羅 晟，何永生

(1.四川省什邡市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 什邡 618400；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的防治對(duì)比研究及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅 晟1，何永生2

(1.四川省什邡市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 什邡 618400；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

目的 探討慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)手術(shù)后并發(fā)癥的類型及其防治措施。方法 回顧性分析2003～2015年268例CSDH患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 268例手術(shù)患者中出現(xiàn)并發(fā)癥83例，發(fā)生率30.9%。常見(jiàn)并發(fā)癥包括:顱內(nèi)積氣33例，硬膜下積液12例，腦復(fù)張不良13例，血腫復(fù)發(fā)4例，顱內(nèi)血腫4例，腦脊液漏及低顱壓4例；少見(jiàn)并發(fā)癥有:引流管導(dǎo)致腦損傷2例，術(shù)中和術(shù)后癲癇各1例，腦梗死1例，術(shù)后精神障礙4例，鉆孔引流失敗2例，頭皮感染1例，肺部感染死亡1例。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)恢復(fù)良好165例，偏癱2例，死亡1例。改良術(shù)式組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)術(shù)式組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，兩組間GOS預(yù)后評(píng)分及平均住院日比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 針對(duì)CSDH患者進(jìn)行個(gè)體化圍術(shù)期管理，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)并作合理的技術(shù)改進(jìn)，是提高CSDH患者治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。

慢性硬膜下血腫；手術(shù)；并發(fā)癥；治療

慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)指在頭部外傷3周以上始出現(xiàn)癥狀者，發(fā)生率約占顱腦損傷病例的1%，顱內(nèi)血腫的10%。CSDH好發(fā)于老人，但中青年也并非少見(jiàn)[1]。顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)因其微創(chuàng)、易行、效果確切成為CSDH的首選治療方法。但因CSDH患者人群往往高齡，且伴隨較多基礎(chǔ)疾病，臨床上往往會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。其中一些并發(fā)癥甚至較為少(罕)見(jiàn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道也少。本文就2003年6月至2015年5月268例CSDH患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討CSDH顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況及防治措施，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組268例，男201例，女67例，年齡32～96歲[(61.3±7.2)歲]，病史3周至1年[(4.1±10.8)周]。除3例無(wú)明顯臨床癥狀者外，265例均伴有不同程度的頭暈、頭痛、乏力；159例伴有不同程度肢體功能障礙；62例有智能減退、精神異常；伴有意識(shí)障礙、大小便失禁47例，兼有上述2組或(和)以上癥狀者63例。癲癇發(fā)作或者卒中樣發(fā)作21例，伴急性腦疝危象15例。全部患者根據(jù)頭顱CT和(或)MRI影像學(xué)檢查確診。血腫多數(shù)位于額顳頂枕部，單側(cè)者216例，雙側(cè)血腫者(一側(cè)為多)52例。血腫量30～180 ml[(64.2±36.8)ml]，伴有同側(cè)或(和)雙側(cè)側(cè)腦室受壓、變形與移位，中線偏移5～15 mm。268例患者均符合CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為常規(guī)術(shù)式組123例和改良術(shù)式組145例。兩組患者性別、年齡、出血量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)及圍手術(shù)期的治療均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南及操作規(guī)范要求執(zhí)行[2、3]。麻醉方式多選擇局部浸潤(rùn)麻醉，依從性差者采取全麻。手術(shù)方式分為兩種:①常規(guī)術(shù)式(A法):按CT或(和)MRI片定位血腫，血腫較小者頂結(jié)節(jié)處鉆一孔即可，血腫較大則在額顳部增鉆一孔，電凝止血后切開(kāi)硬膜和血腫壁層包膜，經(jīng)骨孔置入12#硅膠導(dǎo)管，反復(fù)用溫生理鹽水沖洗至流出液清亮。保留頂結(jié)節(jié)鉆孔處的導(dǎo)管，根據(jù)引流情況于術(shù)后2～3 d拔除引流管。②改良術(shù)式(B法):均采取雙孔引流法，骨孔鉆成后，迅速切開(kāi)硬腦膜和血腫的壁層包膜一小口，同步經(jīng)骨孔置入12#硅膠導(dǎo)管(尾端夾閉)，助手以明膠海綿填封骨孔與管周間隙，以防空氣進(jìn)入和血腫液溢出，固定導(dǎo)管并縫合切口。同法妥置兩根導(dǎo)管后，用溫生理鹽水交替對(duì)沖至流出液清亮。余同A法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組268例CSDH患者出現(xiàn)并發(fā)癥83例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.9%。常見(jiàn)并發(fā)癥包括:顱內(nèi)積氣33例，硬膜下積液 12例，腦復(fù)張不良13例，血腫復(fù)發(fā)4例，顱內(nèi)血腫4例，腦脊液漏及低顱壓4例；少見(jiàn)并發(fā)癥有:引流管導(dǎo)致腦損傷2例，術(shù)中和術(shù)后癲癇各1例，腦梗死1例，術(shù)后精神障礙4例，鉆孔引流失敗2例，頭皮感染1例，肺部感染死亡1例。住院時(shí)間(12.3±4.6)天，隨訪時(shí)間(4.5±3.1)月，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)恢復(fù)良好265例，偏癱2例，死亡1例。改良術(shù)式組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)術(shù)式組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，兩組間GOS預(yù)后評(píng)分及平均住院日比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥、GOS預(yù)后評(píng)分及住院時(shí)間比較

