馮凱祥，鮮于劍波，楊 培，竹建強(qiáng)，張獻(xiàn)文，彭慶慧，游曉娟

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 綿陽(yáng) 621000)

凝血酶纖維蛋白聚硅醇序貫法治療胃底靜脈曲張出血臨床觀察

馮凱祥，鮮于劍波，楊 培，竹建強(qiáng)，張獻(xiàn)文，彭慶慧，游曉娟

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的 探討凝血酶纖維蛋白聚硅醇序貫法治療胃底靜脈曲張破裂出血的臨床價(jià)值。方法 120例胃底靜脈曲張破裂出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例，治療組采用凝血酶、纖維蛋白原、聚硅醇序貫硬化栓塞法，對(duì)照組采用組織膠、聚硅醇序貫栓塞硬化法。觀察兩組止血成功率、儀器損害、再出血率、靜脈改善、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 兩組止血成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后再出血率治療組高于對(duì)照組(P< 0.01)。治療后1個(gè)月兩組患者胃鏡復(fù)查胃底靜脈曲張程度及發(fā)熱、上腹痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療組堵針、粘鏡發(fā)生率及操作時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)。兩組均未出現(xiàn)異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 凝血酶纖維蛋白原聚硅醇序貫法治療胃底靜脈曲張破裂出血安全有效。

