李偉，張開(kāi)顏，陳斌，劉榮福，邢金春

［廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廈門(mén)市泌尿中心），福建廈門(mén)361003］

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單向免打結(jié)倒刺縫線雙層連續(xù)縫合在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

李偉，張開(kāi)顏，陳斌，劉榮福，邢金春

［廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廈門(mén)市泌尿中心），福建廈門(mén)361003］

摘要：目的探討雙層連續(xù)免打結(jié)縫合，單層連續(xù)免打結(jié)縫合與單層間斷縫合在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用。方法2011年1月-2015年1月93例腎腫瘤患者接受后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療。所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成。術(shù)中依據(jù)手術(shù)創(chuàng)面縫合方法分為3組。單層間斷組22例，采用單層間斷8字縫合，腫瘤床同時(shí)填塞止血紗布卷。單層連續(xù)組28例，采用單層可吸收縫線免打結(jié)連續(xù)縫合，應(yīng)用Hem-o-loc替代打結(jié)。雙層連續(xù)組共43例，為雙層免打結(jié)可吸收單向倒刺縫線連續(xù)縫合。比較3組患者手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期結(jié)果和圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況差異。結(jié)果93例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，5例術(shù)中轉(zhuǎn)為根治性手術(shù)。3組除腫瘤大小有差別外，性別、年齡和部位無(wú)差別。單層間斷組，單層連續(xù)組，雙層連續(xù)組手術(shù)時(shí)間分別為（94.00±19.00）min vs（85.00±14.00）min vs （75.00±10.00）min（P＜0.05），術(shù)中平均出血量分別為（131.00±57.00）ml vs（96.00±34.00）ml vs（76.00±22.00）ml （P＜0.05）。平均腎熱缺血時(shí)間3組分別為（27.30±4.90）min vs（22.60±4.20）min vs（19.90±3.80）min（P＜0.05）。3組術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后出院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單層間斷組、單層連續(xù)組和雙層連續(xù)組術(shù)中轉(zhuǎn)根治術(shù)分別為3、1和1例。術(shù)后尿瘺分別為3、1和0例。術(shù)后血腫形成分別為3、1和1例。均給予保守治療后治愈出院。結(jié)論免打結(jié)可吸收倒刺縫線雙層連續(xù)縫合可減少后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中熱缺血時(shí)間，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；部分切除；倒刺縫合；熱缺血時(shí)間；免打結(jié)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為治療腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)之一。在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，縫合止血、腎盂修補(bǔ)和腎成形需要在有限的熱缺血時(shí)間（warm ischemia time，WIT）內(nèi)完成。如何減少腎臟熱缺血時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥是研究的焦點(diǎn)［1］。本組回顧性分析93例在本科行腹腔鏡腎切除術(shù)的患者，比較3種不同腫瘤床創(chuàng)面縫合方法在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者93例。其中，男60例，女33例；平均年齡51.5歲（25～77歲）。所有患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，均為單側(cè)腫瘤，術(shù)前行腹部彩超、多層螺旋CT血管成像檢查，腎腫瘤瘤體直徑平均2.7cm（0.6～6.5 cm）。影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤臨床分期均為cT1N0M0。3組患者基本數(shù)據(jù)中，年齡、性別、腫瘤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤直徑、R.E.N. A.L有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　3組患者基本數(shù)據(jù)比較（±s）

表1　3組患者基本數(shù)據(jù)比較（±s）

組別　　平均年齡/歲　　性別（男/女）/例　　腫瘤直徑/cm　　腫瘤位置（左/右）/例　R.E.N.A.L評(píng)分/分雙層連續(xù)組（n=43）　52.80±11.90　26/17　3.30±1.40　18/25　5.95±1.02單層連續(xù)組（n=28）　53.00±10.60　21/7　1.90±0.60　14/14　4.89±0.99單層間斷組（n=22）總數(shù)/總平均值47.00±13.90 51.50±12.20 13/9 60/33 2.30±0.70 2.70±1.20 11/11 43/50 4.64±0.49 5.32±1.09 F值　2.03　1.92　15.28　1.01　19.41 P值　0.140　0.380　0.000　0.610　0.000

