者入睡,能聽從指令;4分,嗜睡，大聲呼喊、反應(yīng)敏捷；5分,患者嗜睡，大聲呼喊、反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。記錄患者蘇醒期出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制(患者SpO2<90時(shí)，給予托下頜等輔助措施)。

2結(jié)果

表1　兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及BMI情況

2.1兩組患者的麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較兩組患者的麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2　兩組患者的麻醉

2.2兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較F組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均較Q組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3　兩組患者的自主呼吸

注：與F組比較,*P<0.05。

2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較兩組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T2時(shí)，Q組SpO2較F組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較

注：與F組比較，*P<0.05

2.4兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較Q組在T3時(shí)VAS評(píng)分明顯低于F組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Q組Ramsay評(píng)分于T0、T1、T2均顯著低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5兩組患者蘇醒期間不良反應(yīng)情況比較Q組蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率低于F組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5　兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較

注：與F組比較，*P<0.01

表6　兩組患者蘇醒期間不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

注：與F組比較，*P<0.05

3討論

全麻蘇醒期是麻醉減淺、患者意識(shí)逐漸恢復(fù)的過程，拔管操作、切口疼痛等不適，會(huì)造成患者血壓升高、心率加快等血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，直接影響蘇醒質(zhì)量和術(shù)后病情恢復(fù)，因此讓患者平穩(wěn)舒適地渡過蘇醒期是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)[8]。

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、患者住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，有研究顯示，腹腔鏡術(shù)中過高的氣體壓力和術(shù)后殘余的氣體對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激及其他因素的影響，約有63%的患者訴膈下及肩部疼痛，且疼痛持續(xù)程度及時(shí)間往往超過切口痛，約73%～80%的患者需使用鎮(zhèn)痛以緩解術(shù)后急性疼痛。羥考酮為阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片受體μ和κ的激動(dòng)劑[9,10]，且對(duì)κ受體的結(jié)合力要強(qiáng)于μ受體，所以其鎮(zhèn)痛作用主要通過κ受體實(shí)現(xiàn)[11]。特異性κ受體激動(dòng)劑和基因敲出實(shí)驗(yàn)表明，κ受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟化學(xué)刺激引起的疼痛有抑制作用，并且不引起精神欣快、抑制胃腸蠕動(dòng)等不良反應(yīng)[12]。劉艷麗[13]等通過研究不同阿片受體在羥考酮引起小鼠高活動(dòng)性和鎮(zhèn)痛過程中的作用發(fā)現(xiàn)，κ受體拮抗劑可以抑制羥考酮的鎮(zhèn)痛作用，而μ和δ則不能，進(jìn)而提出羥考酮的鎮(zhèn)痛作用可能是純?chǔ)适荏w介導(dǎo)的。Kalso E[14]通過研究認(rèn)為，羥考酮對(duì)于混合性的軀體和內(nèi)臟性疼痛具有很好的抑制作用。此外，羥考酮靜注起效時(shí)間為2～3分鐘，達(dá)峰時(shí)間為5分鐘，維持時(shí)間為4～6小時(shí)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，不良反應(yīng)少，短期內(nèi)應(yīng)用體內(nèi)蓄積少。因此，鹽酸羥考酮注射液適用于腹腔鏡直腸癌患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果中，兩組患者的一般情況、麻醉和手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Q組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均較F組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，芬太尼與嗎啡同為μ受體的激動(dòng)劑，羥考酮主要通過κ受體作用，對(duì)μ受體作用微弱，所以較少出現(xiàn)μ受體激動(dòng)引起的過度鎮(zhèn)靜和嗜睡作用。兩組血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)組內(nèi)比較，兩組患者的HR、MAP波動(dòng)趨勢(shì)相同;組間比較，在T2時(shí)間F組患者SpO2與Q組差異顯著，提示羥考酮較芬太尼有很好的減輕呼吸抑制的作用，同時(shí)，有利于維持蘇醒期患者循環(huán)穩(wěn)定。通過兩組的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較可知，羥考酮較芬太尼而言具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，在20分鐘中鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于芬太尼，這可能與羥考酮和芬太尼在脂溶性方面存在較大差異有關(guān)(0.7:399)，芬太尼靜注后迅速出現(xiàn)重新分布，可能會(huì)造成鎮(zhèn)痛效果的減弱，類似觀點(diǎn)在錢祖超[15]等的研究中得到證實(shí)。

