蔡震川，李培貴，宋春燕，張萬軍，吉 果，何 強，張洪福，曾學(xué)豐，周 豪

(1.四川省廣漢市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 廣漢 618300；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072；3.四川省什邡市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 什邡 618400)

高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用

蔡震川1，李培貴1，宋春燕1，張萬軍1，吉 果1，何 強2，張洪福3，曾學(xué)豐1，周 豪1

(1.四川省廣漢市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 廣漢 618300；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072；3.四川省什邡市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 什邡 618400)

目的 探討高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在臨床血液透析中的應(yīng)用效果。方法 2008年1月至2014年6月四川省廣漢市第二人民醫(yī)院行血液透析治療的患者74例，其中行常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者37例(對照組)，高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者37例(高位組)。比較兩組患者一次性造瘺成功率、術(shù)后血流量、尿素清除指數(shù)(kt/V)、成熟時間及并發(fā)癥情況。結(jié)果 高位組一次性造瘺成功率、內(nèi)瘺血流量、kt/V指標明顯高于對照組，成熟時間短于對照組，總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P< 0.05)。結(jié)論 臨床血液透析中采用高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)較常規(guī)動靜脈造瘺具有更高的造瘺成功率、尿素清除效果及內(nèi)瘺血流量，并且造瘺后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠顯著提高血液透析的臨床治療效果及患者治療期間的生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；血管吻合；血液透析；腎功能衰竭

維持性血液透析是目前臨床上慢性腎功能衰竭的主要治療方法之一，血管通路的建立對保證患者治療效果及生命安全具有重要意義[1]。動靜脈造瘺術(shù)是一種運用血管外科手術(shù)技術(shù)人工建立動靜脈間的短路，為血液透析提供長期有效的體外循環(huán)血管通路，通常選擇前臂橈動脈與頭靜脈吻合內(nèi)瘺為常用造瘺部位。但由于慢性腎功能衰竭患者多為老年人群，常合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等造成血管嚴重病變，導(dǎo)致前臂造瘺成功率下降并且易發(fā)生諸多造瘺并發(fā)癥[2]。而高位動靜脈造瘺則選取肘部或肘部以上的血管進行吻合形成內(nèi)瘺，能夠降低血管病變對造瘺的影響[3]。本研究探討高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在臨床血液透析中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2014年6月四川省廣漢市第二人民醫(yī)院行血液透析治療的74例慢性腎功能衰竭患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的《尿毒癥診治指南(2011)》及血液透析治療指征。其中行常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者37例(對照組)，高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者37例(高位組)。對照組男24例，女13例，年齡29～76歲[(55.4±2.3)歲]，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例，糖尿病腎病5例，紅斑狼瘡性腎病4例，高血壓腎小動脈硬化3例，干燥綜合癥2例，多囊腎2例，其中多次前臂遠端動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)失敗者12例，術(shù)前血管超聲評估血管位置、管徑、血供、血管硬化及栓塞情況，明確前臂自身血管條件差者18例，常規(guī)遠端動靜脈內(nèi)瘺反復(fù)堵塞者7例。高位組男22例，女15例，年齡28～73歲[(52.9±3.1)歲]，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，糖尿病腎病5例，紅斑狼瘡性腎病5例，高血壓腎小動脈硬化4例，干燥綜合癥2例，多囊腎1例，其中多次前臂遠端動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)失敗者9例，前臂血管條件較差20例，遠端動靜脈內(nèi)瘺反復(fù)堵塞者8例。兩組患者年齡、性別及病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者選擇腕部行橈動脈與頭靜脈端側(cè)吻合，術(shù)后聽到明顯的血管雜音即表示造瘺成功并通暢；高位組患者常規(guī)局部消毒后應(yīng)用2%利多卡因局部麻醉，取肘下3 cm橫切口，切開皮膚、皮下組織，解剖分離出頭靜脈，游離頭靜脈2～5 cm長備吻合，肝素生理鹽水沖洗、銀探針擴張。打開其深面深筋膜，牽開肱橈肌和旋前圓肌，于肌間隙游離肱動脈。行頭靜脈與肱動脈端側(cè)吻合，吻合口直徑控制3～5 mm，避免靜脈過長、扭曲、成角。開放血管夾后見靜脈充盈良好及上臂觸及靜脈震顫且無漏血、滲血視為吻合良好，常規(guī)消毒后閉合切口，術(shù)后聽到明顯的血管雜音即表示造瘺成功并通暢。術(shù)后無需使用擴血管或者抗凝藥物，術(shù)后l周開始功能鍛煉[4]。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者一次性造瘺成功率及成熟時間，并于內(nèi)瘺成形術(shù)后4～8周進行穿刺，監(jiān)測兩組患者內(nèi)瘺血流量，觀察血液透析儀監(jiān)測結(jié)果記錄尿素清除指數(shù)(kt/V)，術(shù)后嚴密監(jiān)護患者造瘺處的變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，應(yīng)用超聲檢查定期監(jiān)測患者血栓、內(nèi)瘺栓塞等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性造瘺成功率、內(nèi)瘺血流量、kt/V及成熟時間比較 高位組一次性造瘺成功率、內(nèi)瘺血流量、kt/V指標明顯高于對照組，成熟時間短于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一次性造瘺成功率、內(nèi)瘺血流量、kt/V及成熟時間比較

