韓文文，張濰平，孫 寧，宋宏程

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院泌尿外科；北京市兒童外科矯形器具工程技術(shù)研究中心，北京 100045)

尿道下裂術(shù)后前列腺囊合并附睪炎診治探討

韓文文，張濰平，孫 寧，宋宏程

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院泌尿外科；北京市兒童外科矯形器具工程技術(shù)研究中心，北京 100045)

前列腺囊是一個(gè)位于直腸前膀胱后開口于精阜的囊性結(jié)構(gòu)[1]，小兒?jiǎn)渭冃郧傲邢倌野l(fā)病率較低，但在尿道下裂及性別異?；純褐邪l(fā)病率為11%～14%，而在重度尿道下裂患兒中，可高達(dá)57%[1～4]。前列腺囊臨床癥狀主要包括反復(fù)泌尿系感染、附睪炎、血尿、排尿困難、精子活力及含量下降、癌變等。尤其附睪炎發(fā)病率較為常見，發(fā)病率為33%[4]。目前對(duì)前列腺囊診斷治療尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)前列腺囊合并附睪炎的治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)方法存在一定分歧，我院2001～2011年收治尿道下裂術(shù)后前列腺囊合并附睪炎12例，手術(shù)治療10例，重點(diǎn)探討手術(shù)時(shí)機(jī)及不同的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001～2011年我院共收治首診尿道下裂患兒4200余例，排除性別畸形，診治尿道下裂伴前列腺囊合并附睪炎患兒12例，均為行尿道下裂手術(shù)后出現(xiàn)附睪炎癥狀，未在尿道下裂術(shù)前常規(guī)檢查是否合并前列腺囊。本組患兒年齡1.2～12歲，平均3.7歲。其中陰莖體型尿道下裂2例，陰莖陰囊型尿道下裂4例，會(huì)陰型尿道下裂6例，1例會(huì)陰型尿道下裂合并左側(cè)腹股溝處隱睪。染色體檢查均為46XY。本組患兒均在尿道成形術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀，首先做尿流率檢查，排除尿道狹窄，均行泌尿系超聲、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查。1例反復(fù)附睪炎患兒超聲、VCUG無法確診，經(jīng)尿道鏡檢確診。

1.2 方法 2例3側(cè)附睪炎患兒經(jīng)過抗感染保守治療，癥狀好轉(zhuǎn)，其他10例11側(cè)患兒保守治療無效，行手術(shù)治療。①經(jīng)腹腔鏡前列腺囊切除術(shù)：建立氣腹，膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管。于膀胱后方可見前列腺囊。沿囊壁周圍向近端分離至前列腺囊開口于尿道處切除，斷端可以縫合。術(shù)中留置腹腔引流管及導(dǎo)尿管(圖1)。②經(jīng)膀胱前列腺囊切除術(shù)：切開膀胱，暴露膀胱三角區(qū)及膀胱頸。于三角區(qū)中央縱向切開膀胱后壁，可見前列腺囊。因反復(fù)炎癥感染，囊壁可與周圍組織粘連。沿囊壁完整剝離至前列腺囊遠(yuǎn)端開口于尿道處，切除。如前列腺囊位置低，需部分切除恥骨，以暴露后尿道。術(shù)中留置導(dǎo)尿管(圖2)。③經(jīng)會(huì)陰前列腺囊切除術(shù)：這種患兒尿道口位于會(huì)陰部。沿尿道口腹側(cè)縱行切開會(huì)陰部，以及尿道后壁，暴露出前列腺囊開口，沿前列腺囊頸向近端分離全部囊壁后切除。術(shù)中留置導(dǎo)尿管及橡皮引流片(圖3)。④輸精管結(jié)扎。可以于陰囊內(nèi)結(jié)扎輸精管，或者經(jīng)過腹腔鏡，在膀胱后方切斷或結(jié)扎輸精管。術(shù)后治療：靜點(diǎn)抗生素3天，腹腔引流管、橡皮引流片3天左右拔除。繼續(xù)口服抗生素7天后拔除導(dǎo)尿管出院，出院后繼續(xù)口服抗生素1周。

圖1 腹腔鏡下前列腺囊切除術(shù)

圖2 經(jīng)膀胱前列腺囊切除

圖3 經(jīng)會(huì)陰切除前列腺囊

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 首次發(fā)病年齡用“M”表示；首次附睪炎發(fā)病時(shí)間(尿道下裂術(shù)后第一次發(fā)病時(shí)間)用“F”表示；發(fā)病頻率=發(fā)病次數(shù)/發(fā)病時(shí)間，用“I”表示；前列腺囊體積(S)=[4/3π(height/2)(length/2)(width/2)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用線性相關(guān)性分析M、F、I、S之間的相關(guān)程度，雙邊檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組附睪炎發(fā)生右側(cè)5例，左側(cè)7例，雙側(cè)2例。2例3側(cè)附睪炎患兒經(jīng)過抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，未予手術(shù)，均為陰莖體型尿道下裂患者。另外10例經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)行手術(shù)切除。其中經(jīng)會(huì)陰切除2例2側(cè)，經(jīng)膀胱入路切除5例6側(cè)，經(jīng)腹腔鏡切除1例1側(cè)，經(jīng)陰囊輸精管結(jié)扎2例2側(cè)。1例患兒在經(jīng)陰囊結(jié)扎輸精管，術(shù)后6月出現(xiàn)腹股溝區(qū)輸精管反復(fù)炎癥，再次經(jīng)腹腔鏡高位切斷輸精管。所有患兒術(shù)后隨訪2～5年，無任何并發(fā)癥，無需再次保守治療或手術(shù)。

