劉勝中，譚 今，向 波，蔣 露，于 濤，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072)

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病的療效分析

劉勝中，譚 今，向 波，蔣 露，于 濤，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072)

目的 總結(jié)非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)，評價(jià)其療效和安全性。方法 回顧性分析2012年4月至2015年9月在四川省人民醫(yī)院心臟外科中心接受OPCABG治療的119例冠心病患者的臨床資料。結(jié)果 全組手術(shù)均順利完成，搭橋(2.97±0.24)支，左側(cè)乳內(nèi)動脈橋63支，大隱靜脈橋288支；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后ICU入住時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為(301.5±52.8)min、(14.3±6.2)h、(23.6±8.4)h和(12.8±6.1)d。術(shù)后并發(fā)低心排8例、急性腎衰4例、急性心梗1例、肺部感染6例、再次開胸止血2例、胸骨裂開4例、腦梗塞3例、消化道出血2例、下肢切口愈合不良6例；使用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助11例，床旁透析治療4例；住院死亡5例，死亡率4.2%。114例隨訪1～39個(gè)月[(17.9±10.2)月]，3例死亡；25例經(jīng)冠脈CTA或冠脈造影檢查證實(shí)14支乳內(nèi)動脈橋通暢(100%，14/14)，57支大隱靜脈橋通暢(89.06%，57/64)；3例因心絞痛復(fù)發(fā)行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，其余患者生活質(zhì)量良好，超聲心動圖顯示心功能不同程度改善。結(jié)論 OPCABG治療冠心病安全有效，保障橋血管通暢、維護(hù)左心室功能、防治并發(fā)癥是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；冠心??；療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組119例冠心病患者，均由冠脈造影檢查確診，藥物治療效果不佳或不宜行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。所有患者術(shù)前均行心電圖、胸片、超聲心動圖、血管彩超和頭顱CT檢查，31例心肌梗死患者行心肌核素掃描檢查提示有存活心肌?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在常溫全麻下完成OPCABG，常規(guī)干備體外循環(huán)，41例重癥患者術(shù)中放置漂浮導(dǎo)管。對左主干聯(lián)合三支病變、左室射血分?jǐn)?shù)≤0.3、頻發(fā)心絞痛或惡性心律失常的危重患者，術(shù)中麻醉誘導(dǎo)后即預(yù)防性植入主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助治療，并在手術(shù)期間濕備體外循環(huán)，再行OPCABG。術(shù)中常規(guī)使用自體血回輸裝置(Cell Saver)。所有患者均先采集大隱靜脈橋，64例下肢全程切開，55例間斷切開；然后前正中切口開胸，在游離好左側(cè)乳內(nèi)動脈后斷開乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端前全身肝素化(1 mg/kg)，保持激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time，ACT)>300 s，術(shù)中每隔1 h測定一次ACT值，必要時(shí)追加適量肝素。切開心包并懸吊，顯露心臟，探查升主動脈有無鈣化斑塊，同時(shí)探查病變冠脈以確定靶血管吻合部位。冠脈的暴露方法：前降支和對角支采用紗布墊高左室后方，回旋支和右冠及其分支(后降支和左室后支)采用心尖吸引裝置(Sucking Cap)，再結(jié)合頭低位和手術(shù)床右傾充分顯露靶血管，心肌局部穩(wěn)定采用米道斯公司的心臟組織固定器。通常先將乳內(nèi)動脈與前降支吻合(8-0 Prolene線)，利于心臟的抗搬動能力，再根據(jù)冠脈病變程度，依次行對角支、右冠或其分支、回旋支或其分支的吻合。遠(yuǎn)端吻合時(shí)，先切開靶血管4～5 mm，若靶血管內(nèi)膜增厚、鈣化明顯，同期行內(nèi)膜剝脫術(shù)，再在腔內(nèi)放置相應(yīng)中空分流管(shunt)，并使用CO2吹氣裝置保證術(shù)野清晰，遠(yuǎn)端靶血管較細(xì)時(shí)用8-0 Prolene線，靜脈橋常用7-0 Prolene線連續(xù)吻合；吻合時(shí)讓麻醉醫(yī)師控制心率(50～80次/min)和血壓(80～120/50～80 mmHg)。在做近端吻合時(shí)(6-0 Prolene線)，要避開在有斑塊的部位鉗夾或打孔，否則容易使斑塊脫落導(dǎo)致栓塞。術(shù)中做到吻合一支開放一支(開放前，橋血管需充分排氣)，保證心肌供血，增強(qiáng)心臟對手術(shù)的耐受。橋血管吻合完成后，使用超聲血流儀(transit-time flow measurements，TTFM)測定橋血管血流量(后50例)，并記錄血流波形，綜合判斷橋血管通暢情況。如橋血管血流量<5 ml/min，則重新搭橋。徹底檢查吻合口無出血后，魚精蛋白中合肝素，安置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線2條，間斷縫合升主動脈表面部分心包或脂肪組織，并確保橋血管無受壓、扭曲；安置心包和縱隔引流管各1條(使用左側(cè)乳內(nèi)動脈橋并打開左側(cè)胸膜者安置左胸引流管)，逐層關(guān)胸。