1.2方法

所有患者均采用后腹腔途徑。全身麻醉，健側(cè)90度臥位。采用經(jīng)典三Trocar方法?；紓?cè)腋后線十二肋下約1.5 cm縱行切口，血管鉗鈍性分離皮下脂肪和肌層，經(jīng)腰背筋膜進(jìn)入患側(cè)腹膜后間隙，置入自制氣囊，擴(kuò)張3 min構(gòu)建操作空間。然后在手指引導(dǎo)下分別在患側(cè)腋中線髂嵴上2.0 cm處和腋前線肋緣下置入Trocar。在患側(cè)腋中線Trocar處注入二氧化碳CO2氣體，壓力至12～15 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），置入腹腔鏡，進(jìn)入患者腎旁后間隙。剔除腹膜外脂肪組織，顯露患側(cè)腎周筋膜、腹膜返折等解剖標(biāo)志。分離腎筋膜后葉，超聲刀沿腰大肌前緣分離，先暴露患側(cè)腎蒂，置入腔鏡下血管夾于腎蒂處備用。然后沿腎周筋膜與腎周脂肪之間的相對(duì)無(wú)血管間隙分離，用超聲刀在腎臟被膜與腎周脂肪層之間充分游離腎臟，注意勿損傷腹膜和腎包膜。充分游離腫物周?chē)I周脂肪組織，顯露腫瘤，保留腫瘤上方脂肪組織。血管夾阻斷患側(cè)腎動(dòng)脈并開(kāi)始記錄阻斷時(shí)間。在距離腎腫瘤0.5 cm處剪刀剪開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，銳性完整切除腎腫瘤及部分腎實(shí)質(zhì)。切除過(guò)程中明顯出血以電凝或超聲刀止血。

1.2.1雙層連續(xù)組取3-0 V-Loc單向可吸收線倒刺線（美國(guó)Angiotech公司）1根，用于縫合深部手術(shù)創(chuàng)面（深層），第1針從手術(shù)創(chuàng)面頂端正常腎組織開(kāi)始縫合，自正常腎組織腎包膜外進(jìn)針，穿過(guò)腎包膜，穿過(guò)本線尾端錨固定環(huán)固定，于手術(shù)創(chuàng)面基底連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)和（或）集合系統(tǒng)，最后于手術(shù)創(chuàng)面底部穿出腎包膜，線尾固定1個(gè)Hem-o-loc，每針縫合時(shí)均需拉緊縫線。然后縫合外層，采用2-0單向可吸收線倒刺線（美國(guó)Angiotech公司）連續(xù)縫合的方法，連續(xù)穿過(guò)已縫合深部創(chuàng)面的腎包膜及腎皮質(zhì)全層（淺層），收緊，最后1針穿出正常腎組織腎包膜后，線尾固定1枚Hem-o-loc。

1.2.2單層連續(xù)組2-0 Vicryl可吸收線（美國(guó)強(qiáng)生公司），線尾夾持1枚Hem-o-loc并打結(jié)，防止滑脫。自手術(shù)創(chuàng)面切緣一端進(jìn)針，連續(xù)全層縫合腎臟創(chuàng)面，縫合時(shí)盡量縫合到創(chuàng)緣底部，每一針在穿出腎實(shí)質(zhì)（包括腎包膜）后收緊，并在出針部位緊貼腎包膜用Hem-o-loc夾緊縫線，保持創(chuàng)面緊閉。最后一針自切口另一端穿出后，用1枚Hem-o-loc夾緊?？p合后創(chuàng)面覆蓋止血紗布。

