顧小波，叢 偉

(1.四川醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胸外科，四川 成都 610072)

腔鏡下食管癌根治術(shù)治療高齡食管癌效果分析

顧小波1，叢 偉2

(1.四川醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胸外科，四川 成都 610072)

目的 探討腔鏡下食管癌根治術(shù)治療高齡食管癌患者的臨床療效及對(duì)近期肺功能的影響。方法 將100例70～80歲高齡食管癌患者分為兩組，腔鏡組(48例)采用胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)，對(duì)照組(52例)采用傳統(tǒng)的開(kāi)放食管癌根治術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后拔管時(shí)間，檢測(cè)術(shù)后1月血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化。結(jié)果 腔鏡組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于對(duì)照組(P< 0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均少于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組患者術(shù)后PaO2均有下降(P< 0.05)，但腔鏡組下降幅度小于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論 胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療高齡食管癌患者具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間減少、術(shù)后恢復(fù)快、近期對(duì)肺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

食管癌；胸腹腔鏡；高齡患者；血?dú)夥治?/p>

食管癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第八位，死亡率位居第六位。我國(guó)食管癌發(fā)病率較高，隨著人口老齡化的加快，老年食管癌患者的發(fā)病率還會(huì)明顯升高[1，2]，臨床上多采用以手術(shù)治療為主的綜合治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且對(duì)術(shù)后肺功能影響明顯，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高。近年來(lái)胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，但由于受技術(shù)設(shè)備及主刀醫(yī)師水平的限制，目前主要在大醫(yī)院應(yīng)用。本研究分析胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療高齡食管癌患者的臨床療效及其對(duì)近期肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例均為四川省人民醫(yī)院胸外科2012年5月至2015年3月住院治療的高齡食管癌患者，男74例，女26例，年齡70～80歲[(74±3.5)歲]，均已經(jīng)臨床癥狀體征、胃鏡及病檢確診，頭胸腹部增強(qiáng)CT及頸部、鎖骨上淋巴結(jié)彩超檢查未見(jiàn)腫瘤外侵及轉(zhuǎn)移征象，術(shù)前肺功能及血?dú)夥治鰺o(wú)開(kāi)胸手術(shù)禁忌證。將100例患者分為腔鏡組(48例)和對(duì)照組(52例)，兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸行食管癌手術(shù)。腔鏡組采用胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除、食管胃頸部吻合、淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體操作方式如下：①雙腔氣管插管麻醉滿意后單肺通氣，常規(guī)穿刺中心靜脈，患者先取左側(cè)前傾15°臥位，分別在右側(cè)腋前線3、7肋間及腋中線4、8肋間切開(kāi)10 mm左右的切口，將胸腔鏡及操作器械放入，制造人工氣胸，首先暴露后縱隔并打開(kāi)后縱隔胸膜，游離顯露奇靜脈足夠長(zhǎng)度后，采用hem-o-lok夾閉兩端并用超聲刀切斷奇靜脈，找到包塊后采用翻滾法游離食管上至胸頂下至膈肌食管裂孔，食管滋養(yǎng)血管用超聲刀切斷，并清掃縱隔、左右喉返神經(jīng)旁、隆突下淋巴結(jié)。胸頂食管系雞腸帶做標(biāo)記，檢查無(wú)出血及胸導(dǎo)管無(wú)損傷后安置胸引管一根至接近胸頂，關(guān)閉切口。②患者再取平臥位，肩部墊高，以暴露頸部，制造人工氣腹，于腹部?jī)蓚?cè)肋弓下、臍上、劍突下、右上腹分別打孔置入腹腔鏡及操作器械，常規(guī)游離胃，保護(hù)好胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓，切割閉合器將食管、胃小彎、賁門切除制作細(xì)管胃[3]，管胃血供良好。③取左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口，常規(guī)游離頸段食管，保護(hù)好左喉返神經(jīng)，牽引管狀胃至頸部與近端食管行無(wú)張力器械吻合，吻合口以1號(hào)絲線間斷漿肌層包埋一圈，安置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，徹底止血，腹部及頸部各安置血漿引流管一根，關(guān)閉各切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后拔管時(shí)間，并檢測(cè)術(shù)后1月血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組均比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腔鏡組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于對(duì)照組(P< 0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均少于對(duì)照組(P< 0.05)。兩組患者術(shù)后PaO2較術(shù)前均有下降(P< 0.05)，但腔鏡組下降幅度小于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

