李 雄，趙 原，鐘 智，曾偉華

(1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院放射科，湖南 湘潭 411100；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

卵巢成熟囊性畸胎瘤的常規(guī)影像診斷與病理分析

李 雄1，趙 原2，鐘 智1，曾偉華1

(1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院放射科，湖南 湘潭 411100；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

目的 探討卵巢成熟囊性畸胎瘤的常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法 分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的27例卵巢成熟囊性畸胎瘤的CT、MR及超聲的影像資料。結(jié)果 術(shù)后病檢證實(shí)27例良性成熟囊性畸胎瘤多含有毛發(fā)、脂肪、皮脂樣物質(zhì)、鈣化，部分含有漿液、牙齒或骨質(zhì)等多種混雜密度結(jié)構(gòu)。超聲、CT及MR對該病的診斷均有特征性表現(xiàn)。結(jié)論 B超篩查卵巢畸胎瘤經(jīng)濟(jì)、簡便易行；CT對卵巢畸胎瘤鈣化、骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)的顯示更具密度分辨率的優(yōu)勢；MR對卵巢畸胎瘤邊緣是否侵犯、粘連周圍組織結(jié)構(gòu)的顯示更具優(yōu)勢。

卵巢；畸胎瘤；影像診斷；病理

卵巢畸胎瘤好發(fā)于育齡期，占該器官腫瘤的20%[1]，其中卵巢囊性畸胎瘤(另稱皮樣囊腫)占該器官畸胎瘤的85%以上。腫瘤結(jié)構(gòu)通常有兩個以上胚層的不同組織成分形成，包括骨骼、牙齒、毛發(fā)及油脂等，B超、CT及MR檢查將以上組織結(jié)構(gòu)特征呈現(xiàn)出來是準(zhǔn)確診斷該疾病的關(guān)鍵。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理印證為卵巢良性成熟囊性畸胎瘤的影像資料并統(tǒng)計(jì)診斷符合率，綜合評價(jià)CT、MR與超聲對卵巢良性成熟囊性畸胎瘤的檢查價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2015年11月經(jīng)手術(shù)病理印證的卵巢成熟囊性畸胎瘤27例，年齡9～59歲，平均年齡29.5歲。臨床主要表現(xiàn)為下腹或盆腔包塊，少數(shù)患者腹痛、月經(jīng)紊亂，部分患者完善相關(guān)檢查后急診或擇期手術(shù)；部分患者為B超常規(guī)體檢查出，臨床癥狀不明顯，選擇進(jìn)一步CT或MRI確診后并定期隨訪，定期隨訪檢查方式以B超為主，視患者綜合情況適當(dāng)選擇CT或MRI檢查，并住院擇期手術(shù)。

1.2 設(shè)備與方法 超聲：PHILIPS IE33彩色超聲診斷儀，選擇陰道探頭(5～9 MHz)或腹部凸陣探頭(3.5 MHz)進(jìn)行檢查。經(jīng)多切面掃查對盆腔病灶定位后測量其大小并觀察形態(tài)及血流信號。CT：采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，120 kV，130 mAs，矩陣512×512，層厚5 mm，檢查前膀胱適度充盈，檢查范圍下至恥骨聯(lián)合下緣、上至盆腔入口，視病灶大小適當(dāng)擴(kuò)大范圍，增強(qiáng)檢查對比劑為歐乃派克。MRI：西門子SYMPHONY 1.5T MR掃描儀，采用自旋回波序列橫斷面T2WI、T1WI及抑脂序列。增強(qiáng)掃描行冠狀位、矢狀位和軸位T1WI抑脂序列，對比劑為Gd-DTPA，掃描層厚5 mm，矩陣256×256，視野340 mm。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查 本組行B超檢查27例，明確診斷17例及提示診斷4例，診斷符合率74%，診斷為陳舊性出血1例及單純性囊腫5例。4例呈囊內(nèi)上層均質(zhì)密集點(diǎn)狀高回聲和下層液性無回聲(脂液分層征，圖1a)，9例呈囊內(nèi)密集點(diǎn)狀高回聲和壁立結(jié)節(jié)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影(圖1b)，5例呈囊內(nèi)密集點(diǎn)狀高回聲、壁立結(jié)節(jié)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影、液性暗區(qū)，3例呈壁厚、囊內(nèi)液性暗區(qū)有散在光點(diǎn)并分隔光帶，1例誤診為陳舊性出血，5例誤診為單純性囊腫。

