龔一鳴，潘偉華，王 俊，蔡 威

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科，上海市小兒消化與營養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200092)

嬰兒肥厚性幽門狹窄引入臨床路徑管理下的效果分析

龔一鳴，潘偉華，王 俊，蔡 威

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科，上海市小兒消化與營養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200092)

目的 探討臨床路徑管理引入后對嬰兒肥厚性幽門狹窄(HPS)臨床結(jié)果的影響。方法 回顧性分析1992年1月至2014年12月我院臨床醫(yī)學(xué)中心收治的HPS病例337例，按照入院時(shí)間先后分組，分析各相關(guān)因素對臨床治療結(jié)果的影響。比較引入臨床路徑管理前后各3年病例的臨床結(jié)果。觀察指標(biāo)包括：住院天數(shù)、術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥及住院費(fèi)用等。結(jié)果 引入臨床路徑管理前后各3年間病例共134例，其中前3年未引入路徑管理58例，后3年引入路徑管理76例，兩組均采取術(shù)后12小時(shí)內(nèi)開始喂養(yǎng)的方案。引入路徑管理后，住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間和可比住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 HPS早期手術(shù)、術(shù)后早期喂養(yǎng)及腹腔鏡手術(shù)的策略可改善臨床結(jié)果。引人臨床路徑管理可有利于規(guī)范醫(yī)療行為，從而影響治療結(jié)果。本研究顯示，對HPS引入臨床路徑管理是值得推薦應(yīng)用的。

肥厚性幽門狹窄；臨床路徑；治療結(jié)果

肥厚性幽門狹窄(Hypertrophic pyloric stenosis，HPS)是新生兒常見消化道畸形，一經(jīng)診斷，需手術(shù)治療。HPS病因尚不十分明確，但治療方法卻相當(dāng)成熟[1]。目前腹腔鏡下Fredet-Ramstedt幽門環(huán)肌切開術(shù)已相當(dāng)普及，普遍認(rèn)為其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、并發(fā)癥少。另外，研究顯示早手術(shù)及術(shù)后早期喂養(yǎng)有助于改善臨床結(jié)果。許多學(xué)者提出術(shù)后12 h內(nèi)早期喂養(yǎng)是安全的且能進(jìn)一步改善臨床結(jié)果[2]。我院在對HPS長期的診治過程中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)[3]，并逐步形成了一系列診療常規(guī)，包括早期診斷、早手術(shù)、施行腹腔鏡手術(shù)以及術(shù)后早期喂養(yǎng)等。近年來，我院引入了臨床路徑管理系統(tǒng)對這一系列診療常規(guī)進(jìn)行落實(shí)和監(jiān)督。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1992年1月1日至2014年12月31日收治的HPS患者350例，排除13例患者(12例放棄手術(shù)，1例死亡)，共納入337例。其中男298例，女39例，入院日齡為(45±22)天，入院體重為(3656±701)克，住院天數(shù)10.7天。有并發(fā)癥共14例，其中術(shù)后仍嚴(yán)重嘔吐需使用靜脈營養(yǎng)9例，傷口愈合不良2例，腸穿孔1例，腸梗阻、切口裂開、切口疝各1例。手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)和普通手術(shù)；入院后手術(shù)時(shí)間在48h內(nèi)為早手術(shù)，在48h后為晚手術(shù)；按術(shù)后首次喂養(yǎng)的時(shí)間定義為早喂養(yǎng)(<12 h)，較早喂養(yǎng)(12～24 h)和晚喂養(yǎng)(>24 h)。

1.2 方法 自2011年起引入HPS的臨床路徑管理并對臨床科室的路徑使用情況進(jìn)行考核。路徑管理的內(nèi)容——即對引入路徑病例采用標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷醫(yī)囑套餐，規(guī)定：①手術(shù)前時(shí)間和術(shù)后喂養(yǎng)時(shí)間：術(shù)前日為0～1天，可執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容包括：抗炎、制酸、胃腸減壓、補(bǔ)液糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，完善常規(guī)必要檢查如胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、B超、胃腸鋇餐檢查(GI)，進(jìn)行術(shù)前談話及宣教等。手術(shù)日為0～1天，包括：24 h內(nèi)安排行幽門環(huán)肌切開術(shù)，術(shù)后2～6 h起經(jīng)口喂養(yǎng)。術(shù)后、出院為1～3天，最終符合出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)全量喂養(yǎng)，脫離補(bǔ)液，查體無發(fā)熱、腹部軟，傷口干潔。②檢查項(xiàng)目和用藥限制，如：在路徑執(zhí)行過程中不可開出套餐外檢查項(xiàng)目；可開出按I、II類手術(shù)切口標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素，不可開出限制級使用抗生素，不可開出TPN醫(yī)囑等。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入路徑標(biāo)準(zhǔn)包括：癥狀學(xué)、影像學(xué)B超、GI符合HPS診斷，排除手術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并其他嚴(yán)重先天性畸形、極低出生體重兒等。退出路徑標(biāo)準(zhǔn)包括：術(shù)中出現(xiàn)穿孔、術(shù)后嚴(yán)重嘔吐、合并重癥感染(如肺炎、腦炎)、出現(xiàn)導(dǎo)致治療方案重大改變的事件如使用呼吸機(jī)、使用TPN、術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重畸形等。

