聶 果，呂 蘭，楊 宇

(1.四川省綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 621000；2.四川省綿陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 621000)

股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯轉(zhuǎn)子下入路與臀下入路應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)的臨床效果

聶 果1，呂 蘭2，楊 宇1

(1.四川省綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 621000；2.四川省綿陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 621000)

目的 觀察股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯(FSB)轉(zhuǎn)子下入路以及臀下入路應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)的麻醉效果。方法 60例行下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例，均行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，其中S組坐骨神經(jīng)阻滯經(jīng)轉(zhuǎn)子下入路，H組經(jīng)臀下入路，比較兩組患者入室時(shí)(T1)、麻醉穿刺開始時(shí)(T2)、開始切皮時(shí)(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)痛覺視覺模擬評分(VAS評分)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 S組T3和T4時(shí)點(diǎn)VAS評分低于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP和HR、 T3時(shí)點(diǎn)的SBP 、HR及T4時(shí)點(diǎn)HR與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。S組T3、T4時(shí)點(diǎn)SBP值低于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。 穿刺過程、術(shù)中及術(shù)后72小時(shí)隨訪，均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 行FSB轉(zhuǎn)子下入路麻醉過程患者在平臥位下行麻醉穿刺，定位方便準(zhǔn)確，效果確切，麻醉手術(shù)過程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，舒適安全。

坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯；轉(zhuǎn)子下入路；臀下入路；老年

隨著近年來醫(yī)療水平及生活水平的提高，老年手術(shù)患者越來越多，對麻醉安全性以及術(shù)中生命體征平穩(wěn)要求越來越高。經(jīng)神經(jīng)刺激儀定位下行區(qū)域阻滯有著定位準(zhǔn)確、效果確切、全身影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)。本文比較神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯(the femoral nerve and sciatic nerve block，F(xiàn)BS)在老年下肢骨折手術(shù)麻醉中，經(jīng)轉(zhuǎn)子下入路與臀下入路兩種方式的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期在綿陽市中心醫(yī)院行下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者60例，ASA II～I(xiàn)II級，年齡60～95歲，其中高血壓38例，心律失常合并房顫5例，室性早搏3例，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組各30例，均行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，S組經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯行轉(zhuǎn)子下入路，H組經(jīng)臀下入路。兩組性別和體重以及術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)中出血和術(shù)中尿量間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后，均開放外周靜脈通道，鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)，然后行各神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，于患側(cè)腹股溝韌帶下方，左手食指中指捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)并推向內(nèi)側(cè)少許，于股動(dòng)脈外側(cè)0.5～1.0 cm處，用神經(jīng)刺激針穿刺，其成功定位標(biāo)志為神經(jīng)刺激儀(貝朗Stimuplex HNS 12)引出清晰的股直肌抽搐，刺激電流在0.3～0.5 mV，回抽無血后注入0.4%羅哌卡因20 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：①轉(zhuǎn)子下入路：患者取仰臥位，在摸到股骨大轉(zhuǎn)子后，朝尾側(cè)方向3～5 cm位置作為穿刺點(diǎn)，行常規(guī)消毒后，用神經(jīng)刺激針刺入，沿股骨后緣平行緩慢進(jìn)針，深度為大腿半徑。②臀下入路：患者側(cè)臥位，患肢在上屈髖，健側(cè)在下伸直。與髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)，做一向下90°垂直線，在此連線中點(diǎn)下方3～5 cm處為穿刺點(diǎn)，行常規(guī)消毒后，用神經(jīng)刺激針垂直穿過皮膚進(jìn)針。穿過臀大肌深約5～7 cm，坐骨神經(jīng)阻滯成功定位標(biāo)志為刺激電流于0.3～0.5 mV時(shí)，足部跖曲或背伸，此時(shí)回抽無血后，注入0.4%羅哌卡因20 ml。兩組患者神經(jīng)阻滯起效后，均于靜脈給予右美托咪定以4 μg/ml濃度泵注1 μg/(kg·min)，10分鐘后以泵注濃度改為0.08～0.1 μg/(kg·min)。心率持續(xù)5 min低于55次/分靜脈注射阿托品0.2 mg，血壓持續(xù)5 min低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5 mg；高于基礎(chǔ)值的20%，靜脈注射艾司洛爾20 mg。術(shù)中以12～15 ml/(kg·h)的速度輸入乳酸林格液和6%的羥乙基淀粉，晶膠比1∶1，維持血容量穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) ①VAS評分：記錄患者入室時(shí)(T1)、麻醉穿刺開始時(shí)(T2)、開始切皮時(shí)(T3)評分，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)VAS評分。②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：記錄T1～T4收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SpO2。測量三次，取均值記錄。③記錄麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生以及阿托品、麻黃素、艾司洛爾使用例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量方差分析或t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 S組T3和T4時(shí)點(diǎn)VAS評分均低于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 患者一般情況及術(shù)中情況比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP和HR、 T3時(shí)點(diǎn)的SBP 、HR及 T4時(shí)點(diǎn)HR與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且S組T3、T4時(shí)點(diǎn)SBP值低于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 穿刺過程兩組患者均無局部血腫，局麻藥過敏反應(yīng)及中毒等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，兩組患者均無使用阿托品、麻黃素、艾司洛爾等藥物。術(shù)中術(shù)后均無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后72小時(shí)隨訪，患者均無感覺異常以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷以及其他并發(fā)癥。