3 討論

CSDH好發(fā)于老人，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多不明顯，易誤診。部分患者無(wú)外傷史，可能與營(yíng)養(yǎng)不良、維生素C缺乏或合并出血性疾病等相關(guān)[1]。接受抗凝治療使得CSDH患者數(shù)量也有所增加[4]。目前認(rèn)為CSDH是由機(jī)械性損傷引發(fā)的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜界面成纖維細(xì)胞形成新生血管和纖溶系統(tǒng)激活的動(dòng)態(tài)發(fā)展的炎癥反應(yīng)過(guò)程[5]。顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)多在局麻下操作，微創(chuàng)、患者易耐受，是目前CSDH的首選治療方法[6]。然而CSDH手術(shù)后仍可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握CSDH并發(fā)癥發(fā)生原因及早期臨床表現(xiàn)，熟悉其預(yù)防手段，一旦發(fā)生后采取相應(yīng)的有效治療措施，是術(shù)后處理的重要組成部分。本組268例手術(shù)患者中出現(xiàn)83例CSDH相關(guān)并發(fā)癥。不僅包括顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)血腫、血腫復(fù)發(fā)、血腫腔殘留等CSDH常見(jiàn)并發(fā)癥，還出現(xiàn)了基底節(jié)血腫、腦梗塞、引流管損傷、術(shù)中癲癇發(fā)作等較為少見(jiàn)的并發(fā)癥。

3.1 顱內(nèi)積氣 是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，系血腫引流后顱腔內(nèi)壓降低，空氣在術(shù)中沖洗或術(shù)后拔管時(shí)進(jìn)入所致。本研究改良術(shù)式組顱內(nèi)積氣的發(fā)生率降為2.1%(3/145)，遠(yuǎn)小于常規(guī)術(shù)式組24.4%(30/123)的發(fā)生率(P< 0.01)。少量顱內(nèi)積氣行CT隨訪，1周左右積氣全部吸收。1例張力性氣顱臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重，并伴有頭痛、嘔吐癥狀，緊急予以無(wú)菌操作下穿刺排氣，癥狀立即緩解。考慮系因引流管阻塞并形成活瓣所致。預(yù)防張力性氣顱除建議采取本研究改良術(shù)式外，尚需預(yù)防術(shù)后空氣經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)。傳統(tǒng)認(rèn)為在頂結(jié)節(jié)處鉆孔引流最佳，理由是該點(diǎn)術(shù)中處于高位，而術(shù)后處于低位，有利于以虹吸作用引流殘余液化血腫。但目前有認(rèn)為重力影響CSDH術(shù)后顱內(nèi)壓力梯度，患者仰臥時(shí)受壓腦的復(fù)張順序?yàn)檎砣~→頂葉和(或)顳葉→額葉。因此，穿刺點(diǎn)在額部更符合上述病理生理改變，避免引流管在受壓腦組織膨復(fù)過(guò)程中阻塞而導(dǎo)致引流失效。