1.2.3單層間斷縫合組首先創(chuàng)面填塞自制止血紗布卷（止血紗布卷成，可吸收縫線打結(jié)成型，預(yù)先完成），2-0 Vicryl可吸收線（美國(guó)強(qiáng)生公司）從手術(shù)創(chuàng)面切口一端進(jìn)針，間斷8字全層縫合腎臟創(chuàng)面，并在自制止血紗布圈上方打結(jié)，使得止血紗布圈壓迫填塞于腎手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)。

上述縫合完成后松開(kāi)血管阻斷鉗，開(kāi)放腎動(dòng)脈，記錄腎蒂阻斷時(shí)間（熱缺血時(shí)間），確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)明顯出血后取出標(biāo)本送病理檢查。留置后腹腔引流管，拔除各Trocar，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)

觀察3種縫合方法手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析檢驗(yàn)（LSD法）；計(jì)數(shù)資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)（Χ2檢驗(yàn)）。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

表2　3種手術(shù)方式圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較

93例患者手術(shù)均完成，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放及輸血病例發(fā)生。共5例患者術(shù)中改為腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，單層間斷組、單層連續(xù)組、雙層連續(xù)組術(shù)中轉(zhuǎn)根治術(shù)分別為3、1和1例（P＞0.05）。術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為腎惡性腫瘤，手術(shù)切緣均為陰性。表2顯示，病理分期均為pT1a-bN0M0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與單層間斷組、單層連續(xù)組相比，雙層連續(xù)組在手術(shù)時(shí)間、腎蒂阻斷時(shí)間（熱缺血時(shí)間）和術(shù)中出血量等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單層間斷組、單層連續(xù)組、雙層連續(xù)組術(shù)后尿瘺發(fā)生分別為3、1和0例（P＜0.05）。給予保守治療（延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間或放置患側(cè)輸尿管支架管）后治愈。術(shù)后3組血腫發(fā)生分別為3、1和1例（P＞0.05）。給予保守治療（絕對(duì)臥床休息、止血、輸血）后4例治愈，1例（間斷縫合組）術(shù)后行再次手術(shù)止血，術(shù)后再次出血，給予二次介入栓塞止血后治愈。術(shù)后隨訪10～58個(gè)月，3組均未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3　討論

腹腔鏡腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐步取代根治性腎切除術(shù)成為腎腫瘤治療常規(guī)。但腹腔鏡腎部分切除術(shù)仍然是一項(xiàng)比較困難的操作。問(wèn)題焦點(diǎn)在于如何縮短熱缺血時(shí)間［1］。超選擇性腎動(dòng)脈分離阻斷可以?xún)H阻斷腎段動(dòng)脈，減少腎動(dòng)脈阻斷對(duì)腎功能的影響［2］。但其技術(shù)要求高，僅在部分醫(yī)學(xué)中心才能施行，且長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀察［3］。而不阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)目前尚在臨床探索中［4-5］。目前縮短熱缺血時(shí)間的努力主要集中在對(duì)腫瘤床關(guān)閉縫合方法的改進(jìn)上。國(guó)外采用間斷縫合，每次縫合均采用特殊鎖扣裝置，不需打結(jié)，較為便捷。國(guó)內(nèi)則主要采用連續(xù)縫合方式，利用Hem-o-loc拉緊縫線，保持縫線張力，代替打結(jié)［6］。兩者均需頻繁更換手術(shù)器械，導(dǎo)致熱缺血時(shí)間的延長(zhǎng)。而免打結(jié)倒刺縫線的應(yīng)用則較好地解決了腫瘤床關(guān)閉縫合的問(wèn)題［7-12］。目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的兩種免打結(jié)縫線QUILL和V-Loc。V-Loc縫線每厘米長(zhǎng)度內(nèi)有20根倒刺，QUILL縫線每厘米長(zhǎng)度內(nèi)有4根倒刺。GINGRAS等［13］報(bào)道對(duì)比研究，認(rèn)為V-Loc在一周內(nèi)的強(qiáng)度要高于QUILL縫線。而對(duì)比國(guó)內(nèi)的一些報(bào)道［8-10］，在腎部分切除術(shù)中，QUILL和V-Loc均有較好的止血作用，術(shù)后并發(fā)癥明顯下降，熱缺血時(shí)間也有縮短。本研究應(yīng)用V-Loc縫線，結(jié)果顯示V-Loc縫線在縮短熱缺血時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥作用方面效果顯著。

