張 瓊

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理部，四川 攀枝花 617023)

自我效能與自我護(hù)理聯(lián)合干預(yù)對(duì)喉癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響

張 瓊

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理部，四川 攀枝花 617023)

目的 總結(jié)喉癌患者術(shù)后自我效能和自我護(hù)理聯(lián)合干預(yù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的效果。方法 選取2013年1月至2014年1月我院腫瘤科收治行手術(shù)的喉癌患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組進(jìn)行自我效能和自我護(hù)理聯(lián)合干預(yù)。1個(gè)月后，比較兩組患者的生理指標(biāo)、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法(subjective global assessment，SGA)評(píng)級(jí)狀況、自我效能得分、自我護(hù)理得分和生活質(zhì)量得分。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的生理指標(biāo)、自我效能得分、自我護(hù)理能力得分和生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自我效能、自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

喉癌；自我效能；自我護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；生活質(zhì)量

喉癌發(fā)病率近年呈逐漸上升的趨勢(shì)，多發(fā)于50～70歲的男性患者[1]，目前治療以全喉切除或部分喉切除為主。手術(shù)后患者面臨呼吸功能改變、無(wú)法發(fā)聲、進(jìn)食嗆咳、永久性氣管造瘺等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。Larsson的一項(xiàng)調(diào)查研究[2]發(fā)現(xiàn)體重下降在頭頸癌患者中普遍存在，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例高達(dá)70%以上。因此，對(duì)喉癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是喉癌患者治療期間的一項(xiàng)重要工作。為改善喉癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究提出了一些傳統(tǒng)的護(hù)理方法[3，4]。與傳統(tǒng)的護(hù)理相比，自我護(hù)理更能夠讓患者積極參與病情評(píng)估、檢測(cè)、治療，最大限度提高患者治療的積極性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。在進(jìn)行自我護(hù)理過(guò)程中，不僅需要單純的護(hù)理知識(shí)和技能，還需要患者具有信念去支持和完成，即自我效能。本研究根據(jù)自我效能和自我護(hù)理的理念，制定出對(duì)喉癌患者的聯(lián)合護(hù)理方案，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院腫瘤科收治的經(jīng)病理學(xué)確診為喉癌并行手術(shù)的患者80例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像和病理學(xué)確診為喉癌并行手術(shù)的患者；②無(wú)精神類(lèi)疾病，無(wú)腦部損傷和既往軀體疾病史；③意識(shí)清楚，有一定的閱讀理解能力，溝通無(wú)障礙；④知情同意，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；②術(shù)前曾進(jìn)行放化療者；③患有嚴(yán)重水腫、胸腹水癥狀而不能獲得準(zhǔn)確的身高和體重者。其中男56例，女24例，年齡(60.6±8.2)歲。在患者入院2天內(nèi)和術(shù)后1個(gè)月，分別完成對(duì)患者的身高和體重的測(cè)量，收集患者的血紅蛋白(HB)，血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)數(shù)值，并在護(hù)理人員的指導(dǎo)下完成患者的生活質(zhì)量調(diào)查。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組性別、年齡、文化程度、收入、醫(yī)療費(fèi)用支出、手術(shù)方式、干預(yù)前自我效能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括患者入院前的知識(shí)宣教、常規(guī)檢查、用藥指導(dǎo)、氣管套管護(hù)理、鼻飼飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等內(nèi)容。試驗(yàn)組從直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服及社會(huì)和心理支持四個(gè)方面[5]對(duì)患者進(jìn)行自我效能干預(yù)，從全補(bǔ)償性護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償性護(hù)理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)三個(gè)方面制定患者的自我護(hù)理計(jì)劃。①直接性經(jīng)驗(yàn)：制定包括疾病和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)介紹、預(yù)期效果、術(shù)后飲食、氣管套管等方面的護(hù)理事項(xiàng)、發(fā)音功能訓(xùn)練，以及患者的出院指導(dǎo)等在內(nèi)的健康教育計(jì)劃，規(guī)定每階段的既定目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員定期檢查患者完成情況。②替代性經(jīng)驗(yàn)和言語(yǔ)說(shuō)服：醫(yī)院定期邀請(qǐng)一些喉癌術(shù)后生存時(shí)間8年以上且生活質(zhì)量良好的患者，交流抗癌成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝喉癌的信心?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)護(hù)人員每周定期與患者進(jìn)行心得交流，并盡量使用積極肯定的話語(yǔ)激勵(lì)患者。