張 艷，陳 爽，董文佳，畢小剛，沈鵬臻

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 自貢 643000)

氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療Barrett食管的臨床研究

張 艷，陳 爽，董文佳，畢小剛，沈鵬臻

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 自貢 643000)

目的 探討內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)聯(lián)合藥物治療Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)的療效。方法 將90例BE患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各45例，試驗(yàn)組先給予單純藥物治療8周(雷貝拉唑20 mg，bid，莫沙比利5 mg tid，鋁碳酸鎂片1 g tid)，停藥4周后復(fù)查胃鏡，BE病灶仍存在者再行APC，術(shù)后服上述同樣藥物治療；對照組先胃鏡下行APC，術(shù)后再給予同樣藥物治療。對于一次治療不能清除病灶的患者，4周后進(jìn)行第二次清除，直至病灶消失。兩組APC均在無痛胃鏡、窄帶成像(NBI)及透明帽輔助下完成。于術(shù)后6、12、24個(gè)月進(jìn)行NBI輔助下胃鏡復(fù)查，對其療效及并發(fā)癥進(jìn)行評估。結(jié)果 試驗(yàn)組在單純藥物治療3個(gè)月后胃鏡下BE病灶未見明顯改變；隨訪24個(gè)月，試驗(yàn)組鏡下保持完全清除的BE食管患者占APC治療的97.8%，明顯高于對照組的77.8%(P< 0.05)。兩組臨床癥狀緩解率(93.3%，86.6%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 單純藥物治療雖不能消除BE黏膜病理改變，但可以緩解癥狀，減少APC后復(fù)發(fā)；先藥物治療2個(gè)月，再聯(lián)合無痛胃鏡下NBI及透明帽輔助下APC治療BE療效顯著，有良好的臨床應(yīng)用前景。

Barrett食管；氬離子凝固術(shù)；藥物治療；窄帶成像技術(shù)

Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)是指胃食道結(jié)合部(GEJ)1 cm以上的食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象。可伴有或不伴有腸化，伴有腸上皮化生的BE被認(rèn)為是食管腺癌的癌前病變[1～3]。臨床上治療BE的方法很多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上一直在探尋治療BE更有效的方法[4～6]。本文觀察內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)與藥物治療的不同聯(lián)合方式治療BE的療效以探討治療BE的有效方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2012年6月經(jīng)胃鏡檢查及病理確診為BE的患者90例，均符合BE診治共識(修訂版)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有高級上皮內(nèi)瘤變或食管癌、食道狹窄、C級以上食道炎、合并霉菌感染者，PPIs制劑過敏者，嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病患者，惡性腫瘤患者及年齡大于80歲或小于18歲者。所有患者均簽署書面知情同意書。90例患者中，男56例，女34例；年齡31～75歲，平均年齡53.8歲，以45～60歲為高發(fā)年齡；內(nèi)鏡下BE表現(xiàn)：島型BE50例(55.6%)，舌型BE32例(35.6%)，環(huán)型BE8例(8.9%)；組織分型胃底型34例(37.8%)，賁門型52例(57.8%)，特殊腸化型4例(4.4%)，顯微鏡下81例(90%)伴食道下段黏膜慢性炎癥，以淋巴細(xì)胞浸潤為主。將90例BE患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組各45例，兩組臨床資料比較差異差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 器械 GIF-260 內(nèi)鏡(Olympus公司)；高頻電發(fā)生器及氬等離子凝固電極200型(德國ERBE公司)。電凝功率45 W，氬氣流量2.0 L/min。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組先給予單純藥物治療8周(雷貝拉唑20 mg，bid，莫沙比利5 mg tid，鋁碳酸鎂片1 g tid)，停藥4周后復(fù)查胃鏡，BE病灶仍存在者再行APC，術(shù)后服上述同樣藥物治療。對照組先胃鏡下行APC，術(shù)后再給予同樣藥物治療。兩組APC術(shù)前禁食禁水8小時(shí)以上，均在無痛胃鏡下進(jìn)行，術(shù)中進(jìn)行血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等監(jiān)測。胃鏡前端置透明帽，在內(nèi)鏡直視下從活檢孔插入氬離子電凝導(dǎo)管，在窄帶成像技術(shù)(NBI)下定位于病灶1 cm處，由胃食管結(jié)合處至BE末端呈反復(fù)縱形長條狀燒灼，后燒灼島狀黏膜，以1～3 秒/次的時(shí)間進(jìn)行APC治療，直至病灶黏膜消失變?yōu)楦稍锇咨?。病灶面積較大或其他原因一次不能清除者，4周后行二次清除。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 兩組均術(shù)后當(dāng)日臥床休息并禁食，次日改流質(zhì)-半流質(zhì)并逐漸恢復(fù)到正常飲食，前3天常規(guī)給予泮托拉唑40 mg靜脈滴注，bid，后改口服藥物8周(雷貝拉唑20 mg，bid，莫沙比利5 mg tid，鋁碳酸鎂片1 g tid)，8周后口服雷貝拉唑10 mg qd按需維持治療。術(shù)后6、12、24個(gè)月兩組均行癥狀詢問、胃鏡及病理檢查，了解治療及復(fù)發(fā)情況。胃鏡檢查均用NBI觀察有無復(fù)發(fā)或殘留病灶，并在NBI輔助下靶向取活檢。所有病理檢查及胃鏡分別由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.5 療效評定 癥狀學(xué)判斷以反酸、燒心、胸骨后疼痛及上腹部不適為指標(biāo)，臨床癥狀消失為痊愈；癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)為有效；癥狀改善不明顯或加重為無效。胃鏡檢查療效的判斷以病灶消除，病檢無化生的柱狀上皮為根除BE指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀緩解情況 試驗(yàn)組有效42例，無效3例，有效率93.3%；對照組有效39例，無效6例，有效率86.6%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.494，P= 0.482)。