本組患兒M=(3.7±2.9)歲，F(xiàn)=(6.1±2.7)月，I=(2.9±0.7)次/月，S=(51.2±55.3)cm3。經(jīng)過相關(guān)性分析，I與F存在負(fù)相關(guān)(r=-0.73，P< 0.01)，其余無相關(guān)性。

3 討論

前列腺囊發(fā)病率較低，但在尿道下裂及性別異常患兒中發(fā)病率為11%～14%，而在重度尿道下裂患兒，可高達(dá)57%[1～4]。每年我院收治400余例首次手術(shù)的尿道下裂患兒，本研究只發(fā)現(xiàn)12例，這是因?yàn)樾g(shù)前未常規(guī)篩查前列腺囊，無癥狀患兒未被發(fā)現(xiàn)，許多患兒都是很久后產(chǎn)生癥狀發(fā)現(xiàn)或無意間影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[3]，所以本組患兒發(fā)病率低。前列腺囊臨床癥狀包括反復(fù)泌尿系感染、附睪炎、血尿、排尿困難、精子活力及含量下降、癌變等[4]。有學(xué)者報(bào)道成人血精40%，其次是附睪炎33%及泌尿系感染25%，最后是排尿異常、精子活力下降等18%[5]。在兒童常見癥狀是附睪炎、泌尿系感染及排尿異常[5]。本組12例均是在尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)的附睪炎發(fā)現(xiàn)，說明尿道成形術(shù)后排尿路徑(成形尿道部分)增長(zhǎng)，造成排尿壓力增加，逆行感染概率增加[6]，如輸精管開口于前列腺囊，且囊內(nèi)走形路線短，抗反流差，尿液易反流入輸精管造成附睪炎[4]。

前列腺囊的診斷主要靠超聲、VCU、MRI、CT、尿道鏡等檢查[1，3]。通過無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的超聲檢查可以明確大部分診斷。而VCUG可以清晰地觀察前列腺囊的位置、形態(tài)及與尿道的關(guān)系，而且可以除外尿道狹窄。本組患兒中的11例均經(jīng)過超聲、VCU檢查確診。其中一例反復(fù)發(fā)作附睪炎的患兒，經(jīng)過超聲、VCUG檢查，均未發(fā)現(xiàn)病灶，經(jīng)尿道鏡檢查見前列腺囊開口于精阜確診。

前列腺囊合并附睪炎的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，如出現(xiàn)癥狀診斷明確，先予以抗生素保守治療，如保守治療無效，或發(fā)病頻率較高患兒無法忍受長(zhǎng)時(shí)間保守治療，予以手術(shù)切除。前列腺囊位于盆腔位置較深，且靠近精囊、直腸、盆腔神經(jīng)血管、輸精管、輸尿管，手術(shù)切除較為困難[4]，現(xiàn)在報(bào)道的手術(shù)方法主要有經(jīng)經(jīng)膀胱三角區(qū)內(nèi)，經(jīng)恥骨，經(jīng)會(huì)陰，經(jīng)直腸，后矢狀位直腸入路，尿道鏡切除，但是暴露都有一定困難[7]?，F(xiàn)在較為流行的為腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡，手術(shù)視野清晰，分離周圍組織容易、切除前列腺囊難度下降，且切除較為干凈，但需要一定的學(xué)習(xí)曲線去學(xué)習(xí)這些操作[8，9]。本組患兒應(yīng)用了4種手術(shù)方法。根據(jù)前列腺囊解剖位置選擇手術(shù)方法，前列腺囊尿道開口位置高的病例，選擇腹腔鏡或者經(jīng)膀胱三角區(qū)切除；對(duì)前列腺囊尿道開口位置低或尿道口位于會(huì)陰部的病例(尿道下裂尿道造口)，可以選擇經(jīng)會(huì)陰入路；對(duì)輸精管異位開口于前列腺囊的病例需切斷此輸精管才能完整切除整個(gè)前列腺囊[10]，手術(shù)目的是盡量暴露、切凈囊腫；對(duì)于囊腫小，反復(fù)附睪炎的病例，切除前列腺囊困難，可考慮結(jié)扎/切斷患側(cè)輸精管。本組2例2側(cè)患兒由于前列腺囊體積過小，選擇經(jīng)陰囊結(jié)扎輸精管。選擇結(jié)扎輸精管入路盡量高位，本組1例經(jīng)陰囊入路患兒，術(shù)后仍有輸精管感染，經(jīng)腹腔鏡入路切除感染灶，高位結(jié)扎輸精管，本例說明如選擇結(jié)扎/切斷輸精管治療前列腺囊伴附睪炎，腹腔鏡為首選，其視野清晰，易于暴露，且能盡量高位結(jié)扎。大多數(shù)附睪炎均由逆行感染引起[11]，有些學(xué)者曾報(bào)道結(jié)扎/切斷輸精管可防止逆行感染，Toshihiro曾報(bào)道1例前列腺囊并發(fā)附睪炎經(jīng)陰囊結(jié)扎輸精管并隨訪6年無任何并發(fā)癥，而且發(fā)現(xiàn)通過此方法前列腺囊無繼續(xù)增大[12]。但是否所有伴發(fā)附睪炎的前列腺囊患者都可以這樣治療，存在爭(zhēng)議。前列腺囊還可以有反復(fù)泌尿系感染、排尿困難、成人精子活力及含量下降，因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)異常、尿液潴留引起炎癥反應(yīng)而引起的這一系列變化，則需要進(jìn)行切除[4]，另外有報(bào)道前列腺囊還可能存在癌變，因?yàn)榉磸?fù)的炎癥造成囊內(nèi)上皮細(xì)胞的改變引起癌變，主要是腺癌及鱗癌，也需經(jīng)手術(shù)切除前列腺囊，單純結(jié)扎輸精管無法治愈這些疾病。2例保守治療患兒痊愈，遠(yuǎn)期未見復(fù)發(fā)，很可能是患側(cè)輸精管反復(fù)感染，管壁粘連閉鎖所致，但我們沒有直接證據(jù)證實(shí)。所有患者均能保留正常側(cè)輸精管，不影響正常側(cè)排精，但如果術(shù)中損傷射精管及盆腔神經(jīng)血管束，易導(dǎo)致不育或勃起障礙[9]，但我們沒有隨訪至生育年齡。

