■文/梁金剛

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城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，醫(yī)保目錄應統(tǒng)一

■文/梁金剛

國務院日前印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），爭論已久的城鄉(xiāng)醫(yī)保問題終于塵埃落定。盡管“城鄉(xiāng)醫(yī)保怎么管”這組專題是在此次《意見》印發(fā)之前策劃的，但從幾位作者早早成文的觀點看，實踐與最終結(jié)果總是高度一致。比如來自湖北醫(yī)保的作者戴偉，其文中觀點是城鄉(xiāng)醫(yī)保在目錄、政策、管理等方面應該全面統(tǒng)一；來自廣州醫(yī)保的作者鄭少斐則進一步想到以“村鎮(zhèn)一體化”模式規(guī)范對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的管理。而細觀《意見》，“六統(tǒng)一”要求顯然是核心，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

《意見》印發(fā)之后，人社部又對統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的九大重要問題進行了公開回應。其中就如何突出提升服務效能，不斷提高基金效率和優(yōu)化醫(yī)保服務問題，人社部回應稱：要提高統(tǒng)籌層次，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療服務水平加強基金分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性；要整合完善信息系統(tǒng)，完善付費方式，充分利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。而這些，也是本刊將繼續(xù)關注的內(nèi)容。

——編者

黨的十八大報告曾明確提出“整合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度”，按照醫(yī)改總體部署，各地也進行了有益嘗試，但目前我國在醫(yī)療領域共有三大目錄，分別是《國家基本藥物目錄》（以下簡稱藥物目錄）、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱職工醫(yī)保目錄），以及各省區(qū)出臺的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》（以下簡稱新農(nóng)合目錄）。

三大目錄各自為政

三者內(nèi)容相互聯(lián)系，但也有區(qū)別。第一，作用不同。前者主要為引導藥品的合理生產(chǎn)和使用，其次為當前職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報銷使用目錄，后者為農(nóng)村居民報銷使用目錄。第二，統(tǒng)一程度不同。前二者均由國家統(tǒng)一制定基本藥品目錄，并規(guī)定了增補比例，而新農(nóng)合目錄由各省份單獨制定，地區(qū)差異較大。第三，藥品數(shù)量不同（如圖）。2012年版藥物目錄總量為520種。職工醫(yī)保藥品數(shù)量最多，涵蓋基本藥物目錄，2009年版目錄中共有2127種藥；新農(nóng)合目錄總量較之職工醫(yī)保目錄較少，且未全部涵蓋基本藥物目錄，衛(wèi)生部《關于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］ 94號）中規(guī)定，縣級新農(nóng)合報銷藥物目錄以800—1200種藥物為宜，鄉(xiāng)級新農(nóng)合報銷藥物目錄原則上應控制在300—500種。

“三大目錄”藥品數(shù)量關系圖

目錄不統(tǒng)一影響城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初衷

城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄的不同產(chǎn)生了諸多不良影響，主要有以下五點。

違背了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的初衷，形成醫(yī)保城鄉(xiāng)待遇差距的暗礁。在城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇中，報銷比例的高低較易被參保人判別，而醫(yī)保目錄大小卻很難發(fā)現(xiàn)，容易形成城鄉(xiāng)待遇差距的暗礁。做一比喻就是“人的身份可以不同，但人的尊嚴絕無高低”。

不利于醫(yī)保目錄與基本藥物目錄的銜接。醫(yī)保目錄應與藥物目錄充分銜接，以保證基本藥物的有效使用，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)力量，而當前鄉(xiāng)級新農(nóng)合目錄與藥物目錄有較大差距，造成諸多基層醫(yī)療機構(gòu)無法使用基本藥物，降低了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。

削弱醫(yī)保談判能力。當前醫(yī)保的談判機制建設逐漸發(fā)展，而醫(yī)保（含農(nóng)合）目錄與藥物目錄的分立，將削弱醫(yī)保的對外談判能力，加劇兩類目錄之間的惡性競爭，反使藥商從中牟利，自然也不利于目錄的同時更新。

不利于醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。尤其對于新農(nóng)合目錄來講，統(tǒng)一層次較低，各地差別較大，醫(yī)保統(tǒng)籌層次每提高一次，將面臨諸多統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保目錄的整合，增加了工作難度。

增加招標采購成本，滋生腐敗。在新農(nóng)合目錄中，各地分別制定目錄，分別采購，增加了藥品的招標采購成本，此外，在此過程中，藥企為將藥品納入目錄，也容易發(fā)生行賄受賄的事件，滋生腐敗。

目錄整合講究方式

目前在已經(jīng)整合的地區(qū)中，對目錄的使用可分為三種類型。第一種類型為城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參照職工醫(yī)保目錄，這種做法主要為醫(yī)保整合在人社部門主管情況下，因此也是大多數(shù)整合地區(qū)的做法。第二種類型為職工醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄共同使用，待遇就高不就低。第三種類型為醫(yī)保目錄與繳費檔次相銜接，選擇低檔參保人適用新農(nóng)合目錄，選擇高檔參保人適用職工醫(yī)保目錄，如湖北神農(nóng)架林區(qū)。

從理論層面講，醫(yī)保目錄的整合應堅持兩個原則。第一是待遇就高不就低原則，即醫(yī)保整合后按照較高目錄報銷，這樣有利于制度整合工作的推進。第二是注重公平、縮小差異原則，如前文所述，基本醫(yī)保應力求統(tǒng)一，因此應將待遇差別盡量保持在報銷比例方面，而在報銷目錄上適用同樣口徑。第三，基本藥物目錄應全部納入報銷，尤其對于當前的新農(nóng)合目錄來講，多地未全部涵蓋基本藥物，且報銷藥品種類較少，造成了新農(nóng)合的實際報銷比例較低，亟待改進。

綜上，筆者提出以下建議。第一，整合職工醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄，統(tǒng)一報銷范圍，制定國家統(tǒng)一標準，規(guī)范和控制各地增補比例，統(tǒng)一招標。第二，不分繳費檔次，不分城鄉(xiāng)戶籍，統(tǒng)一適用一種報銷藥品目錄。第三，完善國家基本藥物目錄，根據(jù)疾病譜的變化，完善常用藥的種類及供給，如腫瘤類等稀缺藥品，并全部納入報銷目錄范圍，因此，要定期更新醫(yī)保報銷目錄，加強藥物目錄和藥品目錄主管部門的工作銜接。第四，研究罕見病藥物的開發(fā)與供給，探索罕見病藥物的報銷辦法，逐步將罕見病藥物納入報銷范圍。第五，加強目錄監(jiān)管。嚴懲藥品目錄招標中的行賄受賄行為，對地方增補藥品嚴格監(jiān)管，規(guī)范準入條件，優(yōu)先保證國家基本藥物的使用。

作者單位：中國青年政治學院社會工作學院