陳昊，韋麗寧，朱小東

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1.放療科；2.內(nèi)鏡室，廣西南寧530021）

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窄帶成像技術(shù)觀察鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)臨床意義的探討*

陳昊1，韋麗寧2，朱小東1

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1.放療科；2.內(nèi)鏡室，廣西南寧530021）

摘要：目的探討窄帶成像技術(shù)（NBI）輔助觀察鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)的臨床意義。方法選取2015 年1月-2015年6月至該院內(nèi)窺鏡室同時(shí)行白光及NBI模式下電子鼻咽鏡檢查患者共89例，分析其中病理確診鼻咽癌患者NBI模式下鼻咽部黏膜表面血管形態(tài)特點(diǎn)，并參照患者腫瘤TNM分期，探討鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)改變的臨床意義。結(jié)果89例患者中病理確診鼻咽癌54例，NBI模式下將其黏膜表面血管形態(tài)依異型程度由輕到重可分為3型，其中Ⅰ型血管7例，Ⅱ型血管22例，Ⅲ型血管25例。在診斷鼻咽癌的54例患者中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型在T1～2組中分別為6、10、7例，在T3～4組中為1、12、18例，其中Ⅰ型血管多見于T1～2組，而Ⅲ型血管多見于T3～4組（P＜0.05），Ⅱ型血管在T1～2組和T3～4組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同血管類型在不同腫瘤N分期、M分期及臨床分期中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論NBI下鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)改變的程度可能與腫瘤局部侵襲程度有關(guān)。

關(guān)鍵詞：窄帶成像；鼻咽癌；黏膜表面血管；臨床意義

鼻咽癌的預(yù)后與腫瘤分期密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定階段以后，其臨床治療效果欠佳［1］。鼻咽癌Ⅰ～Ⅱ期的5年生存率為70%～90%，而Ⅲ～Ⅳ期生存率僅20%～30%［2］。鼻咽鏡檢查并活檢是確診鼻咽癌的重要檢查手段，提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)鼻咽癌病灶的識(shí)別率，對(duì)提高鼻咽癌患者的預(yù)后有重要意義。

作為新興的一種電子內(nèi)鏡染色技術(shù)，窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）比普通白光內(nèi)鏡能更清晰地顯示黏膜表面血管的形態(tài)。由于腫瘤病灶表面多會(huì)出現(xiàn)特征性的血管形態(tài)異形，該技術(shù)可協(xié)助提高內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)黏膜早期病例的識(shí)別度，并指導(dǎo)醫(yī)生在血管異形最明顯的部位行靶向活檢，提高病理診斷陽(yáng)性率。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)NBI技術(shù)可以有效提高頭頸部腫瘤內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確度及靈敏度，但研究多為喉癌、下咽癌及口咽癌［3］。盡管近年來(lái)有學(xué)者研究顯示NBI技術(shù)在鼻咽癌診斷方面有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)鼻咽部不同病變的黏膜表面血管形態(tài)特點(diǎn)也有較多的論述，但用其判斷頭頸部腫瘤浸潤(rùn)深度的利用價(jià)值尚無(wú)定論，對(duì)NBI下鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)特征性改變亦缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究的目的在于通過(guò)觀察NBI下鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)變化，探討其與腫瘤進(jìn)展情況的關(guān)系，為鼻咽癌的內(nèi)鏡下診斷提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月-2015年6月因臨床擬診鼻咽癌或鼻咽癌治療后復(fù)查至我院內(nèi)窺鏡室行電子鼻咽鏡檢查患者共89例。其中，男51例，女38例；年齡17～75歲，中位年齡52歲。所有患者術(shù)前均排除對(duì)麻黃素和利多卡因過(guò)敏、重度呼吸困難、嚴(yán)重出血性疾病以及無(wú)法理解和簽署知情同意書的患者。所有患者均在檢查前簽署了知情同意書。

1.2器械與方法

鼻咽部檢查選用日本Olympus公司的EVIS LUCERA 260系統(tǒng)和BF-260電子支氣管鏡進(jìn)行，能夠提供白光和NBI兩種觀察模式。檢查時(shí)患者采用仰面平臥位，檢查前使用麻黃堿收縮鼻甲，2%的利多卡因進(jìn)行鼻腔表面麻醉和潤(rùn)滑后，依次從雙側(cè)鼻腔進(jìn)鏡觀察鼻咽部。先在白光模式下檢查鼻咽部，注意清理鼻咽部的分泌物，然后再切換成NBI模式觀察鼻咽部黏膜及病灶黏膜微血管的形態(tài)及分布情況，記錄相關(guān)圖像，NBI模式下對(duì)可疑癌變病灶取活檢送病理檢查。分析經(jīng)病理確診為鼻咽癌患者NBI模式下鼻咽部黏膜表面血管特點(diǎn)，并參照患者腫瘤臨床分期，探討鼻咽癌黏膜表面血管形態(tài)改變的臨床意義。

