徐廣民，董 倩，喻楊陽(yáng)，周 楊，吳 雪，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072 )

長(zhǎng)時(shí)間機(jī)器人手術(shù)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響

徐廣民，董 倩，喻楊陽(yáng)，周 楊，吳 雪，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072 )

目的 探討長(zhǎng)時(shí)間機(jī)器人手術(shù)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響及術(shù)中管理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析15例機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)以及并發(fā)癥。結(jié)果 采用機(jī)器人完成手術(shù)的14例患者，麻醉時(shí)間(456.5±92.4)min，手術(shù)時(shí)間(414.6±83.6)min，術(shù)中出血(408.7±46.8)ml。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、剩余堿(BE)、血K+、血乳酸(Lac)、血糖(GLU)升高，手術(shù) 2 h 時(shí)PaCO2和BE較術(shù)前明顯增加(P< 0.05)；動(dòng)脈血 pH、血紅細(xì)胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HB)在術(shù)中下降，pH在手術(shù)2 h時(shí)、HCT和HB在手術(shù)4 h時(shí)較術(shù)前明顯降低(P< 0.05)。結(jié)論 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)器人手術(shù)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響較大，術(shù)中易發(fā)生高CO2血癥并導(dǎo)致酸中毒、高鉀血癥和血糖升高。

機(jī)器人；外科手術(shù)；膀胱切除術(shù)；麻醉；內(nèi)環(huán)境

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)成功應(yīng)用于根治性膀胱切除手術(shù)。相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)具有術(shù)中出血量少、平均住院日短、身體恢復(fù)快和生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[1]。我們?cè)谂R床麻醉工作中的體會(huì)是，此類(lèi)手術(shù)麻醉和手術(shù)時(shí)間均較開(kāi)放手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣腹和特殊體位的影響，常導(dǎo)致患者術(shù)中內(nèi)環(huán)境紊亂，為術(shù)中麻醉管理帶來(lái)困難。本文回顧性分析我院15例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的臨床資料，探討長(zhǎng)時(shí)間機(jī)器人手術(shù)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響及術(shù)中管理經(jīng)驗(yàn)，為今后廣泛開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)提供麻醉經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年4月在四川省人民醫(yī)院行機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除+淋巴清掃+回腸代膀胱術(shù)的膀胱癌患者共15例，排除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者1例。14例患者中男12例，女2例；年齡(65.0±9.1)歲；身高(163.4±7.3)cm；體重(65.3±8.6)kg；ASA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)。術(shù)前合并高血壓5例，慢性支氣管炎1例，心動(dòng)過(guò)緩2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，貧血4例。所有患者術(shù)前均病理檢查明確診斷，且無(wú)明顯心肺功能異常。

1.2 方法 麻醉誘導(dǎo):術(shù)前所有患者接受困難氣道評(píng)估，未見(jiàn)明顯困難插管。患者術(shù)前禁飲禁食，不用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)。入室麻醉前靜注長(zhǎng)托寧0.5～1 mg和地塞米松10 mg。所有患者采用快速誘導(dǎo)氣管插管，靜注咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼4～6 μg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg后氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定氧流量 2 L/min、潮氣量 8～10 ml/kg、吸呼比為1∶2、呼吸頻率為 12～14 次/分鐘，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(PETCO2)。所有患者在麻醉前局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，全麻插管后右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。麻醉維持:持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚以 4～6 mg/(kg·h)，同時(shí)吸入七氟烷揮發(fā)罐調(diào)節(jié)在1～2%。術(shù)中間斷按需靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉記錄系統(tǒng)自動(dòng)連接監(jiān)護(hù)儀記錄患者術(shù)中心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等參數(shù)。麻醉后手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)開(kāi)始1 h及以后每間隔1 h行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐg(shù)中根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持pH 7.25～7.45，堿剩余(BE)±3 mmol/L動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～50 mmHg。術(shù)中輸液采用晶膠2∶1輸入，必要時(shí)輸血治療，維持中心靜脈壓(CVP)在5～10 cm H2O。手術(shù)體位:采用特倫德倫伯格臥位，患者頭低、腳高，雙腿外展支起呈截石位，機(jī)器人系統(tǒng)位于兩腿之間，機(jī)械臂位于患者腹部上方，麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀擺放在患者頭部上方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析；兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中HR、MAP變化 手術(shù)開(kāi)始時(shí)的HR和MAP低于入室時(shí)(P< 0.05)，但術(shù)中穩(wěn)定(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中HR和MAP變化

a與入室時(shí)比較，P< 0.05

2.2 術(shù)中血?dú)庾兓?手術(shù)2 h 時(shí)的PaCO2和BE明顯高于術(shù)前(P< 0.05)；術(shù)中動(dòng)脈血pH、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HB)下降明顯，pH在手術(shù)2 h時(shí)、HCT和HB在手術(shù)4 h時(shí)明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)中血?dú)庾兓?/p>

a與入室比較，P< 0.05

2.3 并發(fā)癥情況 麻醉時(shí)間(542.0±30.9)min，手術(shù)時(shí)間(467.0±35.6)min，術(shù)中失血量(538.0±169.4)ml。其中3例患者術(shù)中給予輸注濃縮紅細(xì)胞懸液。8例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)不同程度皮下氣腫，陰囊均充氣明顯，其中1例全身性廣泛皮下氣腫，7例患者下肢、胸部和腹部握雪感明顯。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有高清的三維立體視野，機(jī)械手前端的仿真手腕具有更高的穩(wěn)定性及精確度，易于完成各種復(fù)雜動(dòng)作，尤其是在狹小骨盆中進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)和前列腺癌根治術(shù)[2]。