3.2 硬膜下積液 是較為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。主要因?yàn)樾g(shù)中蛛網(wǎng)膜損傷并形成活瓣，腦脊液潴留血腫殘腔而發(fā)生。而發(fā)生基礎(chǔ)依然是血腫包膜肥厚、腦萎縮、腦組織長(zhǎng)期受壓后復(fù)張不良或不復(fù)張。預(yù)防措施有:術(shù)前應(yīng)評(píng)估血腫有無(wú)分隔，設(shè)計(jì)好鉆孔位置。多重分隔可以腦室鏡觀察，直視下分離分隔可減少腦蛛網(wǎng)膜損傷。導(dǎo)管需輕柔置入，角度盡量與腦表面平行，并應(yīng)采取低壓沖洗。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜下積液是血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，硬膜下積液宜積極行手術(shù)治療[8]，本組觀察殘腔積液吸收和腦組織膨起緩慢，部分患者需要2～3周。少數(shù)患者即便硬膜下積液存在，若臨床癥狀已明顯緩解，亦可繼續(xù)隨訪觀察，最遲半年左右多可自然吸收。期間可行動(dòng)態(tài)CT觀察，不必急于再次手術(shù)。

3.3 血腫復(fù)發(fā) 本組4例，1例行開(kāi)顱血腫及包膜清除術(shù)，3例再次行沖洗引流術(shù)。血腫復(fù)發(fā)與CSDH患病人群特質(zhì)、疾病自身特點(diǎn)、手術(shù)技術(shù)三方面因素有關(guān):①患者高齡、腦萎縮、高血壓、糖尿病、凝血功能異常等是血腫復(fù)發(fā)的高危因素；②疾病本身因素:雙側(cè)血腫，血腫量大、包膜肥厚、分隔多等，也易導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)；③上述因素引起相對(duì)或絕對(duì)顱內(nèi)壓降低而使得腦復(fù)張不良，加之腔內(nèi)血凝塊和纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗、引流不充分、殘留等因素疊加導(dǎo)致CSDH再次形成。

3.4 腦復(fù)張不良 CSDH患者腦萎縮、血腫分隔、血腫量過(guò)大，腦組織長(zhǎng)期壓迫；血腫包膜肥厚、甚至發(fā)生纖維化和機(jī)化；圍術(shù)期治療失當(dāng)，如術(shù)前過(guò)多限制液體入量、脫水劑的應(yīng)用、術(shù)后補(bǔ)液量不足等原因均可導(dǎo)致腦復(fù)張不良。本組13例腦復(fù)張不良患者均為高齡或超高齡，對(duì)于此類患者，無(wú)需強(qiáng)求解剖上的腦復(fù)張，只要臨床癥狀、體征消失，即便術(shù)后腦組織復(fù)張不太理想，也只需密切隨訪觀察，不必要過(guò)多干預(yù)。

3.5 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 系術(shù)中顱內(nèi)壓下降過(guò)快，導(dǎo)致硬膜剝離、血管出血所致。本組硬膜外血腫2例，硬膜下血腫1例，基底節(jié)出血1例。硬膜外血腫出血量約5～10 ml。保守治療1周后血腫吸收消散。1例硬膜下血腫位于對(duì)側(cè)，于術(shù)后次日復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)，量約20 ml，因患者無(wú)顯著高顱壓癥狀，3周后行對(duì)側(cè)鉆孔沖洗引流術(shù)治愈。推測(cè)原因可能是顱內(nèi)壓釋放過(guò)快，腦組織發(fā)生位移，對(duì)側(cè)橋靜脈撕(斷)裂出血所致。1例基底節(jié)出血量約10 ml，為CSDH血腫同側(cè)，考慮在既往隱匿病理生理基礎(chǔ)之上，當(dāng)血腫快速清除后，腦組織快速?gòu)?fù)位，腦血流量突然升高，突破自身調(diào)節(jié)功能導(dǎo)致血管破裂出血所致。