2.2 鏡下療效及復(fù)發(fā)情況 試驗(yàn)組服藥后復(fù)查胃鏡無BE病灶消失，但食道炎癥及臨床癥狀明顯緩解。術(shù)后6、12、24個(gè)月行胃鏡及病理復(fù)查，兩組APC次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.401，P= 0.55)。隨訪6個(gè)月試驗(yàn)組內(nèi)鏡下無復(fù)發(fā)，有效率100%；對照組復(fù)發(fā)5例(11.1%)，有效率88.9%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.388，P= 0.066)。隨訪12個(gè)月試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例(2.2%)，有效率97.8%；對照組復(fù)發(fā)10例(22.2%)，有效率77.8%。隨訪24個(gè)月，兩組保持有效率分別為97.8%、77.8%。隨訪12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)的兩組有效率及復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.389，P= 0.004)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組中均無出血、穿孔、感染、食道狹窄等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。少部分出現(xiàn)輕微的胸骨后疼痛、惡心、咽痛、咽部異物感、吞咽困難，均術(shù)后3天癥狀消失。

3 討論

目前BE治療方法較多，包括：藥物治療、胃底折疊手術(shù)、食道切除術(shù)、內(nèi)鏡下消融術(shù)(APC、光動(dòng)力學(xué)治療、射頻消融術(shù)、冷凍療法、多電極電凝術(shù))、內(nèi)鏡下病灶黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)等[4]，食道切除術(shù)因不良反應(yīng)事件更嚴(yán)重、頻繁，Devidas等報(bào)道發(fā)生吻合口瘺約占手術(shù)治療的9.4%，傷口感染(4.1%)，肺部并發(fā)癥(4.1%)[5]，使其臨床應(yīng)用受到限制。其他的內(nèi)鏡下治療方法中，相對安全、簡單的方法是APC，但因殘留BE病灶等原因術(shù)后復(fù)發(fā)率高[7]。而BE是胃食管反流病(GERD)的一種病理改變，藥物治療對癥狀的緩解和減少并發(fā)癥方面起著至關(guān)重要的作用。病理檢查發(fā)現(xiàn)BE患者中90%以上均由不同程度的慢性炎癥，故本研究試驗(yàn)組通過先用藥物治療，控制炎癥及癥狀，再用APC的治療消融BE病灶，以達(dá)到提高BE治療成功率及減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對照組臨床癥狀緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與藥物選擇有關(guān)，雷貝拉唑抑酸作用強(qiáng)，而且治療劑量使用20 mg bid，同時(shí)使用鋁碳酸鎂片保護(hù)黏膜及中和反流膽汁，莫沙比利減少反流，促進(jìn)食道蠕動(dòng)。說明藥物治療在BE患者術(shù)后的處理中不可或缺，同時(shí)也說明BE的發(fā)生是多因素參與的[8]。盡管試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)單純使用藥物8周后復(fù)查胃鏡，BE病灶未消失，證明藥物治療對BE病灶無消除作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