膀胱癌患者年齡大，且多有合并癥，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)完善。本組患者平均年齡(65.0±9.1)歲，且合并高血壓、傳導(dǎo)阻滯等，麻醉后出現(xiàn)明顯血壓下降，提示應(yīng)采用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的藥物。伴隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中輸液量和出血量的增加，患者HCT和HB逐漸下降?；颊哂捎诼樽怼⑹中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)畢存在下肢腫脹[3]，可能發(fā)生深靜脈血栓。本組患者圍術(shù)期均穿戴壓力梯度長(zhǎng)襪，術(shù)畢未見(jiàn)下肢腫脹發(fā)生。有報(bào)道指出圍術(shù)期全程穿戴壓力梯度長(zhǎng)襪能降低下肢深靜脈血栓的形成[4]。

患者術(shù)中采用特倫德倫伯格體位并且術(shù)中CO2氣腹建立后促使膈肌上抬，致使聲門(mén)到氣管隆突距離縮短1 cm[5]，我們建議插管時(shí)深度控制在22 cm為宜。頭低位和動(dòng)脈血PCO2升高促使腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量，可能引起顱內(nèi)壓升高[6]。術(shù)畢建議患者入ICU觀察治療。本組患者術(shù)后均送ICU觀察治療，ICU住院日1～3天。手術(shù)期間頭低位以及手術(shù)敷料的遮蓋和壓迫，容易導(dǎo)致氣管導(dǎo)管變形、脫落，麻醉時(shí)建議采用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，采用2～3m加長(zhǎng)型螺紋管，常規(guī)監(jiān)測(cè)PETCO2，進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

本組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，未見(jiàn)劇烈波動(dòng)。但是伴隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者血?dú)夥治鎏崾綪CO2逐漸升高，pH值逐漸下降。術(shù)中保持氣腹壓力不變，伴隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及手術(shù)創(chuàng)傷面積增大，CO2在壓力作用下經(jīng)腹膜和創(chuàng)面彌散和吸收速度加快，在體內(nèi)逐漸蓄積，使PaCO2逐漸升高。從表3可以看出，手術(shù)3 h后PaCO2升高達(dá)到峰值，全麻控制呼吸情況下我們只能通過(guò)增加呼吸頻率和潮氣量，分別調(diào)控為14～18次/分鐘和8～12 ml/kg以加快體內(nèi)CO2排出，使術(shù)中PCO2保持在50 mmHg以下。呼吸頻率和潮氣量增加雖然可以促使CO2排出，但是容易導(dǎo)致氣道壓升高，尤其是在人工氣腹增加腹腔壓力和特倫德倫伯格頭體位時(shí)，膈肌抬高，胸肺順應(yīng)性下降，氣道壓進(jìn)一步增加。國(guó)內(nèi)學(xué)者丁玲玲等[3]以及隋波等[7]的研究均證實(shí)機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)伴隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，氣道壓顯著升高。Hong等[8]的研究發(fā)現(xiàn)全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉能夠降低氣道壓，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，改善氧合降低乳酸水平。

由于氣腹壓力和手術(shù)創(chuàng)面的增加，CO2吸收速度加快，正常情況下，機(jī)體通過(guò)自身調(diào)節(jié)，維持CO2生成和排除的平衡，全身麻醉時(shí)通過(guò)呼吸參數(shù)調(diào)整促進(jìn)CO2排除，但是隨著CO2蓄積速度快于肺臟排出速度，本組患者術(shù)中隨著PCO2增高，BE降低，PH逐漸下降，提示患者發(fā)生呼吸性酸中毒。雖然HCO3-變化沒(méi)有明顯差異，但是BE降低。手術(shù)早期BE在正常范圍，表明機(jī)體的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)功能正常。伴隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，肺臟排出CO2速度低于吸收速度，并且CO2入血后也不能通過(guò)肺臟腎臟和血液緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)，BE超出正常范圍，容易發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，酸中毒導(dǎo)致血K+升高，本組患者血K+呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者周翔等[9]研究發(fā)現(xiàn)隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)至180 min，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度較氣腹前顯著下降，動(dòng)靜脈乳酸增高，提示此時(shí)腦氧耗增加，腦氧供需失衡。我們發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min，本組患者雖然術(shù)中PO2和SpO2保持正常，但是動(dòng)脈血乳酸均呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，提示患者存在微循環(huán)灌注不足。

腹腔鏡術(shù)中患者血糖逐漸升高，尤其在手術(shù)進(jìn)行至7 h后，這與徐世元[10]等的研究結(jié)果類(lèi)似。全身麻醉不能阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性沖動(dòng)向交感神經(jīng)中樞的傳遞，致使兒茶酚胺等釋放增加；同時(shí)CO2氣腹刺激可激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇及胰高血糖素等大量釋放入血[10]。

綜上所述，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)器人手術(shù)宜采用全身麻醉保證患者安全，并且圍術(shù)期全程穿戴壓力梯度彈力襪降低深靜脈血栓的形成；伴隨手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間 CO2氣腹，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，但易發(fā)生酸堿失平衡、高K+血癥、且術(shù)中乳酸和血糖變化較大，提示麻醉醫(yī)師應(yīng)積極進(jìn)行血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，必要時(shí)給予藥物處理保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

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2015-07-09；

2015-09-23)