分析臨床結(jié)果包括：術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)天數(shù)、嚴(yán)重嘔吐發(fā)生導(dǎo)致喂養(yǎng)方案改變、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等。本研究對比引入路徑管理前后各3年的病例資料，分析引入臨床路徑管理對臨床結(jié)果的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。對于正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多組則采用方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)表達(dá)方式為：中位數(shù)，四分位數(shù)間距，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 歷年來總體治療結(jié)果 按照患兒入院就診的時(shí)間先后排序，均分5組比較臨床結(jié)果，見表1。提示近年來，在早手術(shù)、應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)以及術(shù)后早喂養(yǎng)的處置策略下，臨床結(jié)果顯著趨好。住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間縮短，住院費(fèi)用增加(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

表1 按入院順序分組的臨床結(jié)果比較 (n=337)

2.2 引入臨床路徑管理后的治療結(jié)果 引入臨床路徑管理前后6年間(2009～2014年)共收治135例，放棄手術(shù)1例，無死亡病例，納入病例134例，男118例，女16例。其中前3年未引入路徑管理組58例，后3年引入路徑管理組76例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。兩組均采取術(shù)后12小時(shí)內(nèi)開始喂養(yǎng)的方案。76例中完成路徑68例(完成率89%)，退出路徑8例。退出原因包括：術(shù)后嘔吐嚴(yán)重需改變喂養(yǎng)2例，腸穿孔1例，術(shù)前合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂無法短期糾正1例，術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重先心1例，合并肝臟代謝病1例，發(fā)現(xiàn)合伴畸形腸旋轉(zhuǎn)不良1例，出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染1例。

表2 臨床路徑管理前后兩組患者一般資料比較

引入路徑管理后，住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間和可比住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但日均住院費(fèi)用顯著增加(P< 0.05)，見表3。單純計(jì)算6年間完成路徑的68例病例，顯示其住院天數(shù)為3.1天，按可比價(jià)格計(jì)算的住院費(fèi)用為(9081.2811)元，日均住院費(fèi)用為(2498.1114)元。

表3 臨床路徑管理前后兩組患者臨床結(jié)果比較

3 討論

1985年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心首先運(yùn)用臨床路徑，這種方法被認(rèn)為既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，在此之后被世界各地效仿。臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，通過減少不同診療單位和個(gè)人間存在的變異，從而降低成本，起到規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

臨床路徑在國外相對成熟，而國內(nèi)剛剛起步，目前還僅僅在一些簡單病種如腹股溝疝[4]等中應(yīng)用。近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)。按2009年衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》文件要求，對部分病種實(shí)施臨床路徑管理必須于2009年底開展[5]，并于2011年10～11月實(shí)施中期評估，2011年11～12月評估總結(jié)，兒科方面須緊隨其后。

快速康復(fù)外科是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合的概念，需有嚴(yán)格的臨床路徑來保證實(shí)施才能發(fā)揮其真正的優(yōu)勢[6]。通過實(shí)施臨床路徑，可以規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理化、提高患者滿意度[7]。而通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用臨床路徑可以更好地提高工作效率[8]。我科在快速康復(fù)的理念下，結(jié)合已有的診療經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2011年開始采納多方意見，結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在我院采用的Fusion Medical Workstation凱歌電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上，對一些臨床常見病進(jìn)行路徑設(shè)計(jì)。于2012年開始將HPS、尿道下裂等常見多發(fā)病引入臨床路徑管理。2013年開始全面應(yīng)用，順利運(yùn)行至今，收到了良好的效果。

