姜榮才，林 劍，易小統(tǒng)

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，湖北 大冶 435100)

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石57例療效觀察

姜榮才，林 劍，易小統(tǒng)

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，湖北 大冶 435100)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石(PCNL)聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。方法 我院收治的57例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，均采用PCNL聯(lián)合ESWL手術(shù)治療，觀察手術(shù)前后患者的血肌酐、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白的水平變化情況，通過MDRD方程計(jì)算患者的腎小球?yàn)V過率(GFR)，并觀察術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 患者手術(shù)前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，患者術(shù)后GFR值較術(shù)前有顯著提高(t=2.733，P< 0.05)。6例(10.53%)患者出現(xiàn)發(fā)熱，5例(8.77%)患者出現(xiàn)出血。結(jié)論 PCNL聯(lián)合ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石對(duì)患者腎功能的影響較小，能有效提高患者的GFR水平，適合在臨床上推廣使用。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡術(shù)；腎功能

泌尿系結(jié)石是常見病和多發(fā)病，且復(fù)發(fā)性較高，對(duì)患者造成的危害較重，影響患者的腎功能[1]。其中多發(fā)性、鹿角形、蹄鐵形腎、孤立腎以及大于2.5 cm的腎結(jié)石為復(fù)雜性腎結(jié)石的常見類型，是泌尿外科的治療難點(diǎn)[2]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(PCNL)是在腎鏡的觀察下，通過鈥激光這一脈沖式激光進(jìn)行碎石的治療手段，能顯著減少對(duì)患者腎組織功能的損害，但單純的PCNL仍存在一定的殘石率，故有學(xué)者提出，在該術(shù)式完成后再進(jìn)行體外沖擊波碎石(ESWL)以進(jìn)一步提高療效，減少治療費(fèi)用[3]。本研究選取了57例復(fù)雜腎結(jié)石患者，探究PCNL聯(lián)合ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年1月收治57例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中男43例，女14例，年齡18～67歲[(43.1±2.4)歲]，單發(fā)結(jié)石41例(左側(cè)25例，右側(cè)16例)，多發(fā)結(jié)石16例，病程6天至31月。所有患者均經(jīng)泌尿系彩超、平片以及靜脈尿路造影檢查確診。其中42例伴腎積水，CT檢查示腎皮質(zhì)變薄33例，IVP示患側(cè)不顯影37例，腎盞結(jié)石18例，腎盂結(jié)石31例，腎盞結(jié)石合并腎盂結(jié)石8例，結(jié)石橫徑3～42 mm，平均15.3 mm，縱徑3～50 mm，平均28.6 mm，其中13例為部分鹿角狀結(jié)石，7例為完全型鹿角狀結(jié)石，46例有ESWL手術(shù)史，18例合并泌尿系感染。排除嚴(yán)重心肺疾病患者、無(wú)法糾正的高血壓以及急性尿路感染患者、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎以及左腎結(jié)石伴有脾腫大患者。

1.2 治療方法 患者予以連續(xù)硬脊膜外麻醉后取截石位，經(jīng)尿道插入5F大小的輸尿管導(dǎo)管，并予以留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，逆行注水，形成人工“腎積水”，取俯臥位，將患側(cè)腎區(qū)的腹部墊高，使腰背部呈低拱形，在B超引導(dǎo)下采用3.5 MHz扇掃以及專用的穿刺探頭，對(duì)結(jié)石的位置、大小、數(shù)量以及腎積水的具體情況進(jìn)行確定，觀察腎皮質(zhì)的厚度及其與腎周圍臟器之間的關(guān)系，于11或12肋緣下腋后線到肩胛下角線的區(qū)域選取目標(biāo)腎盞，應(yīng)用18 g穿刺針于B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，盡可能使其能夠通過腎盞的穹隆部，出現(xiàn)落空感或有尿液流出則為穿刺成功，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲并在其引導(dǎo)下，使用筋膜擴(kuò)張器從F8型號(hào)開始進(jìn)行擴(kuò)張，逐漸遞增至F16，并置入Peel-away鞘，使用輸尿管鏡在視頻引導(dǎo)下通過Peel-away鞘進(jìn)入腎盞中，使用灌注泵進(jìn)行沖洗，找到結(jié)石后，調(diào)整鈥激光碎石機(jī)的功率為20～50 W，順著輸尿管鏡的工作通道置入鈥激光光纖，采用蟲蝕狀碎石，避免中間出現(xiàn)斷石而出現(xiàn)結(jié)石一分為二的情況[4～6]，進(jìn)入其他腎盞中，將碎石沖出，較大的結(jié)石可以使用輸尿管鏡伸入取石鉗夾將其取出，完成碎石處理后，行輸尿管檢查或B超檢查明確無(wú)明顯的殘余結(jié)石后，留置F5雙J管、腎造瘺管以及導(dǎo)尿管。術(shù)后1周復(fù)查KUB并經(jīng)腎造瘺管行腎臟造影了解結(jié)石的殘余情況，對(duì)于殘余結(jié)石>0.5 cm患者可行ESWL處理，對(duì)于殘余結(jié)石<0.5 cm患者則給予利尿以及藥物排石處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)患者的血肌酐、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白的水平，使用MDRD方程計(jì)算患者的GRF值，觀察術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 57例均成功建立經(jīng)皮腎通道，8例經(jīng)過1次PCNL治療后，有效排除主要結(jié)石，48例經(jīng)過1次PCNL+ ESWL治療后，有效排除主要結(jié)石，1例雙腎多發(fā)性結(jié)石，需第二序列的ESWL及入鏡取石，結(jié)石清除率98.25%。本組患者手術(shù)時(shí)間(125.3±16.9)分鐘，術(shù)中出血量(103.1±10.8)ml，住院時(shí)間(10.9±228)天。