本研究組參考國(guó)內(nèi)外常用方法，結(jié)合本科室臨床實(shí)際，采用了3種不同的縫合方法。間斷單層縫合在腫瘤床局部填塞具有止血紗布卷，然后間斷8字單層縫合，通過(guò)止血紗布卷給腫瘤床施加壓力并提供止血便利，8字縫合減少局部縫合張力。連續(xù)單層縫合采用單層縫合減少縫合時(shí)間，通過(guò)Hem-o-loc減少打結(jié)時(shí)間，連續(xù)縫合均勻分布張力［7］。雙層連續(xù)免打結(jié)倒刺縫線利用自帶的倒鉤在腎組織內(nèi)具有單向錨定作用，每次縫合收緊后縫線不回縮，張力分布均勻，減少頻繁更換器械的時(shí)間［8-10］。本研究結(jié)果顯示：免打結(jié)縫線雙層連續(xù)縫合熱缺血時(shí)間最短，免打結(jié)單層連續(xù)縫合熱缺血時(shí)間居中，單層間斷縫合時(shí)間最長(zhǎng)。熱缺血時(shí)間的縮短原因除了與手術(shù)熟練程度增加外，也與自制止血紗布圈大小與腫瘤床形狀大小難以完全適合，且單層間斷8字縫合時(shí)需將紗布卷置于線結(jié)下方、縫合打結(jié)所需時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。單層連續(xù)縫合則需要頻繁更換器械使用Hem-o-loc夾替代打結(jié)有關(guān)。而雙層連續(xù)縫合不需要頻繁更換手術(shù)器械，不需要始終保持縫線張力，雖然是雙層縫合，熱缺血時(shí)間卻縮短。

出血是腎部分切除并發(fā)癥之一。術(shù)中出血多為縫合止血效果欠佳所致，多表現(xiàn)為術(shù)后腹膜后引流多，局部血腫形成，血紅蛋白下降甚至生命體征變化。需術(shù)中改進(jìn)縫合技術(shù)，開(kāi)放腎動(dòng)脈后需仔細(xì)觀察創(chuàng)面滲血情況，術(shù)后密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)后視病情給予保守治療或介入治療，嚴(yán)重者需二次手術(shù)。術(shù)后延遲出血多因?yàn)榭p合過(guò)程導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤，因炎癥或其他原因遲發(fā)破裂所致。需行介入栓塞處理，嚴(yán)重需二次手術(shù)。本研究顯示，免打結(jié)雙層連續(xù)縫合僅1例因術(shù)中出血轉(zhuǎn)為根治術(shù)，1例術(shù)后血腫形成。單層連續(xù)縫合1例因術(shù)中出血轉(zhuǎn)為根治術(shù)，1例術(shù)后血腫形成。而單層間斷縫合則3例因創(chuàng)面出血術(shù)中轉(zhuǎn)為根治術(shù)，有3例出現(xiàn)術(shù)后血腫，其中1例術(shù)后出血行開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后再次出血，行介入栓塞治療后控制出血。雖然3組術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但綜合術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放和術(shù)后血腫情況，考慮免打結(jié)雙層連續(xù)縫合對(duì)控制術(shù)后出血有作用。究其原因可能如下：①單層間斷導(dǎo)致縫合局部張力不均勻分布，局部止血不徹底［6］；②單層連續(xù)縫合對(duì)于創(chuàng)面較深的腫瘤床底部止血效果欠佳［7］；③Hem-o-loc局部滑脫導(dǎo)致縫合止血效果欠佳［8-9］；④免打結(jié)倒刺線由于自帶的倒鉤在腎組織內(nèi)具有單向錨定作用，張力分布均勻，兩層縫合對(duì)于較深的腫瘤床也有較好的止血作用。當(dāng)開(kāi)放血管后，倒刺縫線均勻分布的張力使得縫線對(duì)創(chuàng)緣的張力更大，腎再灌注時(shí)減少了腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率［7-10］。

