劉 鑫，劉 舸，楊 屹，侯 英，陳 輝，牛之彬

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒泌尿外科，遼寧 沈陽 110004)

兒童雙側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的診治分析

劉 鑫，劉 舸，楊 屹，侯 英，陳 輝，牛之彬

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒泌尿外科，遼寧 沈陽 110004)

目的 探討兒童雙側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的診斷與處理方法。方法 2011年11月至2015年2月我院收治的雙側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻性腎積水患兒19例(共38側(cè)患腎)，手術(shù)方式為開放式離斷式腎盂輸尿管成型術(shù)(Anderson-Hynes)，手術(shù)均為分次完成，優(yōu)先進(jìn)行腎積水程度較重側(cè)別的手術(shù)。并進(jìn)行臨床隨訪，隨訪期間利用彩超觀察腎臟形態(tài)恢復(fù)情況，以及雙腎放射性核素檢查觀察腎臟功能恢復(fù)情況。結(jié)果 38側(cè)患腎中共30側(cè)患腎接受了手術(shù)，其中9例雙側(cè)均進(jìn)行了手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)非同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)間隔時(shí)間33～181天；8例患兒一側(cè)術(shù)后對(duì)側(cè)積水減輕，未再進(jìn)行手術(shù)；2例患兒一側(cè)術(shù)后對(duì)側(cè)積水程度一過性減輕，又再次加重，分腎功能降低，再行手術(shù)治療；2例患兒一側(cè)術(shù)后對(duì)側(cè)積水無明顯變化，分腎功能無下降，暫保守觀察。比較11例一側(cè)手術(shù)后對(duì)側(cè)未好轉(zhuǎn)側(cè)和7例一側(cè)手術(shù)后對(duì)側(cè)好轉(zhuǎn)側(cè)的病例資料發(fā)現(xiàn)：好轉(zhuǎn)側(cè)腎積水以SFU3度為主，未好轉(zhuǎn)側(cè)腎積水以SFU4度為主；好轉(zhuǎn)側(cè)腎盂前后徑與腎實(shí)質(zhì)厚度的比值低于未好轉(zhuǎn)側(cè) (P< 0.05)。結(jié)論 對(duì)于雙側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的患兒，在進(jìn)行一側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)后，對(duì)側(cè)的SFU3、SFU4級(jí)的腎積水可能會(huì)自發(fā)性減輕。因此，雙側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的患兒的第二次手術(shù)時(shí)間可以推遲至第一次手術(shù)術(shù)后2月左右。

腎盂輸尿管連接處梗阻；雙側(cè)；腎積水

隨著產(chǎn)前超聲的普及，胎兒腎積水的檢出率逐漸增加[1～3]。通過腎臟超聲檢查，1%～2%的胎兒和0.5%的新生兒可以篩查出泌尿系畸形，50%～87%這類患兒存在腎積水[4～6]。產(chǎn)前腎積水最常見的病因之一是腎盂輸尿管交界處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)[7]。多數(shù)研究學(xué)者處理單側(cè)UPJO所致的腎積水最初都選擇保守的方式，隨訪過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超聲和腎臟核素[8]，而對(duì)于產(chǎn)前診斷的雙側(cè)腎積水生后造成雙側(cè)重度腎積水的處理方式的相關(guān)報(bào)道較少，治療沒有同意標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析了2011年11月至2015年2月我院收治的雙側(cè)UPJO重度腎積水患兒的病例資料，以期對(duì)臨床治療雙側(cè)UPJO所致的重度腎積水有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2015年2月我院小兒泌尿外科共收治了雙側(cè)UPJO所致重度腎積水19例(共38側(cè)患腎)患兒。其中男16例，女3例，年齡1月至5歲，平均9.6月。美國(guó)胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)分級(jí)(Society for fetal urology，SFU)4級(jí)27側(cè)，3級(jí)11側(cè)。其中18例患兒為產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水就診，1例患兒因腹痛檢查彩超無意中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水就診。全部病例術(shù)前均進(jìn)行了彩超、靜脈泌尿系造影、造影后延遲CT及雙腎放射性核素檢查，并通過排泄性膀胱尿道造影排除雙側(cè)膀胱輸尿管反流。