③社會(huì)和心理支持：醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前耐心傾聽(tīng)患者的訴求，及時(shí)消除患者的疑惑或問(wèn)題，向準(zhǔn)備行全喉切除術(shù)的患者介紹食管發(fā)音或安裝發(fā)音裝置等其他方法恢復(fù)交流的成功案例，減輕患者的緊張、恐懼、焦慮的心理，并鼓勵(lì)家屬盡量多地給予患者情感支持，避免患者術(shù)后產(chǎn)生情感消沉、自卑心理和孤獨(dú)感。④全補(bǔ)償性護(hù)理：由于患者在全麻清醒前后，完全沒(méi)有自我護(hù)理的能力，此時(shí)需要護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行護(hù)理，主要內(nèi)容：a.術(shù)后觀察患者的切口部分有無(wú)紅腫、滲血等現(xiàn)象，保證切口部位干燥清潔，每天定時(shí)用0.5%的碘伏消毒2次，并保持引流管的通暢和敷料的清潔干燥，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征的變化，防止發(fā)生切口出血、感染、皮下氣腫等并發(fā)癥；b.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)不同患者的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)需求，合理進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，保證患者每天146～188 kJ的能量供給，鼻飼飲食時(shí)的溫度控制在35 ℃，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液200 ml左右，每次間隔時(shí)間大于2小時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間為1周。⑤部分補(bǔ)償性護(hù)理：患者術(shù)前術(shù)后具有一定的自我護(hù)理能力時(shí)，可以鼓勵(lì)患者積極參與護(hù)理內(nèi)容，協(xié)助患者制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，并要求患者術(shù)前多進(jìn)食高熱量、高蛋白和富含維生素的易于吞咽的飲食。⑥支持教育：根據(jù)患者不同治療階段的情況，提供相應(yīng)的治療、康復(fù)和專(zhuān)業(yè)護(hù)理的知識(shí)，如：a.教會(huì)患者和家屬氣管滴藥、消毒、換管等方面的護(hù)理工作；b.對(duì)行手術(shù)或放化療的患者給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)和飲食指導(dǎo)，保證能量、電解質(zhì)、微量元素等的攝入；c.要求患者術(shù)后養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，并進(jìn)行每2周一次的電話隨訪。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) ①采用中文版一般自我效能量表(GSES)[6]評(píng)價(jià)自我效能。量表共10題，均采用正向計(jì)分，“不正確”計(jì)1分，“有部分正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分，“完全正確”計(jì)4分，得分越高，自我效能感越強(qiáng)。②采用Kearney和Fleischer制定的自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[7]評(píng)價(jià)自我護(hù)理能力，包含了自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平4個(gè)維度43個(gè)條目的內(nèi)容，每個(gè)條目的的分值為0～4分，患者的得分越高，則自我護(hù)理的能力越強(qiáng)。③應(yīng)用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法(subjective global assessment，SGA)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、應(yīng)激水平、脂肪、肌肉和踝骶部等8個(gè)方面，其中患者若小于5個(gè)B或C則為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，5個(gè)及以上的B或C則為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良。④采用萬(wàn)崇華等制定的中國(guó)頭頸部癌生命質(zhì)量量表(QLICP-HN)[8]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者的SGA評(píng)級(jí)比較 干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組SGA評(píng)級(jí)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者的SGA評(píng)級(jí)比較 [n(%)]

2.2 干預(yù)后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的HB、ALB、PA值均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后的自我效能評(píng)分比較 干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的自我效能總分、癥狀管理、角色功能、溝通能力四個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而兩組患者在情緒控制方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

表3 干預(yù)后兩組患者的自我效能評(píng)分比較 (分)

2.4 干預(yù)后兩組患者的自我護(hù)理能力得分比較 干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的自我護(hù)理能力、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后兩組患者的自我護(hù)理能力得分比較 (分)

2.5 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量的得分 干預(yù)1個(gè)月后試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量得分比較 (分)