2例內(nèi)科PCI術(shù)中致前降支破裂出血患者緊急手術(shù)修補(bǔ)前降支破口，再取大隱靜脈橋，行前降支搭橋術(shù)。1例合并直腸癌伴嚴(yán)重便血的患者先行OPCABG，再同期行直腸癌姑息切除術(shù)。

表1 患者一般資料

1.4 隨訪 術(shù)后通過電話及門診方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者心絞痛癥狀緩解情況、心腦血管不良事件(MACCE)、心功能情況(超聲心動圖)等。隨訪時(shí)間截至2015年9月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。全組共搭橋351支，平均搭橋(2.97±0.24)支，左側(cè)乳內(nèi)動脈橋63支(使用率52.94%)，大隱靜脈橋288支；采用序貫方式搭橋35例，前降支同時(shí)搭左側(cè)乳內(nèi)動脈橋和大隱靜脈橋9例，同期內(nèi)膜剝脫25次。后50例術(shù)中使用TTFM測定左側(cè)乳內(nèi)動脈橋血流量為40～100 ml/min[(55±15)ml/min]；大隱靜脈橋血流量為20～60 ml/min[(32±12)ml/min]。手術(shù)時(shí)間160～510 min[(301.5±52.8)min]；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間4～166 h[(14.3±6.2)h]；術(shù)后ICU入住時(shí)間18～192 h[(23.6±8.4)h]；術(shù)后住院時(shí)間1～36d[(12.8±6.1)d]。術(shù)后并發(fā)低心排8例、急性腎功能衰竭4例、急性心肌梗死1例、肺部感染6例、再次開胸止血2例、胸骨裂開4例、腦梗塞3例、消化道出血2例；下肢全程切開采集大隱靜脈橋患者中有6例并發(fā)切口愈合不良，而間斷切開患者中無1例出現(xiàn)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。使用IABP輔助11例，其中術(shù)中預(yù)防性使用3例，術(shù)后被迫使用8例；床旁透析治療4例。住院死亡5例，死亡率4.2%，1例于術(shù)后4 h突發(fā)心跳驟停，床旁開胸心臟按壓并予以IABP輔助，仍未能復(fù)蘇心臟，考慮橋血管堵塞導(dǎo)致的急性心肌梗死；1例術(shù)后出現(xiàn)胸骨裂開，并發(fā)縱隔和胸腔感染，感染浸及橋血管致大出血死亡；另外3例均系術(shù)后低心排導(dǎo)致急性腎功能衰竭、重癥肺部感染等多器官功能衰竭死亡(包括合并直腸癌1例)。3例預(yù)防性使用IABP的患者全部存活，而8例術(shù)后被迫使用IABP的患者中死亡4例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。41例重危患者中死亡4例，而其余78例患者中僅死亡1例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

