林 文

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)科，四川 攀枝花 617067)

青年腦出血108例臨床分析

林 文

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)科，四川 攀枝花 617067)

目的 探討青年腦出血的病因、危險(xiǎn)因素及治療。方法 對(duì)我院收治的108例急性自發(fā)性腦出血青年患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果 108例患者中有明確病因者85例(78.7%)，病因不明者23例(21.3%)，其中高血壓42例(38.9%)，腦血管畸形34例(31.5%)，腦靜脈血栓形成4例(3.7%)，抗凝治療3例(2.8%)，血液系統(tǒng)疾病2例(1.8%)。主要危險(xiǎn)因素有高血壓病、吸煙、飲酒、家族史。16例(14.8%)行手術(shù)治療，21例(19.4%)行血管內(nèi)介入治療，基本治愈56例(51.9%)，好轉(zhuǎn)39例(36.1%)，死亡13例(12%)。結(jié)論 青年腦出血的病因以高血壓和腦血管畸形最常見(jiàn)，危險(xiǎn)因素為高血壓病、吸煙、飲酒、家族史，手術(shù)及介入治療是有效手段。

腦出血；青年；危險(xiǎn)因素；病因

青年腦出血是指年齡在15～45歲所發(fā)生的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在所有腦中風(fēng)患者中青年人占8.5%，其中出血性占41%，<35歲的年輕人自發(fā)性腦出血的發(fā)病率為0.3/10萬(wàn)[1，2]。雖然青年腦出血發(fā)生率較低，但對(duì)患者家庭及社會(huì)影響較大。本文對(duì)我院收治的108例青年腦出血進(jìn)行病因、危險(xiǎn)因素、治療等分析，以期對(duì)青年腦出血有更深入的了解。

1 資料與方法

1.1 一般資料 攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)科2012年1月至2014年1月住院青年腦出血患者108例，其中男71例(65.7%)，女37例(34.3%)，年齡15～45歲，均為急性起病，均進(jìn)行胸片、心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、心臟彩超檢查，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。61例患者行頭顱CTA檢查，41例患者行DSA檢查。

1.2 方法 對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括現(xiàn)病史、既往史、腦血管病家族史、個(gè)人史及查體(一般內(nèi)科和神經(jīng)?？?。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①高血壓病:患者原有2次隨機(jī)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg病史，或患者入院后持續(xù)2周以上平均收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。②吸煙史:每天≥10支，持續(xù)6個(gè)月以上。③飲酒史:每周≥210克，持續(xù)6個(gè)月以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)癥狀 首發(fā)癥狀為頸項(xiàng)強(qiáng)直21例，意識(shí)障礙22例，嘔吐31例，頭痛43例，偏身感覺(jué)障礙65例，偏癱95例。入院時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓63例，其中既往有高血壓病史24例。

2.2 不同年齡段病因構(gòu)成 患者發(fā)病年齡:15～25歲13例，26～35歲33例，36～45歲62例。不同年齡段腦出血病因構(gòu)成情況見(jiàn)表1。36～45歲年齡段高血壓的發(fā)病率明顯高于15～25歲和26～35歲年齡段(χ2分別為5.23和4.56，均P< 0.05)，腦血管畸形的發(fā)病率明顯低于15～25歲和26～35歲年齡段(χ2分別為46.35和16.01，均P< 0.05)。

表1 不同年齡段腦出血病因構(gòu)成情況 (n)

2.3 既往史 既往有飲酒史21例，有8例偶大量飲酒史，26例有吸煙史。有腦血管病家族史7例，其中有5例為女性患者。

2.4 影像學(xué)檢查 ①頭顱CT:108例患者入院時(shí)均行急診頭顱CT檢查，出血量2～80 ml，其中基底節(jié)區(qū)出血43例，腦葉出血為40例，腦干出血11例，小腦出血9例，彌漫性腦出血5例。②頭顱CTA、全腦血管造影(DSA)、頭顱MRI:61例行頭顱CTA檢查，41例行DSA檢查，18例行MRI檢查。先天性腦血管畸形34例，其中有動(dòng)靜脈畸形25例，動(dòng)脈瘤4例，煙霧病3例，海綿狀血管瘤2例。腦靜脈竇血栓形成4例。

2.5 治療及預(yù)后 所有患者均給予脫水、降顱壓、對(duì)癥、支持治療，其中11例在病程中行開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨板減壓術(shù)，5例行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，21例行血管內(nèi)介入治療。根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行療效判斷，本組基本治愈56例(51.9%)，好轉(zhuǎn)39例(36.1%)，死亡13例(12%)。

2.6 危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析提示高血壓、吸煙、飲酒、家族史是青年腦出血的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 青年腦出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 性別、年齡與青年腦出血 本組資料顯示青年腦出血男女之間比例接近2∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。原因可能與青年男性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較女性大，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣高于女性有關(guān)。從發(fā)病年齡看，36～45歲年齡段高血壓的發(fā)病率明顯高于15～25歲和26～35歲年齡段，腦血管畸形的發(fā)病率明顯低于15～25歲和26～35歲年齡段，這可能是由于年齡小，發(fā)病時(shí)間短，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣少，腦血管未受明顯影響。而隨著年齡增加，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣增加，高血壓患病率也增加，導(dǎo)致患者腦血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和微小動(dòng)脈瘤，血管破裂而發(fā)生出血。

