何 婧，羅碧如，張 勇，劉蓓蓓，羅 敏，何 敏，王雪芹(.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 6004；.四川省婦幼保健院新生兒科，四川 成都 60045)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用集束化管理預(yù)防患兒非計劃拔管臨床效果觀察

何 婧1，羅碧如1，張 勇2，劉蓓蓓2，羅 敏2，何 敏2，王雪芹2
(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省婦幼保健院新生兒科，四川 成都 610045)

目的 探討集束化管理在預(yù)防新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)患兒非計劃拔管的效果。方法 選擇2015年3月1日至2016年2月28日入住我院NICU置管的患兒765例為試驗(yàn)組，采用集束化管理措施包括：充分循證，制定預(yù)防非計劃拔管的集束化管理策略，運(yùn)用3 T安撫鎮(zhèn)靜，使用安全護(hù)理評估表評估管道危險因素，改進(jìn)人力資源管理模式等，培訓(xùn)所有護(hù)士，經(jīng)考核合格后參與實(shí)施集束化護(hù)理。2014年1月1日至2015年12月31日置管的患兒598例為對照組，采用各種管道常規(guī)護(hù)理方法。比較兩組患兒非計劃拔管發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組置管共1167例次，非計劃拔管發(fā)生66例次(5.66%)；對照組置管共940例次，非計劃拔管發(fā)生164例次(17.45%)，兩組非計劃拔管率比較，差異有顯著性意義(χ2=75.65，P<0.01)。結(jié)論 實(shí)施集束化管理可有效預(yù)防NICU患兒非計劃拔管率，保證了患兒治療效果和安全。

集束化；非計劃拔管；聯(lián)合護(hù)理措施；新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)患兒使用導(dǎo)管種類繁多，常作為治療和觀察病情的重要手段。非計劃性拔管是指管道自行脫落、患者自行拔管或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)致使管道脫落的情況[1]。非計劃性拔管常常導(dǎo)致治療中斷，增加院感風(fēng)險，甚至危及患者生命。集束化管理通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理難治的疾患[2]，能幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高治療及護(hù)理過程的可靠性[3]。我科將集束化管理方法應(yīng)用在防止NICU患兒非計劃拔管中取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年3月1日至2016年2月28日入住我院NICU置管的患兒765例為試驗(yàn)組，其中早產(chǎn)兒409例，新生兒窒息118例，新生兒肺炎141例，新生兒高膽紅素血癥97例，共置管1167例次，其中留置針416例，經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)82例，臍靜脈置管(UVC)16例，胃管300例，尿管48例，氣管導(dǎo)管105例，經(jīng)鼻正壓通氣導(dǎo)管200例，平均置管1.53例次。2014年1月1日至2014年12月31日入住NICU置管的患兒598例為對照組，其中早產(chǎn)兒318例，新生兒窒息98例，新生兒肺炎103例，新生兒高膽紅素血癥79例，共置管940例次，其中留置針408例，PICC 50例，UVC 18例，胃管260例，尿管30例，氣管導(dǎo)管76例，經(jīng)鼻正壓通氣導(dǎo)管98例，平均置管1.57例次。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用各類管道常規(guī)護(hù)理，如留置胃管患兒常規(guī)帶小手套，奶前檢查胃管刻度、回抽胃管觀察胃內(nèi)容物，主管護(hù)士每班護(hù)理，做好交接班。試驗(yàn)組由科室質(zhì)量控制小組充分循證，制定預(yù)防非計劃拔管的集束化管理策略，培訓(xùn)所有護(hù)士，經(jīng)考核合格后參與實(shí)施集束化護(hù)理。

1.2.1 循證，改進(jìn)管道護(hù)理方法 通過專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站循證更先進(jìn)的管道護(hù)理技術(shù)加以培訓(xùn)，如A：改進(jìn)固定技術(shù)：①倒“工”字固定法：3 M專用彈性膠布剪成上長下短的倒“工”字，長的上邊固定在患兒臉頰和鼻翼，短的下邊兩端分別纏繞在氣管導(dǎo)管。②“v”形固定法[4]：胃管固定選擇取上唇長度的3 M膠布1塊，沿寬度的1/2處剪成一半，長度不變。第1條膠布一端纏于刻度處，另一端斜行貼于上唇。第2條膠布一端也纏于刻度處，覆蓋住前—條膠布，另一端斜行也貼于上唇，與前一條形成“v”形。B：改進(jìn)導(dǎo)管標(biāo)識：①醫(yī)院統(tǒng)一制作防水功能的彩色不干膠貼作為標(biāo)識紙，不同顏色對應(yīng)不同管道類別：如強(qiáng)刺激藥物輸入管道用紅色標(biāo)識紙、PICC管路綠色標(biāo)識等，標(biāo)識上有日期和藥物名等項(xiàng)目；②統(tǒng)一標(biāo)識貼放位置：貼在導(dǎo)管接頭端1 cm處。C：分層級護(hù)理中心靜脈管路[5]：①更換敷貼由組長專人負(fù)責(zé)；②5年資及以上護(hù)士掌握正確的脈沖式?jīng)_管手法等日常護(hù)理方法。③床頭粘貼不同中心靜脈管路維護(hù)法及注意事項(xiàng)。