高齡食管癌患者心肺功能往往較差，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中肺被反復(fù)擠壓，肺水腫明顯，加上肋骨骨折且術(shù)后長(zhǎng)期疼痛引起患者咳嗽咳痰費(fèi)力，肺部感染率增加，為患者的術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不利影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，人們將目光投向了腔鏡微創(chuàng)食管癌手術(shù)，Luketich等首次報(bào)道了胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌，認(rèn)為比單純胸腔鏡加開(kāi)腹食管癌切除更具有微創(chuàng)意義。大量的研究與臨床實(shí)踐證實(shí)，采用胸腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)，患者5年的生存率與傳統(tǒng)的開(kāi)放式食管癌根治術(shù)大致相同，患者5年生存率的關(guān)鍵在于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)以及淋巴結(jié)的清掃情況。目前腔鏡下食管癌切除處于快速發(fā)展階段，主要術(shù)式有胸腔鏡+開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡+開(kāi)胸手術(shù)和胸腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)。根據(jù)學(xué)習(xí)曲線，建議臨床醫(yī)師先行胸腔鏡下游離食管，熟悉操作流程后再行聯(lián)合手術(shù)。我院開(kāi)展胸腔鏡較早，主刀醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，能獨(dú)立開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除、食管胃頸部吻合、淋巴結(jié)清掃術(shù)。該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①高齡食管癌患者往往體質(zhì)偏瘦，大網(wǎng)膜脂肪組織較少，有利于術(shù)中腔鏡下游離胃；②術(shù)中單肺通氣時(shí)間常常約為75 min，比傳統(tǒng)開(kāi)胸大大縮短，復(fù)張性肺水腫程度較開(kāi)胸低，術(shù)后肺內(nèi)支氣管分泌物相對(duì)偏少；③經(jīng)右胸入路對(duì)心肺的牽拉、擠壓較左側(cè)少，減少了術(shù)中術(shù)后誘發(fā)心律失常的概率；④保持了胸廓的完整性，切口小，肋間神經(jīng)損傷小，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，術(shù)后肺部感染率較開(kāi)胸低；⑤管胃經(jīng)食管床與頸部食管吻合，相對(duì)于開(kāi)胸的殘胃明顯變細(xì)變長(zhǎng)，對(duì)心肺的擠壓減輕，不易出現(xiàn)肺不張及胸腔積液；⑥術(shù)中膈肌完整性未被破壞，術(shù)后呼吸功能影響小。

本組研究亦證明胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌根治術(shù)不僅具有降低術(shù)中出血量和住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者近期肺功能具有保護(hù)作用[4]，術(shù)中制作管胃的患者近2年內(nèi)生活質(zhì)量較高[5]。因此在高齡食管癌患者中若腫瘤直徑小于3 cm，未侵及鄰近組織器官，縱隔淋巴結(jié)不大，應(yīng)優(yōu)先考慮腔鏡手術(shù)。

[1] 王志敏，杜云翔，山順林，等.2009-2011年淮安市食管癌流行病學(xué)與治療現(xiàn)狀分析[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20(5)：334-337.

[2] 侯敏，李秋梅，皈燕，等.四川北部地區(qū)食管癌發(fā)病特點(diǎn)及現(xiàn)狀調(diào)查[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36(2)：175-178.

[3] 徐寶川，徐美青，魏大中，等.電視胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療中、上段食管癌16 例分析[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(7)：804-806.

[4] 劉寶興，李印，秦建軍，等.胸腹腔鏡聯(lián)合與常規(guī)三切口食管次全切除術(shù)治療食管癌的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(9)：938-942.

[5] 馬景華，嚴(yán)磊，朱冰，等.胃管狀成形術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(19)：54-56.

Efficacy evaluation of esophageal cancer resection under an endoscope for aged patients

Gu Xiao-bo1，Cong Wei2

(1.Gradute School，Sichuan Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China；2.Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CongWei

Objective To investigate the clinical efficacy of esophageal cancer radical surgery under endoscope in aged patients and the effect on early pulmonary function.Methods One hundred aged patients (70 to 80 years old)with esophageal cancer were divided into VATS and control groups.The VATS group (n=48)was treated with laparoscope combined with thoracic esophageal cancer radical prostatectomy.The control group (n=52)was treated with conventional thoracic surgery.The operative time，content of bleeding，hospitalization，number of lymph node cleaning，extubated time and changes in preoperative blood gas analysis after one month of operation were compared between the two groups.Results Although the operative time and the number of lymph node cleaning in the VATS group was more than that in the control group (P< 0.05)，the content of bleeding，the hospitalization and the extubated time in the VATS group were significantly less than that in the control group (P< 0.05).The PaO2level was decreased after operation in the both groups (P< 0.05).There was no significant difference in the preoperative blood gas analysis between the two groups (P> 0.05)，but the decent degree of PaO2level in the VATS group was less than that in the control group (P< 0.05).Conclusion Thoracoscopic esophageal surgery for aged patients with esophageal cancer has advantages of less blood loss，shorter hospitalization，quicker recovery and less effect on early pulmonary function.It’s worthy for promotion.

Esophageal cancer；Laparothoracoscopy；Aged patients；Blood gas analysis

叢 偉

R655.4

A

1672-6170(2016)01-0046-02

2015-06-30；

2015-11-10)