楊 紅，朱世瓊，李亞梅，黃 林，徐 麗，余 茜

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院門診入院處，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

睡眠護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者睡眠顛倒及康復(fù)的影響

楊 紅1，朱世瓊2，李亞梅2，黃 林2，徐 麗2，余 茜2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院門診入院處，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

目的 探討睡眠護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后睡眠顛倒及神經(jīng)功能康復(fù)的影響。方法 將60例腦卒中后睡眠顛倒的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，兩組均給予康復(fù)科常規(guī)護(hù)理、常規(guī)腦血管藥物治療和神經(jīng)康復(fù)治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予睡眠護(hù)理干預(yù)。4周后比較兩組患者睡眠質(zhì)量和康復(fù)情況。結(jié)果 睡眠護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組睡眠效果優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P< 0.05)； Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)總分明顯降低且明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組偏癱側(cè)肢體簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)、改良Barthel指數(shù)評(píng)定(Modified Barthel index，MBI)總分均較護(hù)理前有所改善(P< 0.05)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論 睡眠護(hù)理干預(yù)能明顯改善腦卒中住院患者的睡眠質(zhì)量，有利于神經(jīng)功能的康復(fù)。

睡眠護(hù)理干預(yù)；腦卒中；睡眠顛倒；睡眠障礙；康復(fù)

卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders，PSSD)是一種發(fā)生率高且易被忽略的卒中后并發(fā)癥[1]，其臨床表現(xiàn)形式多樣，常見的有失眠、過度睡眠、晝夜顛倒、睡眠呼吸障礙等[1，2]，而腦卒中急性期及恢復(fù)早期以睡眠顛倒較常見，主要表現(xiàn)為白天嗜睡、夜間清醒、間或伴有精神癥狀。睡眠顛倒不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量及身心健康，而且嚴(yán)重阻礙神經(jīng)功能康復(fù)的進(jìn)程，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)或加重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的病情，甚至增加腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性[3～5]。因此，對(duì)卒中后睡眠顛倒的及時(shí)正確處理對(duì)提高康復(fù)效果及改善疾病預(yù)后具有重要意義。我科對(duì)2014年收治的60例腦卒中合并睡眠顛倒的患者進(jìn)行睡眠護(hù)理干預(yù)，探討個(gè)性化睡眠護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1～12月在我科住院的腦卒中后睡眠顛倒患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管疾病會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且符合：①首次發(fā)病，經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)；②病程≤1月；③臨床表現(xiàn)為夜間清醒，白天嗜睡，白天睡眠超過6 h，甚至是全天嗜睡，符合中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)[7]睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)總分>6分；④既往無睡眠障礙及其他精神疾?。虎萆裰厩宄?，合作；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中后病情嚴(yán)重或不平穩(wěn)者或伴意識(shí)障礙不能配合者；②伴明顯的失語、失用、嚴(yán)重智能障礙不能配合者；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾?。虎苄锞苹蛩幬镆蕾囌?。所有患者均完成試驗(yàn)，無脫落。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，干預(yù)組男16例，女 14例，年齡(67.6±5.8)歲，病程(14.7±4.8)天，腦梗死18例，腦出血12例；對(duì)照組男14例，女16例，年齡(66.9±6.1)歲，病程(15.2±4.1)天，腦梗死17例，腦出血13例。兩組間性別、年齡、病程、病側(cè)、卒中類型、病情嚴(yán)重程度、既往史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予康復(fù)科常規(guī)護(hù)理、常規(guī)腦血管藥物治療和神經(jīng)康復(fù)治療。常規(guī)護(hù)理僅包括常規(guī)健康教育及指導(dǎo)患者采取有利于睡眠的健康行為習(xí)慣。藥物包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗聚、調(diào)脂及降壓、降糖等原發(fā)病、基礎(chǔ)病的治療，必要時(shí)給以用鎮(zhèn)靜催眠藥物。所有患者治療前后藥物不變。系統(tǒng)康復(fù)治療包括偏癱肢體功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸。所有項(xiàng)目每天1次，每周5天，共治療4周。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受4周的個(gè)性化睡眠護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理措施：①疾病本身的護(hù)理：護(hù)理人員認(rèn)真觀察患者病情，及時(shí)全面發(fā)現(xiàn)患者存在的不適及可能影響睡眠的因素，及時(shí)通知醫(yī)生，給以相應(yīng)的藥物治療和護(hù)理措施，為良好的睡眠提供必要的條件。如對(duì)于肩手綜合征所致肩痛、肢體疼痛者，給以止痛護(hù)理措施，必要時(shí)按醫(yī)囑予以止痛藥。②心理護(hù)理：護(hù)理人員熱情接待患者，盡快消除患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的陌生感；多與患者溝通交流，認(rèn)真傾聽其心聲，感受其內(nèi)心的痛苦、焦慮和不安，采用疏導(dǎo)、心理支持、情緒轉(zhuǎn)移等心理護(hù)理方法最大程度的消除其不良情緒；針對(duì)性地向患者、家屬及朋友講解所患疾病發(fā)生的原因、診斷、治療及康復(fù)知識(shí)，盡可能發(fā)揮其家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，使患者正確面對(duì)疾病并建立重返社會(huì)的信心。③睡眠環(huán)境護(hù)理：為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的睡眠環(huán)境，以減少外界不良刺激對(duì)睡眠的影響。保持病房整潔，保持床單、被褥清潔干燥，枕頭柔軟，高度適中。保持病房適宜的溫度和濕度，經(jīng)常通風(fēng)換氣，睡覺時(shí)不宜關(guān)閉全部門窗。減少病房噪音，夜間將監(jiān)護(hù)儀、信號(hào)燈等報(bào)警器音量調(diào)至最低，病房隔音要好，調(diào)整打鼾者的床位；縮短晚間探視時(shí)間；夜間巡視病房時(shí)開夜燈，并做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中在睡前或清醒時(shí)進(jìn)行，護(hù)士與醫(yī)生積極配合，盡量減少夜間治療或護(hù)理。為了避免影響干預(yù)的實(shí)施，干預(yù)組和對(duì)照組的患者不安排在同一個(gè)病房。④建立良好的睡眠習(xí)慣：在病情允許的條件下盡量避免在非睡眠時(shí)間臥床；合理安排日間活動(dòng)，包括康復(fù)治療和娛樂休閑活動(dòng)；午睡時(shí)間不要太長，一般不要超過1小時(shí)；晚餐進(jìn)食清淡、易消化食物，不宜過飽、過晚；晚間固定就寢時(shí)間，幫助患者采用舒適的睡姿；睡前做好個(gè)人衛(wèi)生，包括洗漱、溫?zé)崴菽_、排便等；指導(dǎo)患者進(jìn)行促進(jìn)睡眠的行為，如睡前進(jìn)食少量熱牛奶，根據(jù)個(gè)人愛好選擇短時(shí)間的閱讀，傾聽輕松、柔和的音樂，做肌肉放松練習(xí)，及按摩涌泉、百會(huì)、勞宮等穴位等。⑤合理使用藥物：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對(duì)于合并抑郁、焦慮的患者，可遵醫(yī)囑適當(dāng)予以抗抑郁、抗焦慮藥物[8]。在不影響治療效果的前提下，建議醫(yī)生把刺激神經(jīng)興奮的藥物在白天上午使用，避免中樞神經(jīng)過于興奮而影響睡眠。

1.3 療效評(píng)定 評(píng)定者評(píng)定前接受專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格；采用盲法評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：①睡眠質(zhì)量情況：采用Epworth嗜睡量表[9](Epworth Sleepiness Scale，ESS)評(píng)定日間嗜睡程度，共有8項(xiàng)因子，按0～3分4級(jí)評(píng)定，總分值24分，超過6分則提示存在嗜睡，分?jǐn)?shù)越高代表白天嗜睡情況越嚴(yán)重。療效評(píng)價(jià)：夜間睡眠>6 h，白天睡眠<2 h為顯效；夜間睡眠4～6 h，白天睡眠<6 h為好轉(zhuǎn)；夜間睡眠<4 h，白天睡眠>6 h為無效?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。②神經(jīng)功能：偏癱側(cè)肢體簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fug1-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)，總分100分，其中上肢66分，下肢34分；總分越低，運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重；改良Barthel指數(shù)評(píng)定(modified barthel index，MBI)，其評(píng)定包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、使用廁所、床-椅轉(zhuǎn)移、平地走50米、上下樓梯?？偡?00分，得分越高，表示ADL的自理能力越好，依賴性越小。60分及以上：基本能完成基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)(basic activity of daily living，BADL)；59～41分：需要幫助才能完成BADL；40～21分：需要很大幫助；20分及以下：完全需要幫助。③護(hù)理滿意度：在護(hù)理后進(jìn)行調(diào)查，使用我院自制“住院患者體驗(yàn)與護(hù)理滿意度調(diào)查問卷”，共16項(xiàng)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組睡眠質(zhì)量比較 護(hù)理后，干預(yù)組睡眠總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理后睡眠質(zhì)量比較