表2 兩種大隱靜脈橋采集方式的比較

114例術(shù)后隨訪1～39個(gè)月[(17.9±10.2)個(gè)月]，3例死亡，其中1例猝死，1例死于急性心肌梗死，1例死于大咯血。25例患者經(jīng)冠脈CTA(13例)或冠脈造影(12例)檢查證實(shí)14支乳內(nèi)動脈橋通暢(100%，14/14)，57支大隱靜脈橋通暢(89.06%，57/64)。3例因心絞痛復(fù)發(fā)行PCI，其余患者無心絞痛癥狀，生活質(zhì)量良好。超聲心動圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)提高，左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，無新發(fā)室壁瘤形成，心功能不同程度改善；33例輕度二尖瓣關(guān)閉不全者20例返流消失，8例中度二尖瓣關(guān)閉不全者6例變?yōu)檩p度返流，另外2例仍為中度返流。

3 討論

由于OPCABG不需要體外循環(huán)，既減少了體外循環(huán)對機(jī)體的損害，又避免了心臟停搏對心肌的損傷，減少了患者手術(shù)病死率和并發(fā)癥的發(fā)生[5]。研究顯示，OPCABG可以明顯減少術(shù)后中風(fēng)、急性腎衰、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等，且遠(yuǎn)期再血管化比例與常規(guī)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)無差異[6，7]。OPCABG的手術(shù)適應(yīng)證是靶血管的直徑大于1.5 mm，無嚴(yán)重彌漫性血管病變的冠心病患者，尤其適合對COPD、糖尿病、高齡、肝腎功能不全、有腦血管意外史、凝血功能障礙、升主動脈廣泛鈣化、再次搭橋等在體外循環(huán)下具有高危因素的患者[8]。冠狀動脈旁路移植術(shù)的優(yōu)勢在于左側(cè)乳內(nèi)動脈的應(yīng)用，臨床隨機(jī)研究表明，對于前降支病變，左側(cè)乳內(nèi)動脈橋的遠(yuǎn)期通暢率要優(yōu)于PCI[9]。左側(cè)乳內(nèi)動脈吻合至前降支的5年通暢率在92%～99%、10年通暢率為95%～98%，是否使用左側(cè)乳內(nèi)動脈至前降支的吻合作為冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，對患者生存質(zhì)量及生存年限有顯著影響[10]。因此，本組對年齡<70歲且心功能相對較好的患者，常規(guī)將左側(cè)乳內(nèi)動脈吻合至前降支或?qū)侵В髠?cè)乳內(nèi)動脈使用率達(dá)52.94%；術(shù)后隨訪(17.9±10.2)個(gè)月，25例患者經(jīng)冠脈CTA或冠脈造影檢查證實(shí)乳內(nèi)動脈橋通暢率達(dá)100%(14/14)，再次印證左側(cè)乳內(nèi)動脈橋具有優(yōu)良的通暢率。

OPCABG術(shù)中需要搬動及壓迫心臟，可能導(dǎo)致心排血量減少，出現(xiàn)血壓下降、不能控制的惡性心律失常或圍術(shù)期心梗，其中部分患者被迫緊急中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，特別是合并左心室功能不全、左主干及彌漫性血管病變者，術(shù)中造成不可挽回的后果。因此，OPCABG的手術(shù)決策至關(guān)重要。術(shù)前需要仔細(xì)閱讀冠脈造影光盤，選定合適的靶血管，制定合理的搭橋方案，包括橋血管的選擇和搭橋的先后順序及方式等。術(shù)中需要干備體外循環(huán)，對高危冠心病患者則需要濕備體外循環(huán)或預(yù)防性應(yīng)用IABP。術(shù)中搬動心臟要輕柔，需與麻醉醫(yī)生密切配合，維持良好的心率和血壓。冠狀動脈的吻合順序通常是先恢復(fù)前降支的血供，使用乳內(nèi)動脈橋者，先與前降支做吻合；若全部使用靜脈橋者，則先做近端吻合，再與前降支吻合，然后再做其它分支的吻合，吻合完一支，開通一支，恢復(fù)心肌的血供，增強(qiáng)心臟的抗搬動能力。吻合時(shí)，通過心臟組織固定器和合理調(diào)整手術(shù)床的位置角度充分暴露靶血管，準(zhǔn)確選擇靶血管吻合位置，精準(zhǔn)切開冠脈后，放入與冠脈直徑匹配的shunt，繼續(xù)為相應(yīng)的遠(yuǎn)端心肌提供血液供應(yīng)，同時(shí)可以保持術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作。對冠脈嚴(yán)重彌漫性病變，內(nèi)膜鈣化、增厚，管腔狹窄的患者，應(yīng)同期行內(nèi)膜剝脫術(shù)，進(jìn)一步將冠脈完全再血管化，改善心絞痛癥狀[11，12]。對橋血管長度有限，升主動脈粥樣硬化明顯的患者，可采用橋血管序貫吻合；薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，序貫吻合方式可以提高橋血管中遠(yuǎn)期的通暢率[13]。吻合口的通暢是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，縫合時(shí)要全層、均勻，尤其是橋血管遠(yuǎn)端吻合口的兩個(gè)角要特別注意，避免縫到冠脈后壁，導(dǎo)致吻合口狹窄。吻合完成后可以通過TTFM測定橋血管的血流量，從血流量數(shù)值大小和波形上，綜合判斷橋血管通暢情況[14]。本組后50例患者均對所吻合的每條橋血管進(jìn)行血流量測定，若橋血管血流量<5 ml/min者，則重新搭橋。而前69例未進(jìn)行橋血管血流量測定的患者中，隨訪期內(nèi)有3例患者因心絞痛復(fù)發(fā)，重做冠脈造影發(fā)現(xiàn)橋血管閉塞而行PCI治療。