1.2 治療方法 手術(shù)方式為開放式離斷式腎盂輸尿管成型術(shù)(Anderson-Hynes)，手術(shù)均為分次完成，優(yōu)先進(jìn)行腎積水程度較重側(cè)別、腎臟核素檢查分腎功能(differential renal function，DRF)下降側(cè)別的手術(shù)，所有手術(shù)均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上級(jí)別醫(yī)生主刀完成。所有病例均進(jìn)行了臨床隨訪，平均隨訪時(shí)間(290±195)天，隨訪期間每2～3月利用彩超觀察腎臟形態(tài)恢復(fù)情況，觀察指標(biāo)包括：SFU分級(jí)、腎盂前后徑、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎盂前后徑與腎實(shí)質(zhì)厚度的比值。術(shù)后半年后行雙腎放射性核素檢查觀察腎臟功能恢復(fù)情況，觀察指標(biāo)包括：腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)和DRF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；兩樣本構(gòu)成比用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果 38側(cè)患腎中共30側(cè)患腎接受了手術(shù)，19例診斷為雙側(cè)UPJO重度腎積水的患兒中9例雙側(cè)均進(jìn)行了手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)非同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)間隔時(shí)間33～181天[(63.4±43.2)天]；8例患兒先行積水程度較重的側(cè)別手術(shù)后對(duì)側(cè)腎積水程度減輕，未再進(jìn)行手術(shù)；2例患兒先行積水程度較重的側(cè)別手術(shù)后對(duì)側(cè)腎積水程度一過性減輕后，又再次加重，放射性核素提示DRF降低，再行手術(shù)治療；2例患兒先行積水程度較重的側(cè)別手術(shù)后對(duì)側(cè)腎積水程度無明顯變化，放射性核素檢測(cè)DRF無下降，暫時(shí)保守觀察。

2.2 一般情況比較 比較臨床資料完整的11例雙側(cè)手術(shù)組和7例單側(cè)手術(shù)組(8例中有1例術(shù)前未行放射性核素檢查)的病例資料發(fā)現(xiàn)：兩組年齡、性別及先行手術(shù)左、右側(cè)別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組SFU分級(jí)的構(gòu)成存在差異，單側(cè)手術(shù)組好轉(zhuǎn)側(cè)腎積水以SFU3度為主，雙側(cè)手術(shù)組未好轉(zhuǎn)側(cè)腎積水以SFU4度為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.002)。

2.3 功能性指標(biāo)比較 組內(nèi)比較，單側(cè)手術(shù)組中，雙側(cè)腎臟術(shù)前DRF和GFR相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖1a和b，P=0.11；P=0.53)；而雙側(cè)手術(shù)組中，雙側(cè)腎臟術(shù)前DRF和GFR相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1c和d，P=0.001；P=0.006)，積水較重側(cè)低于積水較輕側(cè)。組間比較，無論積水程度輕側(cè)(圖2a和b)、重側(cè)(圖2c和d)，術(shù)前DRF和GFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.65；P=0.27；P=0.33；P=0.51)，見圖2。

2.3 形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較 組內(nèi)比較，無論雙側(cè)手術(shù)組還是單側(cè)手術(shù)組，積水較重側(cè)的腎盂前后徑/腎實(shí)質(zhì)厚度的比值大于積水較輕側(cè) (圖3a和b，P< 0.05)。組間比較，積水較重側(cè)的這一指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3c，P> 0.05)，積水較輕側(cè)的這一指標(biāo)單側(cè)手術(shù)組低于雙側(cè)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3d，P< 0.05)。

圖1 組內(nèi)比較雙側(cè)腎臟功能指標(biāo)(DRF和GFR)