2.2 兩組神經(jīng)功能比較 兩組患者護(hù)理前FMA、MBI及ESS總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，護(hù)理后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較護(hù)理前有改善(P< 0.05)，且干預(yù)組的FMA、MBI及ESS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理前后FMA、MBI、ESS評(píng)分比較 (分)

△兩組護(hù)理后比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組的護(hù)理滿意度(98.4±4.4)分，對(duì)照組(93.2±5.1)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.23，P< 0.05)。

3 討論

睡眠是人最重要的生理活動(dòng)，只有保證足夠的睡眠和良好的睡眠質(zhì)量，并維持正常的睡眠-覺醒節(jié)律，才能維系人體正常生理功能，也是保證腦卒中患者康復(fù)的必要條件。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSSD的發(fā)生率可高達(dá)80%～95%[1，10～12]，而未被引起足夠重視。睡眠障礙不僅影響身心健康，對(duì)卒中患者尤其不利的是影響康復(fù)進(jìn)程，亦增加護(hù)理難度[13，14]。因此，在卒中康復(fù)過程中應(yīng)高度重視PSSD，護(hù)理上應(yīng)把患者看作是一個(gè)生理、心理、社會(huì)的整體，針對(duì)可能導(dǎo)致PSSD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期預(yù)防、處理，逐步探討并建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化及個(gè)性化的睡眠綜合護(hù)理模式，對(duì)腦卒中患者的全面康復(fù)有著極其重要的臨床意義。

PSSD表現(xiàn)形式多樣，急性期及恢復(fù)期早期住院期間以睡眠顛倒常見。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，原因多樣，相關(guān)研究表明其可能與下列因素有關(guān)：①卒中部位及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的改變：腦內(nèi)有多個(gè)部位(包括額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核等)與睡眠相關(guān)并直接調(diào)控睡眠的各個(gè)階段，當(dāng)腦卒中損傷這些解剖位置時(shí)，極易導(dǎo)致睡眠障礙[15]；腦卒中后導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，而使睡眠-覺醒系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，引起生物鐘紊亂[16]。②心理因素：腦卒中易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀等消極情緒，尤其是在夜晚沒有家屬及護(hù)理人員陪伴時(shí)，消極情緒會(huì)加重而影響夜間睡眠[17，18]。③生活習(xí)慣改變：腦卒中患者長期臥床，正常生活節(jié)律打亂，白天睡眠時(shí)間過長，夜間睡眠啟動(dòng)及維持困難，從而導(dǎo)致睡眠顛倒。④睡眠環(huán)境改變：腦卒中患者住院后對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到生疏，難以適應(yīng)床鋪、及室內(nèi)溫度、適度等住宿條件，加之空氣中彌漫著藥物及消毒水的味道、監(jiān)護(hù)儀工作聲音、病友及家屬的影響、醫(yī)務(wù)人員治療和護(hù)理操作等都會(huì)對(duì)患者的睡眠造成干擾，使患者夜間難以入睡或入睡后易驚醒而在白天昏昏入睡。⑤疼痛不適：腦卒中后易出現(xiàn)頭痛、患肢疼痛等，持續(xù)性的疼痛使植物神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)，而導(dǎo)致睡眠障礙。⑥藥物不良反應(yīng)：卒中后常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如胞二磷膽堿可興奮神經(jīng)中樞導(dǎo)致失眠；急性期使用利尿劑、脫水劑或合并感染等輸液過多時(shí)，可引起夜尿增多，從而影響夜間睡眠。⑦其他系統(tǒng)疾病：其中以呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)多見，可導(dǎo)致患者不適而影響夜間睡眠。PSSD的發(fā)生并非由單一因素引起，而是卒中病灶本身、卒中導(dǎo)致的其他生理及心理伴發(fā)疾病、合并癥及外界環(huán)境因素綜合的結(jié)果。