隨著患者對(duì)手術(shù)舒適度要求的提高，鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式的選擇就成了重點(diǎn)，因此“超前鎮(zhèn)痛”的概念應(yīng)運(yùn)而生。超前鎮(zhèn)痛即預(yù)先用藥，在創(chuàng)傷發(fā)生之前達(dá)到充分有效的鎮(zhèn)痛，從而抑制中樞和外周的致敏作用，提高患者的生存質(zhì)量和圍麻醉期安全[16]。阿片類藥物在超前鎮(zhèn)痛常用藥物中占有重要地位[17]，羥考酮作為雙受體激動(dòng)劑，在臨床上擁有更廣闊的前景。本研究縫皮前給予羥考酮注射液0.1mg/kg,參考范偉衛(wèi)[18]等在開胸手術(shù)中進(jìn)行羥考酮超前鎮(zhèn)痛所得出的有效劑量，其研究提示，羥考酮存在劑量依賴性呼吸抑制和鎮(zhèn)痛劑量封頂效應(yīng)，他們通過對(duì)比0.5、0.1、0.2mg/kg劑量的羥考酮分別進(jìn)行術(shù)前給藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，0.5mg/kg組VAS評(píng)分大于其他劑量組，而0.2mg/kg組相對(duì)于0.1mg/kg組，呼吸抑制的發(fā)生率增加，VAS評(píng)分差距不大，因此他們推斷，0.1mg/kg羥考酮注射液進(jìn)行術(shù)前給藥，能提供良好的鎮(zhèn)痛作用而且有較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。劉英華[8]等在研究羥考酮在上腹部手術(shù)全麻蘇醒期的安全性和有效性時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前30分鐘靜注0.07mg/kg羥考酮和等劑量的嗎啡比較，能夠提供良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生少，理論上鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)該在尋求最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)選擇最低有效劑量，本研究選擇群體為直腸癌手術(shù)患者，劉英華等選擇參考劑量時(shí)參考的是Lenz[19]等應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛劑量，本研究群體較之存在特殊性，手術(shù)對(duì)內(nèi)臟創(chuàng)傷大于子宮切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，所以選擇0.1mg/kg作為超前鎮(zhèn)痛的使用劑量，我們將進(jìn)一步研究0.07mg/kg對(duì)本類型研究對(duì)象的安全性和有效性。

綜上所述，羥考酮超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌患者的全麻蘇醒期是安全有效的，0.1mg/kg作為超前鎮(zhèn)痛的使用劑量是合理的。

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(2016-02-16收稿)(庫雪飛編輯)

The effects of preemptive analgesia with oxycodone injection on the anesthesia recovery period for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery

LIYanfei,GANJianhui

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo observation the effects of preemptive analgesia with oxycodone injection on the anesthesia recovery period for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery.MethodsA total of 65 patients were selected from laparoscopic colorectal cancer surgery under general anesthesia, according to the exclusion criteria,finally selected 60 cases.They were divided into two groups by random number method:oxycodone hydrochloride injection group(Q group,n=30),fentanyl group(F group,n=30),general anesthesia induction,with sevoflurane and propofol and fentanyl for intraoperative maintain,15min uters before the end of surgery were given Q group of 0.1mg/kg,fentanyl 1ug/kg.Patients were Putten into PACU for recovery.Recorded patients' surgery time and anesthesia time,recovery time of the spontaneous breathing,extubation time,recording the the patient into the recovery room (T0),tube drawing time (T1),5min uters after extubation(T2),15 minuters after the extubation(T3) of heart rate (HR),blood oxygen saturation (SpO2) and mean arterial pressure (MAP) and each point of the visual analogue scale (VAS) and sedation score (Ramsay),recording the awakening period in patients with adverse reactions.ResultsSpontaneous breathing recovery time and extubation time and awakening time in Q group were shorter than F group,the difference was statistically significant (P<0.05);Two groups of patients with each point of the MAP,HR,there was no statistically significance(P>0.05) difference comparison,and Two groups of patients with HR,MAP,changing trend was the same. While at the T2, Q group of patients with SpO2 from F group the comparison,the difference was statistically significant (P<0.05);Q group in T3 VAS score was lower than that in F group (P<0.05),the difference was statistically significant,Q group in Ramsay score at T0,T1 and T2 time points were significantly lower than F group(P<0.05),the difference was statistically significant.ConclusionCompared with fentanyl,oxycodone hydrochloride injection analgesia applied in laparoscopic colorectal cancer surgery patients in advance of general awakening period are effective,0.1mg/kg can provide effective analgesia,beneficial to maintain the awaking period in patients with stable hemodynamics,to ensure the safety of the patients in general awakening period.

[KEYWORDS]Oxycodone.Laparoscopic colorectal cancer surgery.Preemptive analgesia.Recovery period

【作者簡(jiǎn)介】李燕飛(1988-)，女，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉與鎮(zhèn)痛。

[中圖分類號(hào)]R 735.37

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)03-211-05