圖2 組間比較雙側(cè)腎臟功能指標(biāo)(DRF和GFR)

圖3 組間和組內(nèi)雙側(cè)腎臟腎盂前后徑/腎實(shí)質(zhì)厚度比值比較

3 討論

超聲診斷產(chǎn)前腎積水的發(fā)病率1∶100～1∶500[1～3]，雙側(cè)腎積水約占10%～40%，通常無臨床癥狀，一側(cè)較另外一側(cè)積水程度重。長(zhǎng)期以來，對(duì)于如何處理新生兒的UPJO所致的腎積水一直存在爭(zhēng)論。King等認(rèn)為一旦診斷確立應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，在嬰兒期早期手術(shù)的患兒分腎功能改善要比延遲手術(shù)的患兒分腎功能改善更快速[9]。Tapia等認(rèn)為1歲以內(nèi)UPJO所致的SFU3、4級(jí)腎積水的患兒早期進(jìn)行腎盂成形術(shù)可以有效地改善患腎的分腎功能，而且推薦對(duì)于存在腎功能損傷的患兒早期進(jìn)行腎盂成形術(shù)[10]。另一些學(xué)者質(zhì)疑早期腎盂成形術(shù)的必要性，他們認(rèn)為在通過放射性核素確定的最初腎功能良好的腎積水腎臟只有不到1/4在保守觀察過程中出現(xiàn)腎臟功能惡化，對(duì)于那些出生后腎功能良好的腎積水患兒在密切隨訪腎臟功能的前提條件下保守治療后延遲手術(shù)是可行的[11，12]。

相對(duì)于單側(cè)UPJO所致的腎積水而言，關(guān)于產(chǎn)前診斷為雙側(cè)重度腎積水新生兒期的治療方式選擇的文獻(xiàn)很少。目前關(guān)于新生兒雙側(cè)UPJO所致重度腎積水的治療爭(zhēng)議主要存在于以下幾個(gè)方面：①是否需要盡早手術(shù)；②手術(shù)雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行還是分期進(jìn)行；③若分期進(jìn)行先行哪側(cè)的手術(shù)，兩側(cè)手術(shù)適宜的間隔時(shí)間，間隔期間是否需要對(duì)未手術(shù)側(cè)腎臟留置腎穿刺引流管以保留患腎功能。Onen等研究報(bào)道只有35%的產(chǎn)前診斷的SFU3、4級(jí)腎積水需要接受單側(cè)或異時(shí)性的雙側(cè)腎盂成形術(shù)，而65%的病例在平均54月的隨訪期間會(huì)自發(fā)減輕。因此他們認(rèn)為：

對(duì)于雙側(cè)UPJO所致腎積水的新生兒在生后兩年內(nèi)，通過嚴(yán)密的隨訪，保守觀察是安全的，值得推廣[8]。然而也有報(bào)道認(rèn)為雙腎積水放射性核素顯像對(duì)腎功能的測(cè)定具有局限性，腎功能無法得到準(zhǔn)確的評(píng)估而建議早期手術(shù)干預(yù)。Kim等報(bào)道早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是為了讓腎積水更快、更可靠的改善，他們建議雙側(cè)腎積水早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[13]。許多研究中，雙側(cè)UPJO所致的腎積水多為SFU3級(jí)甚至1、2級(jí)，對(duì)于積水程度較輕的腎積水同單側(cè)UPJO所致的腎積水一樣，因?yàn)榇嬖诜e水自發(fā)緩解的可能并不一定急需手術(shù)治療，而本文中的雙側(cè)UPJO所致的腎積水均為SFU3、4級(jí)的腎積水與輕度腎積水不同，這些重度腎積水可能需要盡快進(jìn)行手術(shù)治療。腎積水手術(shù)的目標(biāo)是保護(hù)腎臟功能。以往的文獻(xiàn)報(bào)道，初始DRF<30%～40%是早期進(jìn)行腎盂成形術(shù)的指征。但對(duì)于雙側(cè)UPJO所致的重度腎積水情況相對(duì)復(fù)雜，由于雙側(cè)腎臟積水程度較重，雙側(cè)腎功能都可能發(fā)生了損傷，DRF沒有下降不能代表腎功能沒有受損。本組病例也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，雙側(cè)手術(shù)組積水較重側(cè)先行手術(shù)治療，平均DRF可達(dá)41%，而單側(cè)手術(shù)組積水較重側(cè)先行手術(shù)治療，平均DRF為45%，兩組均未發(fā)現(xiàn)積水較重側(cè)DRF顯著下降。本組病例還比較了形態(tài)學(xué)指標(biāo)。不論雙側(cè)手術(shù)組還是單側(cè)手術(shù)組的雙側(cè)腎臟腎盂前后徑/腎實(shí)質(zhì)厚度比值比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而雙側(cè)手術(shù)組積水較重側(cè)和積水較輕側(cè)的腎臟腎盂前后徑/腎實(shí)質(zhì)厚度比值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單側(cè)手術(shù)組則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明腎盂前后徑/腎實(shí)質(zhì)厚度比值這一指標(biāo)可以很好地代表腎臟積水的嚴(yán)重程度。比值越大積水程度越重，需要手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)越大。