胃底靜脈曲張；出血；聚硅醇；纖維蛋白原；凝血酶

內(nèi)鏡下組織膠栓塞法是近年胃底靜脈曲張破裂出血的主要措施之一，但操作技術(shù)復(fù)雜，容易出現(xiàn)異位栓塞、堵針、膠粘鏡頭等意外，且時(shí)常在術(shù)后發(fā)生機(jī)體排異性潰瘍，導(dǎo)致再出血等并發(fā)癥[1]。因而，臨床上需要開發(fā)新型血管栓塞膠，以進(jìn)一步提高療效[2]。為此，我們將2009年12月至2014年12月收治的120例胃底靜脈曲張破裂出血患者，參照文獻(xiàn)[3～8]分別設(shè)計(jì)硬化凝血酶纖維蛋白原序貫法與硬化組織膠序貫法二組，進(jìn)行臨床對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年12月至2014年12月收治的120例胃底靜脈曲張破裂出血患者，男86例，女34例，年齡(47.3±25.5)歲。其中乙型肝炎后肝硬化62例、血吸蟲性肝硬化35例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化8例、膽汁性肝硬化3例；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)65例，C級(jí)43例。患者均以反復(fù)嘔血黑便急診入院，在48小時(shí)內(nèi)出血量均≥1000 ml，胃鏡檢查，均證實(shí)胃底靜脈曲張出血，其中孤立胃底靜脈32例，食管及胃底靜脈98例，均見紅色征或藍(lán)色征，入院后禁食、擴(kuò)容、制酸、降低門脈壓等治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡檢查證實(shí)為胃底靜脈破裂出血，靜脈曲張(直徑≥D1.0)者[9]；②實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查證實(shí)為肝硬化者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管、胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下、介入治療和手術(shù)病史者；②有嚴(yán)重心腦疾病者；③心肺功能不全者及肝性腦?、銎谡撸虎芎喜⒏伟┖推渌[瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者；⑤非胃底靜脈曲張破裂出血者。簽訂知情同意書，根據(jù)入院先后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為治療組和對(duì)照組各60例，兩組患者在年齡、性別、Child-Pugh評(píng)分、血色素、胃底靜脈曲張程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 器械和方法 電子胃鏡為日本Olympus公司GIF260CV-260電子胃鏡，23 g注射針，電子胃鏡為日本Olympus公司GIF260CV電子胃鏡，聚桂醇注射液陜西天宇制藥有限公司；組織膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)為北京瞬康醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn)；凝血酶粉針(國(guó)藥準(zhǔn)字H44023934)珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠；濃縮纖維蛋白原由綿陽(yáng)市中心血站提供(濃度30 mg/ml)。兩組內(nèi)鏡手術(shù)均由有10年以上內(nèi)鏡止血操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，配有熟練的固定護(hù)士組(內(nèi)鏡治療操作經(jīng)歷8年以上)。急診胃鏡觀察食管胃底靜脈曲張范圍及程度，找到出血點(diǎn)，曲張靜脈選擇靶點(diǎn)進(jìn)行分組治療。治療組采用聚桂醇、濃縮纖維蛋白原與凝血酶三聯(lián)序貫硬化栓塞法：經(jīng)內(nèi)鏡在胃底曲張靜脈血管破口附近進(jìn)針該血管，采用每點(diǎn)快速注射聚硅醇3～6 ml(每支血管最大不超過10 ml)，再注射纖維蛋白原3～5 ml、凝血酶2～3 ml(50～200 U/ml)，繼而注射生理鹽水2 ml，停留6～8秒后拔針，拔針后用生理鹽水沖針管防止堵塞；出血停止后，處理其他靜脈。對(duì)照組采用組織膠(α-氰基丙烯酸烷基酯)聚硅醇序貫栓塞硬化法：參照徐美東等[4，8]組織膠聚硅醇“三明治法”法，將內(nèi)鏡的工作鉗道預(yù)充硅油，注射針管鞘涂抹硅油；靜脈內(nèi)注射順序?yàn)榫酃璐?3～6 ml)-高糖水(1 ml)-組織膠(1～2 ml)-高糖水(2 ml)。根據(jù)曲張靜脈直徑，聚桂醇每支血管不超過10 ml，每人次總量一般不超過20 ml；每點(diǎn)注入組織膠1～2 ml(總量≤3 ml)，退針無活動(dòng)出血，處理其他血管。兩組內(nèi)鏡治療每例胃底可選2～4點(diǎn)，聚桂醇單例次總量均不超過20 ml。治療后，應(yīng)用抑酸及止血藥物、抗生素、保肝及當(dāng)日禁食等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)[9，10]急診止血成功：胃鏡治療出血立即停止，且72 h內(nèi)無嘔血等活動(dòng)性出血征象、黑便消失。再出血：統(tǒng)計(jì)兩組止血成功患者，在治療1月內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便，并經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃底靜脈破裂出血患者。胃底靜脈曲張療效判斷(1月內(nèi)復(fù)查胃鏡)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：靜脈曲張縮小超過50%；②有效：靜脈曲張縮小不足50%；③無效：靜脈曲張程度無變化。將顯效與有效計(jì)為總有效。內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間：從胃鏡插入胃腔計(jì)時(shí)，治療結(jié)束。最后一次拔出胃鏡為終止治療時(shí)間。術(shù)中儀器情況：儀器附件損傷記錄所用方法及試劑堵針粘鏡情況。合并癥：記錄術(shù)后發(fā)熱、腹痛等情況及有無異位栓塞現(xiàn)象發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組止血成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.244)，術(shù)后再出血率治療組高于對(duì)照組(P< 0.01)，見表2。治療后1個(gè)月兩組患者胃鏡復(fù)查胃底靜脈曲張程度及發(fā)熱、上腹痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療組堵針、粘鏡發(fā)生率及操作時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組均未出現(xiàn)異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表3。

表2 兩組止血成功、再出血及曲張靜脈改善情況比較 [%(n)]