兩組次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與無痛胃鏡下手術(shù)，減輕患者術(shù)中反應(yīng)，保證APC術(shù)盡量一次完整消融所見病灶。另外術(shù)中使用NBI，使病灶定位更準(zhǔn)確，減少病變遺漏及周圍正常黏膜的損傷。同時(shí)胃鏡前端置透明帽，可避免食道蠕動(dòng)對手術(shù)的影響，縮短手術(shù)時(shí)間。文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)APC功率選擇35～90 W，功率越大，對病灶的消除率越高，但穿孔等并發(fā)癥也增加[10]。Manner等體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)選用APC 70 W時(shí)6例中有3例固有肌層損傷，50 W時(shí)有1例損傷達(dá)固有肌層[11]。Smythe等觀察到APC對食道的動(dòng)力無影響，可減輕患者食道化學(xué)感受器的敏感性[12]，從而到達(dá)減輕術(shù)后患者癥狀。本實(shí)驗(yàn)采用APC 45 W功率，即能達(dá)到消融黏膜下層腺體，同時(shí)減少固有肌層損傷，減少穿孔發(fā)生，本研究無穿孔發(fā)生，保證手術(shù)安全。NBI及透明帽協(xié)助可提高工作效率、準(zhǔn)確率，增加患者耐受性[13]。故無痛胃鏡下NBI及透明帽輔助下45 W功率的APC術(shù)值得臨床廣泛開展。

隨訪結(jié)果BE復(fù)發(fā)多發(fā)生在APC治療后6、12月，以12個(gè)月復(fù)發(fā)更常見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，9]，大多研究發(fā)現(xiàn)APC不能改變BE預(yù)后，故建議APC治療后仍需要定期隨訪。試驗(yàn)組隨訪12、24個(gè)月總的復(fù)發(fā)率較對照組明顯更低，原因可能與試驗(yàn)組術(shù)前使用8周的藥物治療有關(guān)，其機(jī)理可能是藥物治療先控制食道下段炎癥反應(yīng)，保證APC術(shù)后食道下段黏膜在無酸、反流等環(huán)境下再生鱗狀上皮，再術(shù)后長期雷貝拉唑維持治療，減少復(fù)發(fā)。APC術(shù)前常規(guī)劑量2倍的雷貝拉唑聯(lián)合鋁碳酸鎂、莫沙比利是否可減少BE術(shù)后復(fù)發(fā)，國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道，需進(jìn)一步多中心隨機(jī)試驗(yàn)、擴(kuò)大樣本量、擴(kuò)大研究人群、再延長隨訪時(shí)間以明確。

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Clinical research on argon plasma coagulation combined with drugs in the treatment of Barrett’s esophagus

ZHANG Yan，CHEN Shuang，DONG Wen-jia，BI Xiao-gang，SHEN Peng-zhen

(Department of Gastroenterology，Zigong Fourth People’s Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China)

BIXiao-gang

Objective To investigate the effectiveness of argon plasma coagulation combined with drugs in the treatment of Barrett’s esophagus (BE).Methods Ninety patients with BE were randomly divided into control or treatment group，45 in each group.The treatment group was firstly given drugs for 8 weeks (Rabe-prazole 20 mg bid，Mosapride 5 mg tid，Hydrotalcite Tablets 1 g tid)，and then，review of gastroscopy was applied after 4 weeks of withdrawal.If patients with BE lesions still existed，the argon plasma coagulation (APC) ablation was performed and the same drugs were used after operation.The control group was treated with APC and the same drugs treatment after operation.For patients whose lesions were not removed in one operation，APC was repeated every 4？weeks until all lesions removed.All APC ablations were completed under painless gastroscopy with assist of narrow band imaging (NBI) and transparent cap.Two groups

the review of endoscopy and biopsy after 6，12 and 24 months in NBI.The effects and complications were evaluated.Results In the treatment group after 3 months drugs treatment，BE lesions showed no significantly changes.At the 24thmonth of the follow-up，the rate of patients whose esophagus remained completely ablation was 97.8% in treatment group and 77.8% in the control group.Clinical remission rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group (P< 0.05).There were no difference in clinical symptoms remission rates，and no serious postoperative complications between the two groups.Conclusion The pure drugs treatment cannot eliminate BE mucosa pathological changes，but can relieve symptoms，reduce recurrence after the APC.Drug treatment for 2 months，and then APC aided by NBI and transparent cap under painless gastroscopy ablate BE effectively.It has a good prospect of clinical application.

Barrett’s esophagus； Argon plasma coagulation； Pharmacotherapy； Narrow band imaging

自貢市衛(wèi)生局科研基金資助項(xiàng)目

畢小剛

R571

A

1672-6170(2016)04-0106-03

2015-11-03；

2016-01-24)