左心室功能不全是影響OPCABG手術(shù)成功的重要危險(xiǎn)因素，因此，圍術(shù)期需重視左心室功能的維護(hù)[15]。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是冠心病最常見合并癥之一，發(fā)病率一般為6%～19%[16]；二尖瓣返流會引發(fā)左心室擴(kuò)大，并導(dǎo)致左心室功能的減退。目前普遍認(rèn)為對于輕中度的功能性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，可以單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)，通過改善缺血區(qū)心肌的灌注，減小左心室體積，術(shù)后二尖瓣返流可以明顯減輕；對于中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，多數(shù)學(xué)者建議在行冠狀動脈旁路移植術(shù)的同時(shí)處理二尖瓣關(guān)閉不全，這樣可以明顯提高患者術(shù)后早期及晚期的生存率[17，18]。但冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行二尖瓣手術(shù)與單獨(dú)冠狀動脈旁路移植術(shù)比較，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高[19]。本組中41例患者合并輕中度二尖瓣關(guān)閉不全，均未進(jìn)行處理，冠狀動脈再血管化后隨訪發(fā)現(xiàn)33例輕度二尖瓣關(guān)閉不全者20例返流消失，8例中度二尖瓣關(guān)閉不全者6例變?yōu)檩p度，另外2例仍為中度返流。因此，我們認(rèn)為對返流面積<6 cm2、縮流頸寬度<3 mm的輕中度二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)中可不需處理二尖瓣；但對影響左心室功能的中、重度二尖瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)做二尖瓣成形或置換術(shù)，以免術(shù)后左心室功能不全加重，影響患者恢復(fù)和遠(yuǎn)期效果[20]。左心室室壁瘤亦是急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～30%，可明顯影響左心室功能，導(dǎo)致惡性心律失常及血栓形成等，自然預(yù)后差，外科手術(shù)是治療室壁瘤的有效方法[21]。一般情況下，直徑<5 cm的室壁瘤無須切除；對直徑在5 cm以上的較小室壁瘤，可采用室壁瘤折疊法；但對較大的室壁瘤，則需要采用左心室成形術(shù)。本組12例合并室壁瘤的患者均未處理，隨訪并未見室壁瘤明顯增大。另外，本組對9例術(shù)前左心室功能較差，預(yù)計(jì)術(shù)后可能會使用較大劑量縮血管活性藥物的患者(可能導(dǎo)致乳內(nèi)動脈橋痙攣而影響前降支供血)，術(shù)中除將左側(cè)乳內(nèi)動脈吻合至前降支外，還使用一條大隱靜脈與前降支遠(yuǎn)端搭橋，以保證前降支的充分血供，從而維護(hù)左心室功能，便于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。IABP 是最常用的左心輔助裝置，可降低左心室后負(fù)荷，減輕心臟做功，減少心肌氧耗，增加冠脈血流量，明顯改善左心室功能[22]。研究表明，對于左心室功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.3)、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等高?；颊?，術(shù)前預(yù)防性植入IABP 與術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定被迫行IABP 輔助時(shí)，能夠縮短住院時(shí)間，降低惡性心律失常和低心排的發(fā)生率及住院死亡率[23]。本組使用IABP輔助11例，3例預(yù)防性使用者全部存活，而8例術(shù)后被迫使用者中死亡4例，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，可能和病例數(shù)較少有關(guān)，但也表明了IABP的使用應(yīng)寧早勿晚。