1.2.2 使用安全護(hù)理評估表評估管道危險因素 每班評估記錄：患兒的管道類別、有無脫落風(fēng)險，選擇預(yù)防相應(yīng)管道脫落的措施(打“√”表示)。

1.2.3 使用輸液管路巡視單 統(tǒng)一制定特殊藥物巡視單，使用中的輸液管路，工作中穿插進(jìn)行巡視，至少30分鐘至1小時巡視(打“√”表示)并簽姓。

1.2.4 循證運(yùn)用3 T[6]方式給予患兒安撫鎮(zhèn)靜 氣管插管患兒：操作中如遇患兒有明顯煩躁，根據(jù)知覺保護(hù)理論采取3 T(Touch：對患兒背部進(jìn)行撫摸；Talk：用親切溫柔的語言對患兒安撫；Taste：必要時給予患兒舌尖糖水刺激)方式給予安撫鎮(zhèn)靜?？谇患皻獾婪置谖锇葱栉謇恚l(fā)現(xiàn)固定膠布有松動現(xiàn)象立即更換。

1.2.5 改進(jìn)人力資源管理模式 中午時段不再交接班，全部白班值守，根據(jù)患者的病情、數(shù)量和護(hù)士的能力合理彈性排班，同組護(hù)士根據(jù)工作能力、年資、性格、協(xié)助程度靈活搭配。每日安排科室二線班。必要時增加人力。

1.2.6 每月管道專項(xiàng)質(zhì)控 將管道護(hù)理列入醫(yī)院每月專項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)。質(zhì)控后填寫反饋表，由科室組織討論行根因分析，提出整改意見，下月檢查時追蹤改進(jìn)結(jié)果。通過PDCA循環(huán)，及時傳播管道護(hù)理的新理念與新進(jìn)展，不斷強(qiáng)化護(hù)士對管道護(hù)理的認(rèn)知。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患兒置管940例次，非計劃拔管165例次，非計劃拔管率17.45%；試驗(yàn)組管道例數(shù)1167例次，非計劃拔管66例次，非計劃拔管率5.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=75.65，P< 0.01)。各種類型管道發(fā)生非計劃拔管情況見表1。

表1 各種類型管道非計劃拔管情況

*確切概率法。

3 討論

非計劃性拔管是目前NICU護(hù)士共同面臨的難題。通過對近幾年相關(guān)文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)探討NICU意外拔管的文獻(xiàn)以單一管道居多，如鄒琴[7]報道為12.37%，史甜等[8]為13.8%。有學(xué)者引進(jìn)了先進(jìn)的管理理念，如陶艷玲[9]提出應(yīng)用“失效模式和效應(yīng)分析”，尚未檢索出應(yīng)用集束化管理護(hù)理的理念來預(yù)防NICU患兒的非計劃拔管。集束化管理護(hù)理理念的形成是將循證醫(yī)學(xué)概論引入床旁管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[10]，是針對某種問題而制訂的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，可明顯提高護(hù)理效果。本文結(jié)果表明，實(shí)施集束化管理策略后非計劃導(dǎo)管拔管率由17.45%降到5.66%，有效降低了由于非計劃性拔管而造成的治療中斷、反復(fù)置管對患兒的創(chuàng)傷增加以及由此而帶來的醫(yī)療成本的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，保證了患兒治療效果和安全。

機(jī)械通氣是搶救危重患兒生命的重要措施，機(jī)械通氣能為原發(fā)病的搶救治療贏得時間，臨床對建立人工氣道的患兒應(yīng)高度重視對意外拔管的預(yù)防。集束化聯(lián)合護(hù)理措施的應(yīng)用降低了危重患兒重要管道的非計劃拔管率，氣管導(dǎo)管非計劃拔管率從15.79%降至4.7%，提高了護(hù)理質(zhì)量。PICC和UVC為新生兒尤其是早產(chǎn)極低出生體重兒建立了可靠的靜脈生命通道，既保證了治療搶救工作的正常進(jìn)行，又減輕了患兒被反復(fù)穿刺的痛苦和過度刺激。用中心靜脈可較快增加營養(yǎng)成分，葡萄糖濃度可提高至20%，體質(zhì)量增加快，避免了高營養(yǎng)藥物、鈣劑、血管活性藥物等液體外滲導(dǎo)致的組織水腫壞死、瘢痕、攣縮等不良后果。實(shí)施集束化管理后PICC非計劃拔管率從24%降至2.44%，UVC非計劃拔管率從33.33%降至零，由此可見，對重要管道實(shí)施集束化管理策略，是重癥患兒管道護(hù)理中行之有效的方法。