3.6 引流管導(dǎo)致腦損傷 本組1例引流管插入同側(cè)顳葉皮層；1例患者術(shù)后昏迷不醒，復(fù)查CT提示引流管插入同側(cè)基底節(jié)區(qū)。2例均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。兩例均為初學(xué)者在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下完成，說(shuō)明CSDH手術(shù)操作雖然簡(jiǎn)易，但仍不可盲目對(duì)待。既往手術(shù)要求引流管需置入血腫腔橫徑的一半，我們體會(huì)引流管置入0.5～1 cm即可達(dá)到有效引流。

3.7 腦脊液漏及低顱壓 本組4例，為血腫內(nèi)膜及蛛網(wǎng)膜破損所致，術(shù)后導(dǎo)管每天引流量約150～400 ml，并伴低顱壓癥狀。一旦考慮腦脊液漏，應(yīng)及早拔除引流管，以免招致低顱壓及顱內(nèi)感染。有頭痛、嘔吐者可行顱內(nèi)壓檢測(cè)以與高顱壓等并發(fā)癥鑒別。

3.8 腦梗死 雙側(cè)CSDH患者，若同期行兩側(cè)鉆孔沖洗引流手術(shù)，應(yīng)控制好壓力釋放，避免出現(xiàn)顱壓波動(dòng)過(guò)大、誘發(fā)腦的中線結(jié)構(gòu)甚至腦干的擺動(dòng)，從而發(fā)生腦梗塞。本組中1例術(shù)后出現(xiàn)枕葉梗死，考慮系因術(shù)前小腦幕切跡疝形成時(shí)間長(zhǎng)，疝內(nèi)容物擠壓同側(cè)和對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈，腦干向下、向?qū)?cè)移位，使基底動(dòng)脈及分支牽拉、扭曲，造成血管痙攣甚至閉塞，繼而引起梗死。因此早期發(fā)現(xiàn)CSDH，及時(shí)手術(shù)治療，解除顱內(nèi)高壓，緩解對(duì)腦血管的壓迫和牽拉，才能有效地降低或防止腦梗死的發(fā)生。

3.9 癲癇發(fā)作 本組發(fā)生術(shù)中和術(shù)后癲癇各1例。術(shù)中癲癇1例手術(shù)系在局麻進(jìn)行，行血腫腔沖洗時(shí)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。立即予以地西泮10 mg靜脈推注后好轉(zhuǎn)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，術(shù)后復(fù)查CT腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常，引流管位置正常。考慮為術(shù)中沖洗液溫度較低，對(duì)腦皮層產(chǎn)生刺激所致。術(shù)后癲癇1例，做頭顱CT掃描見(jiàn)引流管壓迫顳部腦皮質(zhì)，未見(jiàn)腦挫傷，撥管后癲癇消失。癲癇發(fā)作應(yīng)酌情考慮抗癲癇藥物治療，并行頭顱CT明確有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)血腫及(或)導(dǎo)管損傷皮層。