表3 兩組并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間、堵針、粘鏡情況比較

3 討論

胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療主要有硬化法和栓塞劑法兩種形式；前者的作用原理是造成血管內(nèi)膜發(fā)生化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)靜脈內(nèi)血栓形成，從而閉塞血管[7]；但這一過程速度相對(duì)較慢，因而不常用于管徑過粗、局部血流速度過快的胃底靜脈，尤其遇嚴(yán)重肝病、失血過多、凝血機(jī)制差的患者，硬化劑止血效果差、風(fēng)險(xiǎn)亦大。后者(組織黏合劑)以國(guó)產(chǎn)氰丙稀酸烷基酯為代表，該組織膠接觸血液的陰離子，能瞬間聚合反應(yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)?？焖俚胤舛卵芷瓶?、達(dá)到迅速止血作用，因而適合于胃底靜脈出血治療；但其不足之處有如下幾點(diǎn)[2，4，8]：①該高分子材料類與人體組織不相容；其繼發(fā)的排異反應(yīng)，約在治療2周后，發(fā)生排膠性潰瘍，并導(dǎo)致再出血。②高分子粘合劑類具有堵針、粘鏡等弊端影響操作過程。③組織膠不引起局部血管閉塞性炎癥，因此不能阻止新的曲張靜脈產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，兩組均具有良好止血效果。兩種膠體止血性能上，濃縮纖維蛋白原接觸凝血酶快速6秒固化成凍膠塊[6]，而組織膠在靜脈內(nèi)接觸血液形成栓子固化時(shí)間約5秒[2]，故均能迅速堵塞靜脈破口，立即止血。隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組再出血率高于治療組。兩種方法的并發(fā)癥類似，均未出現(xiàn)異位栓塞或心腦血管并發(fā)癥。進(jìn)一步分析顯示，兩組均用同樣的硬化劑，造成靶血管閉塞性血管炎，達(dá)到遠(yuǎn)期靜脈曲張改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，治療組手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，附件設(shè)備損傷也低于對(duì)照組，具有方便操作、治療快捷的優(yōu)勢(shì)。

我們認(rèn)為治療組的序貫治療法技術(shù)可操性強(qiáng)，止血時(shí)間短，即使患者出血多、視野不清或遇高齡、休克狀態(tài)，也可盲視下注射血管內(nèi)或黏膜下，可多點(diǎn)纖維蛋白原、凝血酶，起到壓迫或栓塞血管止血的作用。待視野清晰，再準(zhǔn)確快速地序貫硬化，既降低內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又不擔(dān)心組織排異的繼發(fā)潰瘍或穿孔并發(fā)癥。而且，組織間滯留纖維蛋白膠還有局部營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)組織愈合的作用。

總之，凝血酶、纖維蛋白原，聚硅醇序貫硬化栓塞法治療胃底靜脈曲張破裂出血具有方便操作、安全性高、療效好等特點(diǎn)，相對(duì)于組織膠序貫或單純組織膠治療法而言，為內(nèi)鏡醫(yī)生和患者提供另一個(gè)全新的選擇。

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Sequentially lauromacrogol injection with fibrinogen and thrombin in the treatment of gastric varices rupture hemorrhage：a prospective comparative study

FENG Kai-xiang，XIANYU Jian-bo，YANG Pei，ZU Jian-qiang，ZHANG Xian-wen，PENG Qing-hui，YOU Xiao-juan

(Endoscope Center，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China)

YANGPei

Objective To explore the therapeutic value of lauromacrogol injection with fibrinogen and thrombin in the treatment of gastric fundus varices hemorrhage.Methods One hundred and twenty patients with gastric fundus varices bleeding were randomly divided into therapeutic or control groups，60 in each group.The therapeutic group was treated with a sequentially lauromacrogol injection with fibrinogen and thrombin.The control group was treated with lauromacrogol injection with tissue adhesive.The success rate of hemostasis，instrument damage，rebleeding rate，venous improvement and complications were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the success rate of hemostasis between the two groups (P> 0.05).The postoperative rebleeding rate in the therapeutic group was higher than that in the control group (P< 0.01).There was no statistical difference in gastric variceal degree reviewed by gastroscope and in incidence of fever and upper abdominal pain between the two groups (P> 0.05).However，the incidence of needle blocking and endoscopic adhesive as well as operation time in the therapeutic group were lower or shorter than that in the control group (P< 0.05).No ectopic embolism or perforation was observed in the two groups.Conclusion The use of fibrinogen and thrombin in the treatment of gastric fundus varices hemorrhage is safe and reliable.

Gastric varices；Bleeding；Lauromacrogol；Fibrinogen；Thrombin

四川省綿陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2001-09)

楊 培

R573.2

A

1672-6170(2016)01-0076-03

2015-06-01；

2015-11-10)