胥 潤

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000)

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)近期療效比較

胥 潤

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000)

目的 比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的近期臨床療效。方法 將122 例直腸癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，62例采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療(腹腔鏡組)，60例采用開腹直腸癌根治術(shù)治療(開腹組)，比較兩組患者圍手術(shù)期情況、腫瘤根治情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，切口長度小于開腹組，下床活動時間、排氣時間及術(shù)后住院時間均短于開腹組(P< 0.01)；兩組患者腫瘤大小、結(jié)腸和直腸切除長度、腫瘤距下切緣距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。腹腔鏡組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、肺部感染各1例，開腹組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留各1例，腸梗阻4例，切口感染3例，肺部感染5例，腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組(P< 0.05)。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，并未縮小腫瘤根治范圍，總體近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，可作為直腸癌有效的治療手段之一。

直腸癌根治術(shù)；腹腔鏡；開腹手術(shù)；近期療效

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的9.4%[1]，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，近年來發(fā)病率有上升趨勢。盡管放療、化療、生物治療等惡性腫瘤治療技術(shù)日新月異，但對于早期直腸癌患者來說，手術(shù)切除仍然是核心的治療方式。自從20世紀(jì)90年代腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)用于臨床以來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)取得迅猛的發(fā)展[2]，目前已成為普外科重要的組成部分，但其是否同開腹手術(shù)具有同等的臨床療效仍存在爭議。本研究對比分析開腹手術(shù)和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，以探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2014年2月在綿陽市第三人民醫(yī)院普外科進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌患者122例，均經(jīng)電子腸鏡和病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性直腸癌，排除：①伴有急性腸梗阻、病變部位出血或穿孔；②周圍組織浸潤廣泛或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)疾??；④多次腹部手術(shù)史患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，腹腔鏡組62例，男35例、女27例，年齡41～74歲[(62±7)歲]，腫瘤與肛門距離為6～15 cm[(9.1±2.0)]cm，TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期29例、Ⅲ期20例；病理分型：高中分化腺癌22例、低分化腺癌27例、黏液腺癌13例。開腹組60例，男34例、女26例，年齡38～76 歲[(60 ±10)歲]，腫瘤與肛門距離為5～15 cm[(9.3 ±1.8)cm]，TNM分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期10例，病理分型：高中分化腺癌14例、低分化腺癌19例、黏液腺癌7例。兩組患者性別、年齡、TNM 分期及病理分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。腹腔鏡組取頭低足高截石位，于臍環(huán)上緣做切口，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg，并將腹腔鏡置入，分別于腹直肌兩外側(cè)緣平髂棘水平做切口，將操作器械置入，手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除原則，先用超聲刀切開左側(cè)結(jié)腸腹膜，解剖腸系膜下動脈并從根部離斷，然后沿胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈，在腹腔鏡導(dǎo)引下，逐層銳性分離直腸系膜的臟、壁兩層，游離直腸，根據(jù)腫瘤距離肛門的距離，在直腸遠(yuǎn)端劃定預(yù)切緣。用無菌蒸餾水通過肛門清潔遠(yuǎn)側(cè)腸道，然后在預(yù)切緣離斷腸腔，擴(kuò)大髂棘穿刺孔切口，置入保護(hù)套，于距離腫瘤8～10 cm的乙狀結(jié)腸區(qū)域離斷腸管，通過保護(hù)套將切除組織取出，并徹底清除腫瘤周圍區(qū)域的淋巴結(jié)，然后進(jìn)行結(jié)腸-肛管吻合，放置引流管后結(jié)束手術(shù)。開腹組行腹部正中切口或左側(cè)腹直肌外側(cè)切口，手術(shù)操作程序與腹腔鏡組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、下床活動時間、排氣時間、術(shù)后住院時間； ②腫瘤根治性指標(biāo)：包括腫瘤直徑、結(jié)腸切除長度、直腸切除長度，淋巴結(jié)清除個數(shù)(包括結(jié)腸旁、系膜間、結(jié)腸根部淋巴結(jié))； ③主要并發(fā)癥：包括吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、尿潴留、切口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組患者均成功完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，切口長度小于開腹組，下床活動時間、排氣時間及術(shù)后住院時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者腫瘤根治情況比較 兩組患者腫瘤大小、結(jié)腸和直腸切除長度、腫瘤距下切緣距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者腫瘤根治情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 腹腔鏡組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、肺部感染各1例，開腹組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留各1例，腸梗阻4例，切口感染4例，肺部感染5例，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(6.4%)低于開腹組(26.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.48，P< 0.05)。

3 討論

直腸癌發(fā)病率在我國高居惡性腫瘤的第4位，臨床病死率僅次于肺癌，晚期癌細(xì)胞會發(fā)生各個器官、組織廣泛轉(zhuǎn)移，對機(jī)體各項(xiàng)生理功能均產(chǎn)生影響[3]。手術(shù)切除是本病主要的治療方式，尤其在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前盡早實(shí)行根治性手術(shù)，可有效提高近期療效，降低病死率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已在外科臨床廣泛開展，并且在直腸癌的治療中較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢[4]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、切口長度、患者下床活動時間、排氣時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于開腹組，與任克彥[5]的研究結(jié)果一致。主要原因在于腹腔鏡能夠提供更為清晰的手術(shù)視野，其特有的放大作用可將術(shù)野中組織器官清晰地呈現(xiàn)于屏幕之上，更利于術(shù)者準(zhǔn)確的分離和對血管、神經(jīng)的精細(xì)處理，加之術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，減少了操作中的出血。同時腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾小，術(shù)后疼痛相對較輕，有利于患者早日下床活動和胃腸功能的早日恢復(fù)，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。腹腔鏡手術(shù)操作精細(xì)，相對難度較大，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時間相對較長。另外，兩組患者直腸、結(jié)腸切除的長度、腫瘤與下切緣的距離及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)具有相似的根治效果，與文獻(xiàn)報道一致[6]。本研究還對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了對比，結(jié)果表明，兩組吻合口瘺、吻合口出血、乳糜瘺、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并未增加以上并發(fā)癥的發(fā)生率，但腹腔鏡組腸梗阻、切口感染及肺部感染的發(fā)生率明顯降低，腸道的手術(shù)操作促使巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞激活并釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致腸道產(chǎn)生炎性反應(yīng)，抑制了平滑肌的收縮和腸道蠕動[7]，并可能在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生腸梗阻。腹腔鏡手術(shù)對腸管的機(jī)械牽拉相對較少，減少了腸管漿膜層和腹膜的炎性反應(yīng)，加之術(shù)后早日下床活動，促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，降低了腸梗阻發(fā)生概率[8]。而腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、愈合快是降低切口感染發(fā)生率的主要因素。而較小的手術(shù)創(chuàng)傷也減少了對患者免疫系統(tǒng)的損害，而患者早期胃管的拔除更有利于患者通過咳嗽排出呼吸道分泌物，從而降低肺部感染的發(fā)生率。綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，并未縮小腫瘤根治范圍，總體近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，可作為直腸癌有效的治療手段之一，但腹腔鏡手術(shù)對于直腸癌患者生活質(zhì)量改善情況及遠(yuǎn)期療效的優(yōu)越性尚需增加病例數(shù)進(jìn)一步隨訪觀察。

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R735.3+7

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1672-6170(2016)01-0071-03

2015-09-10；

2015-11-11)