因此，本研究從可能導(dǎo)致腦卒中患者睡眠顛倒的因素方面進(jìn)行全方位護(hù)理干預(yù)，在康復(fù)科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，綜合考慮疾病本身、心理、環(huán)境、睡眠行為等方面，給予個(gè)性化睡眠護(hù)理干預(yù)。疾病包括腦卒中、相關(guān)并發(fā)癥及合并其他系統(tǒng)疾病所致的軀體不適是影響睡眠的重要因素，是護(hù)理的基礎(chǔ)，通過認(rèn)真觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適并給以相應(yīng)的護(hù)理，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥，為良好的睡眠提供必要的條件。心理護(hù)理能幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，消除不良情緒，建立良好的正性情緒，以積極的態(tài)度面對(duì)疾病及配合康復(fù)治療。環(huán)境干預(yù)致力于營造舒適的睡眠環(huán)境，減少外界因素的干擾。同時(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，白天安排康復(fù)治療及適當(dāng)?shù)膴蕵沸蓍e活動(dòng)，固定就寢時(shí)間，形成規(guī)律的作息節(jié)律。合理用藥其目的是避免藥物所致的神經(jīng)興奮性高，從而影響睡眠。結(jié)果顯示，經(jīng)睡眠護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組較對(duì)照組睡眠質(zhì)量更好，神經(jīng)功能恢復(fù)也更好，且護(hù)理滿意度更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。由此可見，睡眠護(hù)理干預(yù)有助于改善腦卒中住院患者的睡眠質(zhì)量，從而有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

總之，良好的睡眠對(duì)腦卒中患者的身心健康和功能康復(fù)尤其重要。對(duì)PSSD患者，護(hù)理上不僅要加強(qiáng)原發(fā)病的基礎(chǔ)護(hù)理，更應(yīng)對(duì)睡眠障礙引起足夠重視?？茖W(xué)的睡眠護(hù)理干預(yù)，本著以人為本的護(hù)理理念，全面運(yùn)用睡眠相關(guān)知識(shí)，針對(duì)患者睡眠顛倒的可能原因進(jìn)行干預(yù)，以最大程度改善患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，提高整體護(hù)理水平。

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The effects of nursing intervention on the sleep rhythm inversion and rehabilitation in patients after stroke

YANG hong1，ZHU Shi-qiong2，LI Ya-mei2，HUANG Lin2，XU Li2，YU Qian2

(1.Department of Admission Office，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China 2.Department of Rehabilitation，The Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

YUQian

Objective To explore the effects of nursing intervention on the sleep rhythm inversion and rehabilitation in patients after stroke.Methods Sixty patients with sleep disorder of sleep rhythm inversion after stroke were randomly assigned to intervention group (n= 30)and control group (n= 30).The both groups

routine nursing care，routine cerebrovascular drugs and rehabilitation training for 4 weeks while the intervention group was also given the nursing intervention.The sleep quality and rehabilitation effects were assessed before and after the treatment.Results After the intervention，the sleep quality and nursing satisfaction in the intervention group were better than that in the control group (P< 0.05).The total score of Epworth Sleepiness Scale (ESS)in the intervention group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The scores of Fugl-Meyer motor assessment (FMA)and Modified Barthel index (MBI)were improved after nursing in the both group (P< 0.05)while the intervention group was better than the control group (P< 0.05).Conclusion The nursing intervention can significantly improve the sleep quality of patients with sleep rhythm inversion after stroke，which is beneficial to the rehabilitation of the neurological function.

Nursing intervention；Stroke；Sleep rhythm inversion； Sleep disorder；Rehabilitation

余 茜

R338.63

A

1672-6170(2016)02-0088-04

2015-11-10；

2015-12-10)