2.2 兩組患者造瘺后并發(fā)癥發(fā)生率 高位組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者造瘺后并發(fā)癥發(fā)生率及內(nèi)瘺閉塞率比較 [n(%)]

3 討論

目前對于血管通路的研究方向及建立方法較為多樣，但自體血管內(nèi)瘺的建立仍是血液透析通路的基礎(chǔ)與首選方式[5]，臨床常規(guī)采用頭靜脈與橈動脈吻合動靜脈內(nèi)瘺成形建立血管通路。但由于慢性腎功能衰竭并非獨立疾病，而是一種臨床綜合癥[6]，且多發(fā)于中老年人群，患者血管條件較差，不易進行標準造瘺或多次建立內(nèi)瘺，長期導(dǎo)管、移植血管造成感染率、血栓形成發(fā)生率較高，嚴重影響血液透析效果及患者生活質(zhì)量[7，8]。因此選擇肱動脈及以上進行高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)對提高血液透析的延續(xù)性及降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。

本研究結(jié)果表明，高位組一次性造瘺成功率、內(nèi)瘺血流量、kt/V指標明顯高于對照組，成熟時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。肱動脈是人體上臂的主干動脈，位于肘窩位置表淺，于肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)便可清晰觸及血管搏動，是人體較為理想的建立內(nèi)瘺位置[9，10]，因此肱動脈端與橈動脈比較具有血流量充足、管腔大的優(yōu)點，可顯著降低內(nèi)瘺吻合成熟時間，在良好的技術(shù)操作下行端側(cè)吻合可形成血流量較大并且穩(wěn)定的內(nèi)瘺，因此高位動靜脈內(nèi)瘺可為血液透析提供更高的血流量及kt/V值[11]，有利于提高血液透析清除率及透析效果；并且高位內(nèi)瘺通常將內(nèi)瘺血管作為動脈，將其他部位的靜脈血管作為通路回流的穿刺，可有效降低通路的重復(fù)再循環(huán)率，進一步提高血液透析的充分性[12，13]。

而對于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生形成假性動脈瘤，通過回顧分析可知肱動脈血管管腔較大，血液分流量的升高造成靜脈壓升高[14]，并且由于高位內(nèi)瘺穿刺部位的限制導(dǎo)致可穿刺范圍較小，長期定點穿刺將造成血管內(nèi)皮損傷促使假性動脈瘤發(fā)生率升高，因此在高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中應(yīng)注意控制吻合直徑的控制，避免吻合口過大，可有效防治高輸出量心力衰竭及假性動脈瘤的發(fā)生[15，16]。

綜上所述，臨床血液透析中采用高位動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)較常規(guī)動靜脈造瘺具有更高的造瘺成功率、尿素清除效果及內(nèi)瘺血流量，并且造瘺后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠顯著提高血液透析的臨床治療效果及患者治療期間的生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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Clinical application of high arteriovenous fistula plasty

CAI Zhen-chuan1，LI Pei-gui1，SONG Chun-yan1，ZHANG Wan-jun1，JI Guo1，HE Qiang2，ZHANG Hong-fu3，ZENG Xue-feng1，ZHOU Hao1

(1.Department of Nephrology，Guanghan City Second People’s Hospital，Guanghan 618300，China；2.Department of Nephrology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；3.Department of Nephrology，Shifang City People’s Hospital，Shifang 618400，China)

Objective To explore the application effect of high arteriovenous internal fistula plasty in hemodialysis.Methods From January，2008 to June，2014 June，74 patients had hemodialysis in the Guanghan City Second People’s Hospital.Of these patients，37 underwent arteriovenous fistula plasty (control group) while another 37 patients

high arteriovenous fistula plasty (experimental group).The one-time success rate of fistula，postoperative fistula blood flow，urea clearance index(kt/V)，mature time and complications were compared between the two groups.Results The success rate，mature time，fistula blood flow and kt/V index in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P< 0.05). The total rates of complication and arteriovenous fistula occlusion in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P< 0.05).Conclusion For hemodialysis，the high arteriovenous internal fistula angioplasty has higher success rate，urea clearance effect and fistula blood flow when compared with conventional artificial arteriovenous fistula.The method has lower incidence of complications and can significantly improve the clinical treatment effect and patients’ quality of life during hemodialysis.It has clinical application and popularization value.

High internal arteriovenous fistula； Vascular anastomosis； Hemodialysis； Renal failure

R459.5

A

1672-6170(2016)04-0187-03

2015-11-03；

2016-01-24)