3.2 血管畸形與青年腦出血 眾多學(xué)者均證實(shí)腦血管畸形是青年人腦葉出血最要的原因，尤其是動(dòng)靜脈畸形[4～6]。動(dòng)靜脈畸形是因胚胎血管網(wǎng)不能正常發(fā)育而形成的先天異常血管團(tuán)，畸形血管一般只有一層內(nèi)膜細(xì)胞，沒(méi)有彈力纖維和肌層結(jié)構(gòu)。而動(dòng)靜脈血管畸形引發(fā)腦出血的原因可能是動(dòng)靜脈短路，造成靜脈壓力增高，血液回流受阻淤積，血管擴(kuò)張使原有薄弱的血管壁不能承受壓力而破裂[6]。本組資料顯示45歲以下各年齡段均有腦血管畸形引起的腦出血。故我們認(rèn)為45歲以下血壓正常、無(wú)凝血功能異常者發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)高度懷疑為腦血管畸形，尤其是動(dòng)靜脈畸形所致，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦血管影像學(xué)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管畸形，并采取相應(yīng)措施，以避免再次發(fā)生腦出血。對(duì)于經(jīng)腦血管影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，又沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素，尤其腦葉出血者，應(yīng)考慮到隱匿性血管畸形可能。隱匿性血管畸形主要指<3 cm的血管畸形，可能由于畸形血管體積小，部分或完全血栓形成、被血腫堵塞或血管阻力較高，常規(guī)選擇性血管造影不能發(fā)現(xiàn)[7]。故對(duì)這類患者應(yīng)擇期復(fù)查腦血管造影，必要時(shí)行超選擇性腦血管造影檢查。

3.3 青年腦出血的危險(xiǎn)因素 青年腦出血常見(jiàn)危險(xiǎn)因素為高血壓、吸煙、飲酒等。高血壓主要通過(guò)引起動(dòng)脈粥樣硬化和微小動(dòng)脈瘤，最后導(dǎo)致血管破裂而造成出血。Tobias和Monforte等[8，9]研究認(rèn)為煙草中尼古丁可使血中CO升高，導(dǎo)致低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，提高血漿纖維蛋白原含量，增加血粘度及血管壁損傷，促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化形成。吸煙還可使去甲腎上腺素升高，引起血管收縮，血管痙攣，致高血壓，從而加速腦動(dòng)脈粥樣硬化。而乙醇的毒性作用可使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)，使血壓升高，長(zhǎng)期飲酒還可導(dǎo)致脂肪代謝障礙，促進(jìn)腦小動(dòng)脈玻璃樣變性和粥樣硬化斑塊形成，成為腦出血的危險(xiǎn)因素。

3.4 青年腦出血的手術(shù)治療 青年人腦飽滿，顱腔代償空間小，對(duì)顱內(nèi)高壓代償能力差，一旦發(fā)生腦出血，顱內(nèi)壓升高較快，較易發(fā)生腦疝，甚至導(dǎo)致患者死亡。故應(yīng)采取積極的治療方法降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生，有助于改善預(yù)后。降低顱內(nèi)壓除脫水劑外，手術(shù)也是一有效的手段。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)的自發(fā)性腦出血治療指南[10]指出，青年人腦葉出血的出血量>50 ml，病情進(jìn)行性加重應(yīng)考慮手術(shù)治療。本文資料顯示對(duì)于較大量的腦出血患者采取積極手術(shù)治療可明顯改善患者預(yù)后，但對(duì)不同的患者要采取個(gè)體化的手術(shù)治療。對(duì)于腦葉出血我們認(rèn)為只要病情允許應(yīng)急診行腦血管造影檢查，以明確病因，爭(zhēng)取盡早采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)去除病因，避免發(fā)生再出血，必要時(shí)行分期手術(shù)，以改善預(yù)后。對(duì)于出血量在20 ml以上，伴有意識(shí)障礙，或患者病情進(jìn)行性加重，應(yīng)積極行開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨板減壓術(shù)以充分減壓。而不要到患者發(fā)生腦疝再考慮手術(shù)。因?yàn)橐坏┌l(fā)生腦疝，患者腦組織將會(huì)明顯受損傷，影響患者預(yù)后。

綜上所述，青年腦出血在我國(guó)并不少見(jiàn)，且一旦發(fā)生有可能導(dǎo)致患者致殘、致死，對(duì)其家庭造成災(zāi)難性的影響。而青年腦出血的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和腦血管畸形，主要危險(xiǎn)因素為高血壓、吸煙、飲酒等。因此積極治療青年腦出血病因，重視對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防?？梢栽谝欢ǔ潭壬蠝p少其發(fā)生。積極個(gè)體化的藥物治療，必要時(shí)手術(shù)治療可改善患者預(yù)后。

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