本組患者術(shù)后生活質(zhì)量改善，隨訪發(fā)現(xiàn)橋血管通暢率滿意，近期效果良好，再次表明OPCABG治療冠心病安全有效。相信隨著左胸小切口、胸腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)的廣泛開展，以及雜交技術(shù)的應(yīng)用，OPCABG將會迎來更好的發(fā)展[27～30]。

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The curative effect of off-pump coronary artery bypasses grafting in the treatment of coronary artery disease

LIU Sheng-zhong，TAN Jin，XIANG Bo，JIANG Lu，YU Tao，HUANG Ke-li

(Cardiac Surgery Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

HUANGKe-li

Objective To summarize the clinical experiences of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) for patients with coronary artery disease，and evaluate its effect and safety.Methods The clinical data of 119 patients with coronary artery disease treated with OPCABG from April 2012 to September 2015 in our center were retrospectively analyzed.Results All OPCABG was successfully performed.The average number of distal anastomoses per patient was 2.97 ± 0.24 including 63 branches of left internal mammary artery grafts and 288 branches of great saphenous vein grafts.The operation time，postoperative ventilator support time，postoperative ICU stay time and postoperative hospitalization time were (301.5 ± 52.8) minutes，(14.3 ± 6.2) hours，(23.6 ± 8.4) hours and (12.8 ± 6.1) days，respectively.The postoperative complications included 8 cases with low cardiac output syndrome，4 with acute renal failure，1 with acute myocardial infarction，6 with pulmonary infection，2 with re-thoratomy for hemostasis，4 with sternal dehiscence，3 with cerebral infarction，2 with digestive tract bleeding and 6 with poor lower limbs wound healing.There were 11 patients receiving intra-aortic balloon pump (IABP) support for low cardiac output syndrome and malignant arrhythmias，and 4 patients receiving bedside dialysis for acute renal failure.Five patients died in hospital and the mortality rate was 4.2%.There were 114 patients were followed up after discharge for 1～39 with average (17.9 ± 10.2) months.During the follow-up，3 patients died.By using coronary artery computer tomography angiography or coronary angiography in 25 cases，14 branches of internal mammary artery grafts were patency (100%，14/14) and 57 branches of great saphenous vein grafts were patency (89.06%，57/64).There were 3 patients receiving percutaneous coronary intervention due to angina relapse.The rest of patients had a good quality of life and their heart function was improved in various degrees shown by ultrasound echocardiography.Conclusion OPCABG is safe and effective for coronary revascularization in patients with coronary artery disease.The keys to improve its efficiency are to ensure the graft patency，maintain the left ventricular function，and prevent and cure the complications.

Off-pump coronary artery bypass grafting；Coronary arte

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0019-07

黃克力，男，主任醫(yī)師，碩士，碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會心胸學(xué)組委員，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心胸外科專委會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會委員，四川省醫(yī)學(xué)會胸心外科專委會委員，四川省醫(yī)學(xué)會小兒外科專委會委員。主要研究方向：心臟及大血管疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

2015-12-10)

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，冠心病發(fā)生率明顯增高，冠狀動脈旁路移植術(shù)已成為臨床治療冠心病的主要手段之一，但常規(guī)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對高危重癥患者打擊非常大，術(shù)后容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。隨著手術(shù)技巧的提高和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，特別是非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的安全性和有效性不斷提高，逐漸成為冠心病外科治療的主要方法，尤其適合高危重癥患者的外科再血管化治療[2～4]。2012年4月至2015年9月，我科對119例冠心病患者施行了OPCABG治療，并取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。