本研究著重比較了應(yīng)用路徑前后的HPS病例結(jié)果，住院天數(shù)進(jìn)一步減少。我們分析可能的原因有：路徑管理納入科室考核，極大督促了臨床醫(yī)生執(zhí)行路徑化的規(guī)范診療，減少了診治中存在的變異。一方面減少了不必要的檢查時(shí)間，另一方面嚴(yán)格規(guī)定術(shù)后喂養(yǎng)時(shí)間，減少了達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間及不必要的補(bǔ)液。當(dāng)患兒出現(xiàn)真正術(shù)后嚴(yán)重嘔吐才進(jìn)行補(bǔ)液和靜脈營養(yǎng)治療，從而減少了術(shù)后住院天數(shù)。實(shí)施將路徑化管理納入電子化醫(yī)囑，可督促各科室間協(xié)同合作。以往以嘔吐待查收治入兒內(nèi)科的患者確診HPS到兒外科會(huì)診、轉(zhuǎn)診所花的時(shí)間減少，這使得術(shù)前等待的時(shí)間減少了。正是由于這些診療活動(dòng)中的“水分”被擠出，才使得這些“不適當(dāng)住院天數(shù)[9]” 明顯減少。這一結(jié)果和國內(nèi)大多數(shù)有關(guān)臨床路徑應(yīng)用的文獻(xiàn)結(jié)果[10]相符合。

本研究住院費(fèi)用的比較得出了住院費(fèi)用無顯著改變而日均費(fèi)用增加的結(jié)果，這在我國目前醫(yī)療市場的定價(jià)機(jī)制背景下，使得我們必須從其他角度來認(rèn)真分析。一方面我們的住院床位費(fèi)和手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和發(fā)達(dá)國家、地區(qū)相比偏低，使得耗材及藥品的費(fèi)用占據(jù)大頭，所以住院天數(shù)的減少并未得到相應(yīng)費(fèi)用明顯減少的結(jié)果。但如果從患兒利益來分析，實(shí)施路徑管理后患兒住院日少了，恢復(fù)快了，對于患兒的父母家庭負(fù)擔(dān)就輕了?？紤]到來我院就診的很多非本地患者，一個(gè)孩子常常需要兩位甚至更多家長陪護(hù)，住院天數(shù)增加所帶來的誤工、食宿以及車旅費(fèi)用合計(jì)在一起按照本地區(qū)消費(fèi)水平常?？沙^1000元/日，社會(huì)效益則相當(dāng)可觀。如若需更客觀地評價(jià)其效益，可有待引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法進(jìn)一步深入。

綜上所述，HPS早期手術(shù)、術(shù)后早期喂養(yǎng)及腹腔鏡手術(shù)的策略可改善臨床結(jié)果。引入臨床路徑管理可有利于規(guī)范醫(yī)療行為，從而影響治療結(jié)果。本研究顯示，對HPS引入臨床路徑管理是值得推薦應(yīng)用的。

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Effect analysis of clinical pathway in the treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis

GONG Yi-ming，PAN Wei-hua，WANG Jun，CAI Wei

(Department of Pediatric Surgery，Xin Hua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China)

CAIWei

Objective To analyze the effect of clinical pathway management on the clinical outcome of infantile hypertrophic pyloric stenosis (HPS).Methods A retrospective analysis of 337 cases of HPS from 1992 to 2014 in our hospital was performed.The patients were grouped according to the time of admission.The effect of relevant factors on the treatment outcome was analyzed.The clinical outcomes of introducing the clinical pathway before and after 3 years，total of 6 years，were compared.The clinical parameters included hospital days，postoperative feeding time，postoperative hospital stay，complications and hospitalization expenses were also compared.Results There were 134 children before and after the introduction of clinical pathway management.In the first 3 years，58 cases were introduced into the path management，and after 3 years，76 cases were introduced.Two groups were taken oral feeding within 12 hours after the operation.After the introduction of path management，hospital days and postoperative hospital stay were reduced.The difference was statistically significant (P< 0.05).However，there was no significant difference between the feeding time and the hospitalization cost (P> 0.05).Conclusion Early surgery，early postoperative feeding and laparoscopic surgery can improve the clinical outcome of HPS.The clinical pathway management can be beneficial to regulate medical behavior，so as to influence the treatment results.This study shows that the introduction of clinical pathway into HPS is worthy of recommendation.

Hypertrophic pyloric stenosis；Clinical pathway；Treatment outcome

蔡威，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)副主任委員，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床循證營養(yǎng)學(xué)組副組長，上海市小兒外科學(xué)會(huì)副主任委員，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員。主要研究方向：小兒外科及臨床營養(yǎng)學(xué)。

R656.6+3

A

1672-6170(2016)04-0008-04

2016-05-27；

2016-06-03)