3 討論

由于喉腫瘤本身對(duì)喉生理結(jié)構(gòu)的改變以及癌癥確診后給患者帶來(lái)的消極情緒等因素，造成了患者進(jìn)食不足和營(yíng)養(yǎng)吸收不良，使得臨床上喉癌患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[9]。SGA作為臨床上簡(jiǎn)單易于操作的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，廣泛用于癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[10]，且SGA聯(lián)合患者的生理檢測(cè)指標(biāo)能夠及早發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持。本研究中SGA評(píng)級(jí)結(jié)果顯示，兩組中20%以上的患者在喉癌治療前均已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這主要是由于腫瘤本身的生長(zhǎng)代謝改變了患者的能量、碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，且由于腫瘤的局部浸潤(rùn)、軟組織彈性降低等作用改變了進(jìn)食通道的梗阻，造成了患者吞咽困難，導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，引起營(yíng)養(yǎng)不良。干預(yù)后，試驗(yàn)組的SGA評(píng)級(jí)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，這可能是由于制定的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案不理想，以及干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間較短所致。但是，試驗(yàn)組術(shù)后HB、ALB、PA指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，說(shuō)明了自我效能和自我護(hù)理聯(lián)合干預(yù)能夠促進(jìn)體內(nèi)相應(yīng)的蛋白質(zhì)合成，在一定程度上緩解了患者體內(nèi)的高分解代謝狀態(tài)和負(fù)氮平衡[11]，改善了患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

喉癌患者從確診到住院治療的時(shí)間普遍較短，患者一方面缺乏專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能應(yīng)對(duì)喉癌，另一方面，由于進(jìn)食、語(yǔ)言等功能的受損，以及與社會(huì)交往的割裂，使得患者身體和精神上承受著雙重壓力，使得喉癌患者的自我效能感普遍較低。本研究中兩組患者在干預(yù)前的自我效能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的自我效能各項(xiàng)得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，這說(shuō)明以四種信息源為主的自我效能和自我護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，能夠根據(jù)不同的患者的護(hù)理需求，給予患者個(gè)性化的指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì)、增加社會(huì)支持和心理疏導(dǎo)等方法，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者術(shù)后的自我效能水平，但是試驗(yàn)組患者的自我效能水平還有待提高，說(shuō)明了不能僅僅局限于患者住院期間的自我效能強(qiáng)化，還需要持續(xù)跟蹤強(qiáng)化。此外，在治療腫瘤的整個(gè)過(guò)程中，提高喉癌患者的自我護(hù)理能力不僅能向患者明確自我照顧的意義，還能幫助患者適應(yīng)外來(lái)刺激，促進(jìn)患者早日康復(fù)[12]。本研究中，試驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)干預(yù)后的自我護(hù)理能力也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，說(shuō)明了聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能夠讓患者堅(jiān)持按時(shí)按量的完成既定的護(hù)理目標(biāo)，強(qiáng)化了患者的自我護(hù)理能力和技能，增強(qiáng)了患者的自我保健意識(shí)，有效提高了患者的自我護(hù)理能力。

本研究中，經(jīng)過(guò)干預(yù)后試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量和各項(xiàng)得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，說(shuō)明自我效能和自我護(hù)理聯(lián)合干預(yù)能夠顯著改善喉癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，這與李云、吳燕君等的研究結(jié)論一致[13，14]。自我效能是患者對(duì)自身信心的反映，高水平自我效能者在進(jìn)行自我護(hù)理中具有較強(qiáng)的自我參與意識(shí)，且能夠主動(dòng)有效地進(jìn)行自我護(hù)理，較好地實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理的效果，反過(guò)來(lái)又提高了患者的信心和意志，從而形成了一個(gè)正向促進(jìn)，有利于患者的軀體、心理、社會(huì)等方面更好的適應(yīng)。由于患者術(shù)后身體仍處于恢復(fù)期，還需要給予患者更多的關(guān)心和支持，從而更好提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，自我效能和自我護(hù)理干預(yù)能有效改善術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者自我效能和自我護(hù)理能力，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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R473.6

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1672-6170(2016)01-0087-04

2015-09-20；

2015-10-20)