1.3T、N、M分期及臨床分期

參照鼻咽癌UICC 2010分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間差異的比較使用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1鼻咽癌腫瘤TNM分期

89例患者經(jīng)病理診斷為鼻咽癌的有54例，其中鼻咽癌放化療后復(fù)發(fā)2例。54例鼻咽癌患者中，T1～2期23例，T3～4期31例，N0～1期16例，N2～3組38例，M0組46例，M1組8例，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期15例，Ⅲ～Ⅳ期39例。

2.2鼻咽部微血管改變

NBI模式下鼻咽癌黏膜表面可觀察到不同程度的微血管改變，主要表現(xiàn)為微血管擴(kuò)張、扭曲、管徑不一和形態(tài)不均。鼻咽部微血管改變可大致分為3種類型，依異形程度由輕到重分別為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

2.2.1Ⅰ型NBI內(nèi)鏡下上皮內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）呈棕色，管徑明顯擴(kuò)張，密集點(diǎn)狀或竇狀，邊界清，普通白光內(nèi)鏡下同一病灶的Ⅰ型血管鼻咽頂后壁片狀黏膜潮紅斑。見圖1。

2.2.2Ⅱ型NBI內(nèi)鏡下IPCL進(jìn)一步擴(kuò)張延長(zhǎng)，樹枝狀血管（branching vessels，BV）分支增多，毛糙，僵硬，黏膜下血管（submucosal vessels，SV）擴(kuò)張，普通白光內(nèi)鏡下同一病灶的Ⅱ型血管鼻咽左側(cè)圓枕結(jié)節(jié)樣隆起，黏膜潮紅。見圖2。

2.2.3Ⅲ型NBI內(nèi)鏡下IPCL消失，BV及SV明顯增多增粗，大量分支血管形成，走行僵硬，橫向交錯(cuò)連接成網(wǎng)狀，部分可見無(wú)血管區(qū)，普通白光內(nèi)鏡下同一病灶的Ⅲ型血管左側(cè)后鼻孔結(jié)節(jié)樣腫物隆起，表面黏膜潮紅。見圖3。

2.3鼻咽癌黏膜表面血管分型與腫瘤TNM分期的關(guān)系

在本組54例鼻咽癌患者中，Ⅰ型血管7例（12.96%，7/54），Ⅱ型血管22例（40.74%，22/54），Ⅲ型血管25例（46.30%，25/54）。3型血管中的各組患者的年齡、性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3型血管在早、晚T分期中的分布不同，其中T1～2組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型血管的例數(shù)分別為6、10和7，而在T3～4組則為1、12和18，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=7.57，P＜0.05）。其中，7例Ⅰ型血管中有6例見于T1～2組（6/7，85.71%），而25例Ⅲ型血管中有18例見于T3～4組（18/25，72.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=7.32，P＜0.05）。不同類型血管在不同N分期、M分期及臨床分期中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

圖1?、裥脱?/p>

圖2?、蛐脱?/p>

圖3?、笮脱?/p>

附表　鼻咽癌黏膜表面血管分型與腫瘤TNM分期關(guān)系表

3　討論

微血管形態(tài)的不規(guī)則變化與組織的異型性和腫瘤形成密切相關(guān)。正常鼻咽部SV血管排列稀疏，逐漸分支成BV血管，排列較密集，水平走行，并進(jìn)一步分出多纖細(xì)的分支，最后垂直于黏膜層向上派生出IPCL，正常的IPCL管徑細(xì)而均一，形狀一致，排列規(guī)則。若發(fā)現(xiàn)鼻咽部表面血管明顯增生、直徑增加和排列紊亂，提示可能癌變［4］。從鼻咽癌的發(fā)生到腫瘤發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，鼻咽部血管在形態(tài)及密度上都會(huì)有所改變。鼻咽癌癌前病變期，鼻咽部異型增生細(xì)胞以增生的纖維血管為軸心呈乳頭狀生長(zhǎng)并刺激微血管大量生成，至鼻咽癌腫瘤早期，其毛細(xì)血管明顯增多，且新生毛細(xì)血管密度大，疏密不均，分支多而紊亂，管徑粗細(xì)不等，呈扭曲狀，管腔不規(guī)則，呈狹窄裂隙狀或擴(kuò)張呈竇狀［5］，隨著鼻咽部腫瘤的進(jìn)展，腫瘤性血管受到不斷增大的浸潤(rùn)性癌巢的擠壓，形態(tài)更僵硬、迂曲，SV血管及BV血管僵直擴(kuò)張，多個(gè)增大癌巢融合，甚至可以觀察到血管缺少區(qū)［6］。