一些學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于雙側(cè)UPJO所致的重度腎積水可以同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。Eckstein 等認(rèn)為雙側(cè)同時(shí)行開放式腎盂成形術(shù)是可行的[14]，Schwab等進(jìn)行了雙側(cè)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，也獲得了滿意的治療效果[15]。隨著機(jī)器人技術(shù)的成熟和普及，Drew 等認(rèn)為同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)的機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎盂成形術(shù)是可行而且安全的[16]。然而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為從安全性考慮應(yīng)該分期進(jìn)行雙側(cè)的腎盂成形術(shù)。Kim等先行積水較重側(cè)腎盂成形術(shù)后一月時(shí)發(fā)現(xiàn)：暫時(shí)未做手術(shù)側(cè)的腎臟積水一部分出現(xiàn)消退，一部分出現(xiàn)改善。因此他們推薦進(jìn)行分期手術(shù)，在對(duì)積水相對(duì)較重側(cè)行腎盂成形術(shù)后1月再次評(píng)估[17]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)：對(duì)于雙側(cè)UPJO所致的重度腎積水患兒，先行積水程度較重側(cè)的腎盂成形術(shù)后，積水相對(duì)較輕側(cè)的腎臟積水程度可能發(fā)生減輕，部分病例避免了雙側(cè)手術(shù)。而減輕側(cè)的腎積水程度多為SFU3級(jí)。但我們推薦的兩次手術(shù)間隔時(shí)間為2月，因?yàn)楸窘M病例中有2例患兒積水較輕一側(cè)的腎積水在術(shù)后一過性好轉(zhuǎn)后又再次加重，仍舊行了雙側(cè)腎盂成形術(shù)。因此，即使一側(cè)術(shù)后積水程度較輕的腎積水出現(xiàn)改善也需要密切臨床隨訪。

綜上所述，對(duì)于雙側(cè)UPJO所致的重度腎積水患兒，先行積水程度較重側(cè)的腎盂成形術(shù)后觀察隨訪2月另一側(cè)腎臟積水可能發(fā)生改善而避免手術(shù)治療，這類腎積水多以SFU3級(jí)為主。這一研究結(jié)果還需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)期的臨床隨訪的前瞻性研究才能得到進(jìn)一步證實(shí)，從而為雙側(cè)UPJO所致的重度腎積水患兒的治療制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

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楊屹，女，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)第八屆青年委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)泌尿?qū)W組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)青春期委員會(huì)男科組副組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)泌尿?qū)W組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)腔鏡學(xué)組委員。主要研究方向：小兒泌尿系先天畸形的臨床和基礎(chǔ)研究。

R726.9

A

1672-6170(2016)04-0039-05

2016-05-30；

2016-06-08)