圖1 卵巢囊性畸胎瘤超聲影像表現(xiàn) a：卵巢囊性畸胎瘤“脂液分層征”，上層為比重小的脂肪，下層為比重大的液面(含毛發(fā)或上皮碎屑等);b：畸胎瘤囊性內(nèi)壁上見隆起的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，可單個或多個，結(jié)節(jié)組織結(jié)構(gòu)常為牙齒或骨組織

2.2 CT檢查 本組行CT檢查20例，明確診斷17例與提示診斷3例，診斷符合率100%。3例囊內(nèi)單純脂肪密度，5例囊內(nèi)液性密度和脂肪密度，5例囊內(nèi)液性密度、脂肪密度、高密度鈣化(圖2a)，7例囊內(nèi)液性密度、脂肪密度、高密度鈣化及“浮球征”(圖2b)。17例囊壁邊界尚規(guī)整，3例局部顯影模糊，囊壁厚平均2 mm，其內(nèi)脂肪成分CT值范圍-190～-55 Hu，囊壁可有輕度強(qiáng)化，漂浮物以脂肪密度為主，無明顯強(qiáng)化。囊內(nèi)液性成分CT值范圍7～25 Hu，高密度鈣化CT值范圍160～400 Hu，條狀或斑塊狀。

圖2 卵巢囊性畸胎瘤CT影像表現(xiàn) a：卵巢畸胎瘤囊壁內(nèi)鈣化灶、囊內(nèi)液性密度及脂肪密度;b：畸胎瘤內(nèi)可見球體漂浮其中，即“浮球征”，標(biāo)本剖面主要為細(xì)毛發(fā)團(tuán)、脂肪、鈣化灶的混合物

2.3 MR檢查 本組行MR檢查15例，明確診斷10例及提示診斷5例，診斷符合率100%。病灶內(nèi)均見T1高信號、T2中高信號影，且在各種序列上均與皮下脂肪信號相同，腫塊形狀欠規(guī)整，邊界清，脂肪抑制序列此類病灶的中、高信號強(qiáng)度明顯下降，與皮下脂肪信號下降程度類似(圖3)。15例行MR檢查的腫瘤中有15例均檢查到脂肪成分，有5例病灶內(nèi)可見斑片、斑點(diǎn)狀雙低信號的骨質(zhì)或鈣化；7例腫瘤內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)，呈等信號影，4例位于囊壁，3例突向囊內(nèi)。囊壁可有輕度強(qiáng)化。

圖3 卵巢良性成熟囊性畸胎瘤MR影像 a：軸位T1WI；b：軸位T2WI；c：冠狀位T1WI，病灶內(nèi)可見脂肪信號；d：冠狀位T2W壓脂

2.4 病檢結(jié)果 27例均為卵巢良性成熟囊性畸胎瘤，呈囊性或囊性為主的囊實(shí)性，囊壁顯厚，表面光滑，內(nèi)含毛發(fā)、皮脂樣物質(zhì)、脂肪，另可含有鈣化、牙齒、漿液及骨組織；單側(cè)畸胎瘤26例，雙側(cè)1例，位于右側(cè)卵巢16例，左側(cè)卵巢12例，腫塊直徑2.0～11.5 cm，平均5.8 cm，以類圓、橢圓或葫蘆形為主。

3 討論

卵巢成熟囊性畸胎瘤占所有卵巢腫瘤的20%左右，為卵巢較常見的非惡性腫瘤。腫瘤以三個胚層中的外胚層成熟組織為主。病灶多為囊性或囊性為主的囊實(shí)性，壁厚，其內(nèi)含有頭發(fā)、皮脂樣物質(zhì)、脂肪，另可含鈣化、漿液、骨組織或牙齒。多發(fā)生在卵巢單側(cè)，雙側(cè)較少見。惡性發(fā)生率很低，不足2%[2]，本組均為良性。腫瘤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂。臨床上，卵巢成熟囊性畸胎瘤可見于任何年齡[3]，通常無明顯癥狀，大者可觸及腫塊，發(fā)生扭轉(zhuǎn)時現(xiàn)疼痛。本組超聲、CT及MR對該病的診斷均有特征性表現(xiàn)。