NBI技術(shù)由于可以突出顯示黏膜表面微小病變及強(qiáng)化顯示微血管，通過(guò)該技術(shù)觀察黏膜表面微血管形態(tài)、內(nèi)徑及密度的變化對(duì)惡性腫瘤的早期診斷及評(píng)估腫瘤進(jìn)展程度有著重要意義［7-8］，其在上消化道及結(jié)直腸腫瘤早期診療中的重要作用已廣泛得到相關(guān)專家學(xué)者及臨床醫(yī)生的認(rèn)可［9-11］。隨著研究的進(jìn)展及臨床運(yùn)用的深入，該項(xiàng)技術(shù)在頭頸部腫瘤診斷領(lǐng)域的應(yīng)用也越來(lái)越得到重視［3，12］。

由INOUE等［4］、FOOTE等［13］學(xué)者提出的在NBI下食道癌黏膜微血管的分型經(jīng)過(guò)日本食道學(xué)會(huì)的認(rèn)可和推廣，目前已經(jīng)被越來(lái)越多應(yīng)用于臨床。陳斌等［14］提出，鼻咽癌的黏膜微血管變化與喉癌、喉咽癌等頭頸腫瘤一致，即IPCL呈密集排列的點(diǎn)狀擴(kuò)張或迂曲擴(kuò)張血管，可發(fā)出條索狀或迂曲分支的黏膜表層血管。楊涌等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，NBI模式可以更清晰地顯示鼻咽癌血管形態(tài)及病灶邊界，對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽癌病例的診斷符合率分別為100.00%和85.70%，明顯高于白光模式。但由于鼻咽癌的特殊地域性分布，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于NBI下鼻咽癌黏膜微血管的分型仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

筆者結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外對(duì)NBI下鼻咽癌微血管的研究基礎(chǔ)，將NBI模式下鼻咽部黏膜表面血管根據(jù)其異形程度分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ3種類型。在本組病例中，不同異形血管在各個(gè)T分期的分布存在不同。Ⅰ型血管多見于T1～2組（6/7，85.71%），而Ⅲ型血管多見于T3～4組（18/25，72.00%）。本組研究的數(shù)據(jù)提示，鼻咽癌黏膜表面血管的異形程度與腫瘤局部侵襲程度有一定的相關(guān)性，主要體現(xiàn)在Ⅰ型血管多見于T早期的鼻咽癌病例，而Ⅲ型血管多見于T晚期病例。但是Ⅱ型血管在T早期及T晚期中均有類似的分布傾向性，推測(cè)原因可能是Ⅱ型血管為T早期腫瘤局部浸潤(rùn)發(fā)展至T晚期的過(guò)程中，其篩竇樣新生毛細(xì)血管不斷增生延長(zhǎng)，并受到不斷增大的浸潤(rùn)性癌巢的擠壓形成的腫瘤血管，即是I型血管與Ⅲ型血管的過(guò)渡狀態(tài)。

但目前對(duì)能否利用NBI下腫瘤表面血管不同的異型程度直接判斷腫瘤局部浸潤(rùn)深度仍存在較大爭(zhēng)議。KIKUCHI等［16］通過(guò)分析比較NBI下喉癌不同類型異型血管形態(tài)及其對(duì)應(yīng)的手術(shù)病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)如果異型血管IPCL完整，僅管徑增粗、形態(tài)扭曲不一，腫瘤平均浸潤(rùn)深度為650.0μm；當(dāng)IPCL失去正常結(jié)構(gòu)，同時(shí)伴有不規(guī)則樹枝樣血管生成時(shí)，腫瘤平均浸潤(rùn)深度為720.0μm；當(dāng)血管管徑明顯增寬，程度達(dá)周圍血管管徑3倍以上時(shí)，腫瘤平均浸潤(rùn)深度可達(dá)2 256.5μm，由此認(rèn)為NBI下觀察異型血管的類型可以用于判斷喉癌浸潤(rùn)深度。同樣，日本學(xué)者INOUE等［17］也發(fā)現(xiàn)食管癌表面血管異型程度與其浸潤(rùn)深度有關(guān)，食管癌IPCL出現(xiàn)明顯擴(kuò)張、扭曲、管徑不一和形狀各異4個(gè)變化時(shí)，提示腫瘤至少浸潤(rùn)至黏膜固有層；IPCL結(jié)構(gòu)破壞、消失，血管形態(tài)毛糙，交錯(cuò)連接，提示黏膜下層癌；而當(dāng)出現(xiàn)粗大腫瘤性血管時(shí)，考慮腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層或以下。KIKUCHI等［18］發(fā)現(xiàn)，如胃癌黏膜表面異型血管管徑擴(kuò)張大于普通異型血管管徑3倍時(shí)，提示胃癌至少浸潤(rùn)至黏膜下。盡管如此，仍有相當(dāng)一部分的學(xué)者認(rèn)為NBI下腫瘤血管異型改變不能完全用于預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度，主要原因是NBI只能觀察到黏膜下約200～250 mm的深度，對(duì)于黏膜下行的惡性腫瘤，即使腫瘤細(xì)胞已浸潤(rùn)較深，其黏膜表面可能不會(huì)產(chǎn)生與此相一致的變化［10］。雖然本研究在NBI下觀察到的鼻咽癌黏膜表面血管異形程度與其腫瘤局部浸潤(rùn)深度有較大一致性，但仍有相當(dāng)部分鼻咽癌病例其表面血管異形程度與其腫瘤T分期不一致，考慮到NBI只能反映黏膜表層的改變，對(duì)于NBI內(nèi)鏡下觀察鼻咽癌血管形態(tài)能否用于評(píng)估腫瘤局部侵襲程度，筆者認(rèn)為應(yīng)采取謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度，其有效性及可靠性尚需更進(jìn)一步大規(guī)模的多中心研究證實(shí)。