綜上，集束化管理在?？谱o(hù)理方面有很好的運(yùn)用前景，今后可以將集束化管理策略運(yùn)用到NICU患兒的皮膚護(hù)理、經(jīng)口喂養(yǎng)等各?？撇僮鞴芾碇?。研究發(fā)現(xiàn)及時對帶管患兒進(jìn)行評估，減少留置導(dǎo)管時間值得重視[11]，集束化管理要發(fā)揮其效用，最重要的是確保實(shí)施的到位并持續(xù)。消除護(hù)士對變革的懷疑態(tài)度，進(jìn)一步提高整體學(xué)習(xí)能力與培訓(xùn)，確保護(hù)理人員接受集束化教育培訓(xùn)的有效性。

[1] 楊滬冰.ICU患者非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，201l，11(8)：80-81.

[2] 余曼，胡世輝.人工氣道的集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(13)：1858-1860.

[3] 新榮，殷艷玲，司旭艷，等.集束化護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理雜志，2011，11(8)：74-75.

[4] 唐娜.危重新生兒經(jīng)口留置胃管固定方法的改良[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，16(4)：72.

[5] 陳紅雨，艾婷.中心靜脈導(dǎo)管在早產(chǎn)低出生體重兒的應(yīng)用[J].中國婦幼健康研究，2013，20(9)：408-410.

[6] Bellieni CV，Tei M，Coccina F.Sensorial saturation for infants pain [J ].J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25(8)：79-81.

[7] 鄒琴.新生兒留置胃管意外脫落的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，18(11)：101-102.

[8] 史甜，李玲，曹霞，等.集束化管理對新生兒PICC 并發(fā)癥及非計劃拔管率的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(24)：3189-3190.

[9] 陶艷玲，洪曉丹，楊毅華.失效模式和效應(yīng)分析在降低PICC導(dǎo)管非計劃拔管中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(1)：41-43.

[10]李國春，文鋒華.集束化護(hù)理預(yù)防ICU病人非計劃拔管的研究[J].護(hù)理研究，2013，27(10)：3131-3132.

[11]孫艷杰，徐麗，范阿靈，等.集束干預(yù)護(hù)理在創(chuàng)傷患者不明原因發(fā)熱合并多重耐藥菌感染患者中的應(yīng)用效果評價[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(4)：167-170.

Clinical effect of cluster intervention management in prevention of unplanned extubation of neonates in NICU

HEJing1，LUOBi-yu1，ZHANGYong2，LIUBei-bei2，LUOMin2，HEMin2，WANGXue-qin2
(1.WestChinaSecondUniversityHospital，Chengdu610041，China；2.DepartmentofNeonate，SichuanProvincialHospitalofWomenandChildren，Chengdu610045，China)

LUOBi-yu

Objective To explore the effect of the cluster intervention management in prevention of unplanned extubation of neonates in NICU.Methods We selected 756 children with catheters who were admitted in NICU from March 1st，2015 to February 28th，2016 as experimental group.The experimental group was treated with the cluster nursing.The management included the full evidence-based diagnosis，the cluster management strategy for preventing unplanned extubation，the usage of 3 T calm，the safe care assessment sheet for assessing risk factors of tubs，and the improvement of human resource management mode.All nurses were trained.They then participated in the cluster nursing after qualification by examination.We also selected 598 children with catheters who were admitted in NICU from January 1stto December 31st，2014 as controlled group.The control group was treated with conventional nursing.The incidences of the unplanned extubation were compared were compared between the two groups.Results There were 1167 times of catheters in the experimental group in which 66 times of unplanned extubation occurred (incidence = 5.66%).In contrast，there were 940 times of catheters in the controlled group in which 165 times of unplanned extubation occurred (incidence = 17.45%).The differences were statistically significant(χ2=75.65，P< 0.01).Conclusion Application of the cluster intervention management can effectively decrease the incidence of the unplanned extubation in NICU to ensure the treatment effect and safety of children.

Cluster intervention；Unplanned extubation；Joint nursing measures；NICU

R248.4

A

1672-6170(2016)06-0125-03

羅碧如

2016-09-01；

2016-10-08)