■文/王瑛琳　梁穎　徐曉莉

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兒童住院病案醫(yī)保數(shù)據(jù)比較分析

■文/王瑛琳梁穎徐曉莉

近幾年，筆者所在的濟南市兒童醫(yī)院在加強管理、強化服務的同時，不斷開展新技術、新業(yè)務，來自基層轉入的危重、疑難雜癥病人不斷增加，開展三四級疑難手術比例也在不斷增加。2014年， 醫(yī)保協(xié)議將普通住院患兒均次費封頂線由6090元調整為6516元，但2014年2406例醫(yī)保住院患兒次均費用達到8015元，醫(yī)?？劭?135359元，其中6—9月份次均費用增長較快（1—5月份次均費用5823元），達到8208元，醫(yī)?？劭?37152元，占全年扣款額度的64.9%。筆者就此分析費用快速上漲原因，尋求改進和完善醫(yī)保管理的途徑。

病案醫(yī)療費用分析

筆者首先收集了2014年1—9月醫(yī)保患兒住院資料，涵蓋住院科室出院醫(yī)?；純喝藬?shù)、次均費用、病種結構、治療方式、用藥內容、耗材使用、住院天數(shù)、不合理費用、醫(yī)?？劭?，并重點關注先天性心臟病、重大手術、白血病、重癥患兒、介入手術的費用結構信息。根據(jù)2014年濟南市社保經辦機構與兒童醫(yī)院簽署的居民醫(yī)療保險補充協(xié)議，按病種結算的疾病只有4個，兒童先天性心臟病手術治療標準28000元，法洛氏四聯(lián)癥和房室間隔缺損執(zhí)行成年居民病種結算辦法，腦癱康復治療的患兒床日費定額200元。與成年居民按病種結算的60個病種比較，兒童大病、先天性疾病按病種結算定額只占6%，其醫(yī)療保險水平與實際診治情況不盡符合。

綜合醫(yī)院實際情況，外科患兒病種收治特點以年齡小、體重低、手術難度大為主，其中先天性心臟病、顱腦外科、骨科手術以及血液病、危重病人的費用都較高。加之醫(yī)保報銷目錄不斷擴大，把大量高值耗材和貴重藥物納入基本醫(yī)保報銷范圍，這也成為住院患兒費用快速上漲的重要原因。以下是2014年1—9月份住院醫(yī)?；純捍尉M用趨勢 （見圖）

2014年1—9月份醫(yī)保患兒人均費用控制趨勢圖

從圖中可以看出，2014年 1—9月住院患兒次均費用呈增長趨勢，特別是6—9月份增長較快，人均8208元，超出定額1692元，超定額比例達到26.0%。

對住院醫(yī)?；純捍尉M用進行分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?？劭畹脑蛑饕腥矫?。第一，2014年白血病、重癥患兒、先天性心臟病及重大手術患兒均次費用超比例嚴重，導致全院平均費用增高，也是醫(yī)?？劭畹闹饕?。其中白血病平均費用45000元，化療均次費用6371元，重癥患兒均次費用19558元，普通先心病均次費用32068元，超單病種定額比例14.5%，房室缺平均費用49249元，超單病種定額比例53.9%，法四均次費用87750元，超單病種定額比例95%，新生兒呼吸窘迫綜合征均次費用32419元，超普通定額比例397.5%，早產兒均次費用47151元，超普通定額比例623.6%。第二，重癥患兒、腦炎、手足口病血液制品使用比例較高、平均住院日長，顱腦外科、骨科、介入手術患兒耗材使用、麻醉用藥比例較高。第三，醫(yī)保政策培訓及監(jiān)督機制不夠完善，醫(yī)護人員自主控費意識差。

醫(yī)保管理著力點

完善一線醫(yī)護人員政策培訓機制，主動規(guī)范診療行為。醫(yī)院醫(yī)保辦及時匯編《濟南市居民基本醫(yī)療改革臨床指導手冊》，涵蓋政策文件、三大目錄、應知應會內容下發(fā)臨床科室，醫(yī)護人員可隨時查閱。而且醫(yī)保辦還進科室進行重點指導，針對問題加強培訓。另外，定期舉行互動醫(yī)保溝通會，臨床提問題，醫(yī)保解答，達到事半功倍的效果。

強化數(shù)據(jù)分析，找出費用管控點。對醫(yī)?；純好吭陆Y算信息全部審核，定期抽查各病房高額醫(yī)?；純涸\療信息并進行數(shù)據(jù)分析，監(jiān)管高值耗材與超目錄用藥的比例，分析病種結構、住院天數(shù)、轉科、轉診、藥品違規(guī)使用、高值耗材使用、跨科室費用，找出費用監(jiān)控點，持續(xù)跟進。

以質量管理工具為抓手，促進費用監(jiān)控。事前提醒 ：根據(jù)調研分析結果，完善醫(yī)保質控指標，新增藥品比例、耗材比例、次均費用控制、知情告知等項目，并量化分值與績效掛鉤。事中控制 ：定期抽查運行病歷，重點監(jiān)控超標準收費、超醫(yī)保支付范圍、支付標準錯誤、高值耗材的使用，杜絕不合理用藥。事后監(jiān)控：每月公示各科室出院人次、均次費用、醫(yī)保支付、平均住院日、藥占比、耗材比、不合理費用、超定額比例，提示醫(yī)護人員合理控費，規(guī)范診療。

建立醫(yī)保默認信息控費系統(tǒng)，杜絕目錄外診療項目的不合理使用。與醫(yī)院信息科聯(lián)動控費，建立入院患兒默認醫(yī)保程序信息支持流程，患兒入院即默認進入醫(yī)?？刭M系統(tǒng)，病房醫(yī)護人員做好患兒身份識別，自費患兒如不愿進入默認醫(yī)保系統(tǒng)，可與主管醫(yī)生溝通進入自費系統(tǒng)，到住院處更改默認醫(yī)保程序為自費程序。由此，減少用藥比例錯誤及目錄外藥品耗材的使用。

呼吁政策關注兒童重大疾病，完善醫(yī)療保險制度。目前兒童醫(yī)療保障政策對于兒童的先天性心臟病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥關注較多，但對于其他兒童重大疾病、先天性疾病以及罕見病常常界定不清、關注不夠，而恰恰這些疾病治療周期長、康復困難、費用高，給家庭和醫(yī)院控費帶來很大壓力。針對兒童這一特殊人群，建議出臺政策將住院和門診大病實行分類定額管理。需階段性治療的重大疾病（惡性腫瘤、白血病、腦癱康復、腎透析、再障）可納入門診規(guī)定病種享受住院待遇，從而化解大病、重病風險，解決住院難的問題。同時，根據(jù)普通病、大病、重病、先天性疾病和門診疾病采取不同的補償方案，建議醫(yī)療保險政策向兒童適度傾斜，迸一步提高兒童醫(yī)療保險水平。同時，筆者醫(yī)院在調研2013—2015年收治的兒童大病、重病、先天性疾病的病種結構，均次費用和報銷比例后，也將向濟南市人社局申請增加兒童按病種管理的疾病，改變醫(yī)保支付方式。

經過上述整改，2014年10—12月份住院患兒次均費用呈下降趨勢，普通患兒人均費用7210元，超出定額694元，超定額比例由26.0%下降至10.6%，較6—9月份人均減少998元，超定額比例下降15.4個百分點。6—9月份醫(yī)保辦共扣款737152元，占全年扣款總額的64.9%，10—12月醫(yī)保辦共扣款152278元，占全年扣款總額的13.4%。

作者單位：濟南市兒童醫(yī)院