2.2 治療前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白的水平變化情況 患者手術(shù)前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 患者治療前后血肌酐、β2-微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白變化情況

2.3 治療前后腎功能變化情況 患者術(shù)后的GFR值為(109.7±40.1)ml/(min·1.73 m2)，較術(shù)前的(89.8±36.9)ml/(min·1.73 m2)有顯著提高(t=2.733，P< 0.05)。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 57例患者中，6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)生率為10.53%；5例患者出現(xiàn)出血，發(fā)生率為8.77%。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石在泌尿外科中是治療難點(diǎn)，過去往往采取開放性手術(shù)治療，對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)中出血多，嚴(yán)重?fù)p傷患者的腎臟，造成更多嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，術(shù)后有較多的殘余結(jié)石，再次進(jìn)行手術(shù)治療的難度較大，往往難以處理[7]，很多晚期患者因腎臟失去功能而行腎切除術(shù)。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的不斷完善，PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石被廣泛應(yīng)用于臨床，它同時(shí)包含了經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的高效性以及輸尿管鏡技術(shù)的安全性，在術(shù)中建立好良好的經(jīng)皮腎通道是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在。而常規(guī)進(jìn)行CT雙腎掃描能夠確定腎臟及其與周圍臟器的毗鄰關(guān)系[8]，可以在術(shù)中避免損傷到腹腔臟器，一般選取第11肋間或12肋緣下腋后線到肩胛線之間的區(qū)域作為穿刺點(diǎn)。術(shù)中可以應(yīng)用C型臂X射線機(jī)或B超輔助定位處理，提高穿刺的準(zhǔn)確性，從而減少不必要的創(chuàng)傷。穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)中10 cm，術(shù)者在進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)需要把握好擴(kuò)張的深度以及力度[9]，助手需要集中精力將斑馬導(dǎo)絲扶住，在我們的手術(shù)中采用的是德國(guó)生產(chǎn)的WOLF腎鏡，其外徑為10F，相對(duì)于輸尿管鏡的腔更大，長(zhǎng)約30 cm，且相對(duì)于輸尿管鏡更短，有利于操作，無(wú)需將通道擴(kuò)張?zhí)?，且能夠達(dá)到腎盂以及大部分的腎盞，還能夠從腎盂順利插入至輸尿管上段對(duì)結(jié)石以及梗阻進(jìn)行處理，而這些操作普通腎鏡均無(wú)法進(jìn)行操作。

經(jīng)皮腎鏡取石的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短取決于到達(dá)結(jié)石的難易程度以及碎石和取石的速度。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)擴(kuò)張通道較小，術(shù)中以及術(shù)后出血更少，一般無(wú)需輸血，顯著縮短了患者的住院時(shí)間，其遠(yuǎn)期效果較好。復(fù)雜性腎結(jié)石一般較大，采用氣壓彈道碎石打擊的時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)腎臟造成不同程度的損傷，特別是對(duì)于較硬的結(jié)石，在擊打時(shí)結(jié)石容易出現(xiàn)滑動(dòng)，也大大增加了手術(shù)的難度，鈥激光碎石處理能夠有效彌補(bǔ)這一不足之處，不受到結(jié)石的大小以及成分的限制[10]，粉碎處理后的結(jié)石體積相對(duì)于氣壓彈道處理后的碎石更小，容易被排出。但是鈥激光碎石必須要對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，對(duì)于一些不易到達(dá)部位的結(jié)石，無(wú)法處理，所以對(duì)于一些嵌頓在腎盞邊緣的結(jié)石可以從側(cè)面進(jìn)行碎石處理，或是通過碎石桿的震動(dòng)使得嵌頓在腎盞邊緣的結(jié)石往下掉。ESWL可以處理經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石時(shí)輸尿管硬鏡難以達(dá)到位置的結(jié)石，不需行多通道經(jīng)皮腎微造瘺，減輕了患者的痛苦。腎造瘺管的存在不僅使得ESWL后碎石更易排出，而且必要時(shí)可以通過該通道行再次PCNL治療。

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Percutaneous endoscopic holmium laser lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of 57 cases of complex renal calculi

JIANG Rong-cai，LIN Jian，YI Xiao-tong

R692.4

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1672-6170(2016)04-0191-02

2016-01-03；

2016-05-24)