3 討論

常規(guī)骨科下肢手術(shù)一般首選硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉方法，在遇到凝血功能障礙，或患者不能配合體位的情況下，一般選擇全身麻醉，目前老年患者逐漸增多，大量文獻(xiàn)證實(shí)老年患者存在明顯的血液流變性障礙[1]。老年患者心肺功能較差，且多數(shù)伴有腰椎畸形，給麻醉醫(yī)生帶來較大難度和風(fēng)險(xiǎn)，而老年患者在圍術(shù)期受到任何不良刺激，均可能導(dǎo)致血液粘滯性和凝固性升高，形成深靜脈血栓[2]，在這種情況下，選擇區(qū)域神經(jīng)阻滯能很好的達(dá)到麻醉效果又能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而Marhofer等[3～5]認(rèn)為區(qū)域麻醉阻滯的關(guān)鍵問題是局麻藥的有效注射，既是局麻藥浸潤被阻滯神經(jīng)周圍，而傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯是一種盲探性操作，其主觀性強(qiáng)，患者在精神緊張和不合作下難以取得滿意效果，且多次反復(fù)穿刺易造成神經(jīng)肌肉損傷以及患者不良的心理陰影，但在其“金標(biāo)準(zhǔn)”神經(jīng)刺激儀定位下既能對患者的生理干擾小，還能達(dá)到理想的麻醉效果[6，7]。本研究顯示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照操作程序穿刺操作，兩組患者均無麻醉相關(guān)不良反應(yīng)及神經(jīng)損傷的發(fā)生。

表2 兩組VAS評分和麻醉期血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

*與S組比較，P< 0.05；#與T1 比較，P< 0.05

而手術(shù)對于患者的不良刺激會(huì)使患者心理出現(xiàn)不同反應(yīng)，而心理上的疑慮和恐懼以及生理上的創(chuàng)傷，刺激交感系統(tǒng)興奮，反應(yīng)到客觀指標(biāo)即是導(dǎo)致患者血液流變學(xué)的改變。S組的VAS評分及 T3、T4時(shí)點(diǎn)SBP均低于H組，原因可能是因?yàn)閮煞N麻醉方式所采用的體位不同而導(dǎo)致患者的心理和血流動(dòng)力學(xué)改變；說明轉(zhuǎn)子下入路穿刺時(shí)不用改變體位對于患者刺激更小，更加舒適安全，對于患者其心理及生理舒適度均高于傳統(tǒng)的臀下入路。與患者T1時(shí)相比，T2時(shí)各組的SBP、DBP和HR與患者T1時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因考慮可能為穿刺帶來患者心理及生理上的緊張?zhí)弁吹纫蛩貙?dǎo)致了該變化；而T3時(shí)點(diǎn)兩組的SBP和HR與患者T1時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)開始時(shí)兩種麻醉方式均能達(dá)到麻醉效果，滿足手術(shù)要求。轉(zhuǎn)子下入路定位需要麻醉醫(yī)師更加豐富的麻醉經(jīng)驗(yàn)及準(zhǔn)確的解剖定位，要求更加豐富的臨床實(shí)踐的工作經(jīng)驗(yàn)積累，更加安全可靠。

結(jié)果顯示，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯的麻醉技術(shù)安全可靠，僅需要給予鎮(zhèn)靜劑量的靜脈麻醉藥對抗止血帶反應(yīng)，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對胃腸功能和泌尿系統(tǒng)均無影響，術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低，不受抗凝治療的影響，因此非常適合有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、高齡以及心肺功能差等合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)性疾病的老年患者。在神經(jīng)刺激儀的準(zhǔn)確定位下轉(zhuǎn)子下阻滯既不需要像臀下入路阻滯一樣改變體位，也不需要象前路法那樣穿刺時(shí)通過厚厚的組織層次，并且穿刺徑路上沒有易損傷的結(jié)構(gòu)和組織，操作過程簡單有效，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其適合用于嚴(yán)重疼痛或合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性內(nèi)科疾病且不能配合接受改變體位的老年患者的下肢手術(shù)。

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Clinical effect of femoral nerve and sciatic nerve block through the subtrochanteric or the subgluteal approach in lower limb fracture operation in the elderly

NIE Gou1，LV Lan2，YANG Yu1

(1.Department of Anesthesiology，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China； 2.Department of Anesthesiology，Mianyang People’s Hospital，Mianyang 621000，China)

LVLan

Objective Objective The purpose of this study is to observe the anesthetic effect of femoral nerve and sciatic nerve block (FSB)through subtrochanteric or subgluteal approach in the elderly patients with lower limb fracture during the operation.Methods Sixty patients were randomly divided into S and H two groups，30 cases in each group.The subtrochanteric approach was applied in the group S while the subgluteal approach was applied in the group H.The VAS scores at the entrance of operation room (T1)，the beginning of the anesthetic puncture (T2)，the beginning of cutting skin (T3)and the end of operation (T4)as well as the stability of homodynamic and adverse reaction were compared between the two groups.Results The VAS scores at T3 and T4 in the group S were lower than that in the group H (P< 0.05).SBP，DBP and HR at T2，SBP and HR at T3 and HR at T4 were different from those at T1 (P< 0.05).SBP at T3 and T4 in the group S were lower than that in the group H (P< 0.05).There was no complication during the periods of puncture，operation and postoperation.Conclusion The FSB through subtrochanteric approach in patients with the supine position downward is a convenient and accurate position.The effect is clear.The homodynamic during anesthesia is stable.The anesthesia is comfort and safe.

Femoral and Sciatic Nerve Block；Subtrochanteric approach； Subgluteal approach； Elderly

呂 蘭

R614.4

A

1672-6170(2016)02-0131-03

2014-12-17；

2015-12-13)