術(shù)后尿瘺也是腎部分切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。尿瘺多由于腫物浸潤(rùn)較深，切除時(shí)損傷集合系統(tǒng)所致。術(shù)中修補(bǔ)集合系統(tǒng)是避免術(shù)后尿瘺的關(guān)鍵。雙層縫合可以較好地避免術(shù)后尿瘺［6-9］。本組研究顯示：免打結(jié)雙層連續(xù)縫合術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)尿瘺。單層連續(xù)縫合術(shù)后出現(xiàn)1例尿瘺。單層間斷縫合術(shù)后則出現(xiàn)3例尿瘺?？赡芘c單層縫合方法無(wú)法有效縫合深部創(chuàng)面、無(wú)法有效修補(bǔ)腎盂腎盞損傷有關(guān)。

綜上所述，在腎部分切除術(shù)中，利用V-Loc免打結(jié)可吸收單向倒刺縫線行免打結(jié)雙層連續(xù)縫合，可以較好地縮短熱缺血時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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（吳靜編輯）

Application of one-way two-layer barbed running suture in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

Wei Li，Kai-yan Zhang，Bin Chen，Rong-fu Liu，Jin-chun Xing
（Department of Urology，Xiamen Urology Center，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen，F(xiàn)ujian 361003，China）

Abstract：Objective To compare the effects among three different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy（LPN）. Methods 93 patients with renal cell carcinoma（RCC）treated by LPN were divided into three groups，as V-loc two-layer barbed absorbable running suture group with 43 cases，one-layer running suture group with 28 cases（2-0 Vicryl absorbable suture combined with Hem-o-loc in knotless continuous suture technique）. 22 cases were enrolled in one-layer interrupted suture（2-0 Vicryl absorbable suture combined with hemostatic gauze in interrupted suture technique）. Operation time，warm ischemia time，average intraoperative bleeding volume，postoperative hospital stay，and incidence of postoperative complications of the three groups were compared. Results All the 93 cases underwent successful operation，and none of them received alternative open operation. 5 cases received alternative laparoscopic radical nephrectomy. All patients had negative surgical margin. The sex，age，tumor site were comparable among three groups. But the tumor diameter were different among three groups. The op－book=35,ebook=40eration time among three groups（one-layer interrupted suture group，one-layer running suture group，two-layer barbed absorbable running suture group）were（94.00±19.00）min vs（85.0 0±14.00）min vs（75.00±10.00）min，respectively（P＜0.05）. The warm ischemia time were（27.30±4.90）min vs（22.60±4.20）min vs（19.90±3.80）min，respectively（P＜0.05）. The intraoperative blood loss were（131.00±57.00）ml vs（96.00±34.00）ml vs（76.00± 22.00）ml，respectively（P＜0.05）. The incidence of alternative laparoscopic radical nephrectomy were 3 cases，1 case，1 case，respectively（P＞0.05）. The incidence of urinary fistula after surgery were 3 cases，1 case and none among three groups（P＜0.05）. The incidence of hematoma after surgery were 3 cases，1 case and 1 case，respectively（P＞0.05）. Conclusion The applying V-loc two-layer barbed absorbable running suture in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy can not only remarkably shorten warm ischemia time and operation time，but also decrease the incidence of complications such as urinary fistula and bleeding.

Keywords：retroperitoneal laparoscopy；partial nephrectomy；barbed suture；warm ischemia time；non knot-tying

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.009

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0034-05

收稿日期：2015-11-23

［通信作者］邢金春，E-mail：xmcua2007@sina.com