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)尿道下裂術(shù)后前列腺囊合并附睪炎首次發(fā)病時(shí)間越早，其逆行感染概率越高，即在保守治療下反復(fù)泌尿系感染概率高，可作為盡早手術(shù)的參考指標(biāo)之一。

前列腺囊患者如無癥狀可不予以處理。如出現(xiàn)臨床癥狀保守治療無效，可通過手術(shù)治療，且手術(shù)方法多樣；腹腔鏡高位結(jié)扎輸精管可以治療前列腺囊合并附睪炎；附睪炎首次發(fā)病時(shí)間(距尿道下裂術(shù)后時(shí)間)可作為手術(shù)參考指標(biāo)之一。

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Prostatic utricle combined with epididymitis after urethroplasty：a clinical diagnosis and treatment study

HAN Wen-wen，ZHANG Wei-ping，SUN Ning，SONG Hong-cheng

(Department of Urology，Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing Children’s Surgical Orthopaedic Equipment Engineering Technology Research Center，Beijing 100045，China)

ZHANGWei-ping

Objective We retrospectively analyze the clinical features and diagnosis/treatment of prostatic utricle (PU) combined with epididymitis after urethroplasty.Methods Twelve children with PU combined with epididymitis who were treated in our hospital from 2001 to 2011 were involved in this study.All patients were treated with surgery after examinations of voiding cystourethrography (VCUG)，ultrasound and urethroscopy，and treating invalidly through conservative treatment.The patients were followed up for 2 to 5 years.The relationships of age of onset，the first time of onset，incidence of epididymitis and size of the utricle were statistically analyzed.Results Of the 12 PU children with 14 lateral epididymitis，2 patients with 3 lateral epididymitis were cured by the conservative treatment while remaining 10 patients with 11 lateral epididymitis whose epididymitis was incurable after conservative treatment were treated with surgery.Of the surgery approaches，there were two cases with 2 laterals through perineal resection，five cases with 6 laterals through bladder resection，one case with one lateral through laparoscopic resection，and two cases with 2 laterals with ligation through the ipsilateral vas deferens.There was one case with 1 lateral having recurrent inflammation of vas deferens in the inguinal region after ligation and subjecting laparoscopic section after 6 months later.During the period of 2～5 years of follow-up，all patients recovered well.There was an association between the first time of onset with incidence of epididymitis(P<0.01)，but no correlation was found among other factors.Conclusion Ultrasound，VCUG and urethroscopy can definitely diagnose PU.Various surgical procedures could be applied according to UP location.Laparoscopic high ligation approach could be applied if PU cannot be resected.The first time of onset of epididymitis can be used as reference for operation.

Prostatic utricle； Hypospadias； Epididymitis； Vas deferens

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2014-2-2093)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：DFL20151102)

張濰平，男，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)候任主任委員，原全國(guó)小兒泌尿外科學(xué)組組長(zhǎng)。研究方向：小兒泌尿外科，主攻尿道下裂、腎積水、泌尿系腫瘤等。

2016-04-12；

2016-04-18)