3.10 其他 ①術(shù)后精神障礙。本組3例表現(xiàn)為欣快、言語(yǔ)增多、滔滔不絕，1例出現(xiàn)認(rèn)知障礙。可能原因包括血腫包膜對(duì)皮質(zhì)刺激，引流管刺激、損傷皮質(zhì)中樞，繼發(fā)腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫所致；②感染。本組出現(xiàn)頭皮感染1例?；颊邽?2歲年輕男性，既往有糖尿病病史。術(shù)后5天拆線后出現(xiàn)皮下積膿，做藥敏培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染。予以換藥、抗感染后炎癥控制、切口愈合。無(wú)菌操作和術(shù)前高血糖等易感因素評(píng)估顯得尤為重要。目前認(rèn)為僅鉆單孔治療CSDH更加簡(jiǎn)便安全[9]，更適宜高齡、體質(zhì)易感染者。此外，肺部感染也應(yīng)重視。本組1例94歲高齡患者，手術(shù)效果良好，術(shù)后正?；顒?dòng)，術(shù)后第5日發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，之后并發(fā)肺部感染，死于重癥肺炎。③鉆孔引流無(wú)效2例，分別為泥沙狀血腫、血腫機(jī)化。改為開(kāi)顱手術(shù)治療。一般認(rèn)為CSDH包膜肥厚或已有鈣化、或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人宜于開(kāi)顱手術(shù)治療。高齡患者身體平衡脆弱，治療應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，補(bǔ)液量稍多、臥床、甚至僅因環(huán)境改變都會(huì)導(dǎo)致心衰、尿潴留、便秘、腹脹、靜脈血栓等并發(fā)癥[10]。

總之，隨著醫(yī)療的進(jìn)步、人均預(yù)期壽命和健康狀況逐步提升，CSDH檢出率相應(yīng)提高。CSDH鉆孔引流術(shù)系常規(guī)手術(shù)，本組總結(jié)的并發(fā)癥在較大的醫(yī)療中心或許亦非少見(jiàn)，但由于難度系數(shù)不大，該手術(shù)往往多在基層醫(yī)院、由年輕醫(yī)師完成，導(dǎo)致發(fā)生了一些本可避免的并發(fā)癥。因此加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)、提升手術(shù)治療效果，防治圍術(shù)期并發(fā)癥是關(guān)鍵[11]?；谘C醫(yī)學(xué)，不斷完善圍手術(shù)期及術(shù)中、術(shù)后的細(xì)節(jié)處理[12]對(duì)于防范并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率顯得更為重要。

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Prevention and treatment of surgical complications of burr-hole drainage for chronic subdural hematoma-a comparative study and literature review

LUO Sheng1，HE Yong-sheng2

(1.Department of Neurosurgery，Shifang People’s Hospital，Shifang 618400，China；2.Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of medical science & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

HEYong-sheng

Objective To investigate the types of postoperative complication of chronic subdural hematoma(CSDH)and the prevention and management of the complications.Methods The clinical data of 268 CSDH cases with surgical treatment between 2003～2015 were retrospectively reviewed and the postoperative complications were statistically analyzed.Results The postoperative complications occurred in 83 cases.The complication rate was 30.9%.The common complications included pneumocephalus(n=33)，subdural effusion(n=12)，low brain re-expansion(n=13)，recurrent hematoma(n=4)，intracranial hematoma(n=4)and cerebrospinal fluid leakage and lower cranial pressure(n=4).The rare complications were drainage tube brain injury(n=2)，intraoperative(n=1)and postoperative epilepsy(n=1)，cerebral infarction(n=1)，postoperative mental disorders(n=4)，ineffective drainage(n=2)，scalp infection(n=1)and pneumonia that led to death(n=1).The incidence of postoperative complications in improved surgery group was significant lower than that in conventional surgery group(P< 0.05).However，the GOS score and the average length of hospital stay were not significantly different between the two groups(P> 0.05).Conclusion Appropriate operation time arrangement，reasonable technical improvement and personalized perioperative management were the key to improve the cure rate and reduce the incidence of complications in patients with CSDH.

Chronic subdural hematoma；Operation；Complication；Treatment

四川省科技廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào):2008SZ0153)；德陽(yáng)市重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(編號(hào):2014SZ100-4)

何永生

R651.1+1；R651.1+5

A

1672-6170(2016)01-0025-04

2015-08-17；

2015-09-15)