體溫導(dǎo)致卵巢畸胎瘤囊內(nèi)的脂肪多以液化形式存在，超聲對單純液化脂肪的顯示可無特異性，本組病例中超聲誤診5例為單純性囊腫。重力作用可導(dǎo)致囊內(nèi)的液性脂肪與近水樣成分形成超聲上的“脂液分層征”或CT上的“脂液平面”。部分畸胎瘤內(nèi)可含有毛發(fā)的皮脂團(tuán)塊，超聲表現(xiàn)為“面團(tuán)征”或CT上的“浮球征”。此外牙齒、鈣化或骨骼成分可被毗鄰毛發(fā)遮擋或腸道與囊壁的鈣化重疊，導(dǎo)致超聲顯示模糊而影響診斷。本組超聲診斷符合率約74%，低于章文超[4]報(bào)道的91.1%。B超用來診斷卵巢囊性畸胎瘤經(jīng)濟(jì)、簡便，對受檢者無損害，是篩查卵巢畸胎瘤的首選。

螺旋CT對軟組織、脂肪、牙齒、鈣化或骨骼成分敏感度高，其中脂肪成分是該病最常見的CT征象。本組CT所檢查的病例中均可測量到脂肪密度，羅森[5]、孫靜濤[6]等認(rèn)為在其它腫瘤中如脂類腫瘤或非成熟性畸胎瘤中脂肪成分含量相對較少，說明當(dāng)該類腫瘤內(nèi)含較多脂肪成分時應(yīng)先考慮成熟畸胎瘤的診斷。覃羅平等[7]認(rèn)為漂浮于囊內(nèi)的球團(tuán)狀物可移動并分散于瘤體內(nèi)，因其CT值不高，可調(diào)整CT窗位來獲得較好顯示率。本組病灶中“浮球征”并不少見，具有一定參考價(jià)值。囊性畸胎瘤另外的顯著征象是常含有骨骼、鈣化或牙齒等組織成分，可位于皮樣囊塞內(nèi)、分房間隔軟組織內(nèi)或囊壁上。體積較大的卵巢畸胎瘤，因固定韌帶游離度大，并可被充盈的膀胱推擠，所以腫瘤位置不定，甚者可游離至對側(cè)卵巢的位置。觀察增強(qiáng)效應(yīng)、測量皮樣囊塞的直徑、與囊壁的夾角(銳/鈍角)可用來初步評估病灶惡變與否，但觀察對象少達(dá)不到有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅為理論上的推測。卵巢畸胎瘤與毗鄰器官或組織間脂肪界面CT顯示消失或模糊，提示腫瘤惡變并侵及周圍或粘連可能；病灶周圍脂肪界面CT顯示清楚，即使腫瘤惡變，至少囊壁尚未侵及。本組3例囊壁局部CT顯影模糊，但病理證實(shí)為良性。

MR對該病的定位及定性作用較大，在MR表現(xiàn)上多數(shù)具有特征性。卵巢囊性畸胎瘤MRI顯示為囊性或囊實(shí)性欠均勻的混雜信號影，因卵巢囊性畸胎瘤內(nèi)基本都有脂肪成分，T2和T1加權(quán)均為高信號，在STIR脂肪抑制序列上脂肪信號被抑制為低信號，這也是與出血病灶相鑒別的較好方式，病灶內(nèi)的特殊成分如毛發(fā)、鈣化、纖維組織及骨骼等在T1和T2序列上都顯示為顯著的雙低信號。CT對脂肪、鈣化、骨骼等組織成分的密度分辨率較高，本組CT脂肪分辨率100%，鈣化或骨骼分辨率為60%，本組磁共振對脂肪分辨率為100%，骨質(zhì)、鈣化率33.3%，有學(xué)者[8]認(rèn)為MRI和CT對卵巢畸胎瘤成分的顯示率大致相似，但本組MRI對骨質(zhì)、鈣化的顯示率較CT稍低。MRI對腫瘤做軸、冠、矢狀面的掃描，對該病診斷有顯著利好，分辨率較好，不僅對病灶內(nèi)部成分的顯示較清晰，亦可清楚顯示病變與毗鄰器官或組織的關(guān)系，對腫瘤定位、定性作用明顯，本組MRI對病灶邊緣顯示清晰，無明顯粘連、侵犯表現(xiàn)。

綜上所述，超聲篩查卵巢畸胎瘤經(jīng)濟(jì)、簡便易行，CT或MR對卵巢畸胎瘤的定位、定性診斷具有明顯優(yōu)勢，CT對卵巢畸胎瘤鈣化、骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)的顯示更具密度分辨率的優(yōu)勢，MR顯示卵巢畸胎瘤對毗鄰組織結(jié)構(gòu)是否有侵犯、粘連等更具優(yōu)勢。

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R737.31；R814.4

A

1672-6170(2016)04-0153-03

2015-07-03；

2015-11-24)