一些研究表明腫瘤局部侵犯深度與淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之間存在相關(guān)性［19-20］，有學(xué)者通過(guò)觀察比較平坦型鼻咽癌及隆起型鼻咽癌微血管改變的特點(diǎn)，推測(cè)早期鼻咽癌黏膜微血管主要是IPCL發(fā)生變化，呈現(xiàn)密集點(diǎn)狀擴(kuò)張或少量迂曲擴(kuò)張，而晚期鼻咽癌SV、BV均出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，IPCL擴(kuò)張明顯，并呈指環(huán)狀、蚯蚓狀改變［14］。因此，對(duì)鼻咽黏膜微血管的分型與鼻咽癌N、M分期的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)研究。在本研究中，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型血管在早期鼻咽癌組的比例高于晚期鼻咽癌組，Ⅲ型血管在晚期鼻咽癌組的比例高于早期鼻咽癌組，但這一區(qū)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為NBI下觀察鼻咽癌黏膜血管變化類型與其臨床分期密切相關(guān)，分析原因可能是鼻咽部有大量淋巴組織，部分鼻咽癌腫瘤早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不一定與腫瘤血管形態(tài)及密度的改變有關(guān)［21］。

本研究中，血管類型在不同N分期組和M分期組中的分布無(wú)差別，支持上述學(xué)者觀點(diǎn)。由于鼻咽癌臨床分期除參照T分期外，還要參照有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)于主要用于突出顯示黏膜表面血管的NBI技術(shù)而言，其評(píng)估鼻咽癌臨床分期的作用有待更多病例研究。

綜上所述，NBI下可觀察到鼻咽癌黏膜出現(xiàn)微血管異型改變，并且微血管形態(tài)變化與鼻咽癌腫瘤局部侵襲程度有一定的相關(guān)性。至于微血管的分型與淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性則需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（吳靜編輯）

Clinical significance of mucosal microvascular morphological changes in nasopharyngeal carcinoma（NPC）under narrow band imaging（NBI）*

Hao Chen1，Li-ning Wei2，Xiao-dong Zhu1
（1.Department of Radiotherapy；2.Department of Endoscopy，the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Gunagxi 530021，China）

Abstract：Objective To study the clinical significance of mucosal microvascular morphological changes in nasopharyngeal carcinoma（NPC）under narrow band imaging（NBI）. Methods From 2015. 01 to 2015. 06，89 cases were examined with electronic nasopharyngolaryngoscope equipped with white light mode and NBI mode. The clinical significance of the morphological characteristics of mucosal superficial micro-vessels were evaluated combining with their tumor stage. Results 54 cases of these patients were confirmed NPC pathologically. Under NBI，the changes of mucosal microvascular morphological in NPC should be divided into three types. Among the 54 NPC patients，the cases ofⅠ，Ⅱ，Ⅲwere respectively 6，10，7 in T1～2group and 1，12，18 in T3～4group. In addition，Ⅰwere seen more frequently in T1～2group，whileⅢwere seen more frequently in T3～4group，the difference had statistically significance（P＜0.05）. However，the difference ofⅡhad not statistically significance between T1～2group and T3～4group（P＞0.05）. There was no significance difference in N stage，M stage and NPC clinical stage among these three type of vessels（P＞0.05）. Conclusion Under NBI，the changes of mucosal microvascular morphology maybe can indicate the tumor invasive depth.

Keywords：narrow band imaging（NBI）；nasopharyngeal carcinoma（NPC）；microvascular；clinical significance

中圖分類號(hào)：R739.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.005

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0018-05

收稿日期：2015-12-07

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（No：81360343）

［通信作者］朱小東，E-mail：zhuxiaodong83@163.com

［作者簡(jiǎn)介］陳昊，現(xiàn)工作于中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院