張曉慎，劉 菁，陳寄梅，曾慶詩，雷 遷，李小輝，2

(1.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510182)

完全胸腔鏡下體外循環(huán)三尖瓣成形外科手術(shù)

張曉慎1，劉 菁1，陳寄梅1，曾慶詩1，雷 遷1，李小輝1，2

(1.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510182)

目的 探討保護(hù)患者心功能、減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的三尖瓣手術(shù)方法。方法 2013年1月至2014年12月在廣東省人民醫(yī)院心外科接受手術(shù)治療的255例三尖瓣關(guān)閉不全患者。根據(jù)三尖瓣病變類型分為房間隔缺損合并三尖瓣關(guān)閉不全167例，二尖瓣病變合并三尖瓣關(guān)閉不全73例，單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全4例，其他疾病合并單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全4例；根據(jù)三尖瓣病變程度分為三尖瓣重度關(guān)閉不全85例，中度關(guān)閉不全83例，輕度關(guān)閉不全87例。所有病例中含再次三尖瓣手術(shù)7例。采用的手術(shù)方法：三尖瓣De Vega瓣環(huán)成形術(shù)16例，三尖瓣Kays瓣環(huán)成形術(shù)40例，三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)174例，3例采用人工腱索，4例采用“緣對(duì)緣”技術(shù)，三尖瓣置換術(shù)18例。同期進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)5例。術(shù)前、術(shù)后均使用食道超聲評(píng)估三尖瓣形態(tài)，綜合評(píng)估成形效果。結(jié)果 255例患者均未出現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)正中胸骨切口及圍手術(shù)期死亡，無心包填塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中再次開胸止血5例。手術(shù)時(shí)間(185.3±58.6)min，體外循環(huán)時(shí)間(116.7±44.1)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(93.7±61.4)min，氣管插管時(shí)間(12.6±3.6)小時(shí)，胸腔引流液(237.3±308.9)ml，術(shù)后住院時(shí)間(5.3±2.6)天。住院期間未使用血制品率81.0%。術(shù)后5天至3月復(fù)查心臟超聲結(jié)果：重度返流2例(0.8%)，中度返流3例(1.2%)，輕度返流130例(52.4%)。結(jié)論 完全胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于三尖瓣成形是可行的，對(duì)于瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的暴露好，經(jīng)過改良的成形方法可以運(yùn)用于復(fù)雜的三尖瓣成形手術(shù)。該術(shù)式對(duì)于減低圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者痛苦、減少ICU停留時(shí)間、縮短住院時(shí)間、降低總住院費(fèi)用以及更好的血液保護(hù)預(yù)期有積極意義。中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，在完全胸腔鏡下行人工瓣環(huán)成形術(shù)可作為優(yōu)先考慮的外科手術(shù)方法。

全胸腔鏡心臟手術(shù)；三尖瓣；臨床經(jīng)驗(yàn)

三尖瓣關(guān)閉不全多見于繼發(fā)于左心瓣膜病變或者先天性房室間隔缺損的三尖瓣環(huán)幾何形態(tài)改變、右心室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓等因素，進(jìn)而導(dǎo)致功能性三尖瓣關(guān)閉不全[1]。部分三尖瓣關(guān)閉不全源于三尖瓣結(jié)構(gòu)異常，例如先天性心內(nèi)膜墊缺損、Ebstein畸形、感染性心內(nèi)膜炎等。三尖瓣狹窄則多見于風(fēng)濕性導(dǎo)致三尖瓣的瓣葉和腱索的改變，往往合并不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全[2，3]。值得注意的是，部分心臟病患者術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)重度三尖瓣關(guān)閉不全，常需外科手術(shù)治療的病例日益增多[4，5]。我們總結(jié)2013年1月至2014年12月255例在完全胸腔鏡下行三尖瓣外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組三尖瓣關(guān)閉不全患者255例，首次手術(shù)248例，再次手術(shù)7例。首次手術(shù)患者包括房間隔缺損合并三尖瓣關(guān)閉不全167例，二尖瓣病變合并三尖瓣關(guān)閉不全73例，單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全4例，其他疾病合并單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全4例。三尖瓣重度關(guān)閉不全85例，中度關(guān)閉不全83例，輕度關(guān)閉不全87例。再次三尖瓣手術(shù)7例均為心臟術(shù)后極重度三尖瓣關(guān)閉不全。男87例，女168例，年齡(42.7±15.2)歲，體重(55.3±13.3)kg。所有患者經(jīng)心臟彩色多普勒、心電圖、胸部X射線片等明確診斷，排除合并胸腔、心包腔嚴(yán)重粘連、病竇綜合征、周圍血管病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者。所有入選患者均在術(shù)前經(jīng)患者和家屬同意，并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管，全身肝素化后通過頸外靜脈穿刺14～18 F引流管建立上腔靜脈引流，右側(cè)腹股溝股動(dòng)靜脈插管建立外周體外循環(huán)，在右前胸壁打孔，分別為主操作孔：鎖骨中線外第4肋間3～4 cm(同期二尖瓣瓣膜手術(shù)時(shí))或者胸骨旁第3肋間1.5 cm(同期無需二尖瓣瓣膜手術(shù)時(shí))；輔助孔：腋前線第三肋間2 cm；胸腔鏡孔：腋前線第5肋間1 cm。手術(shù)在完全胸腔鏡鏡下操作。房間隔缺損除直徑小于2 cm的缺損直接縫閉外，其余房間隔缺損均采用補(bǔ)片法進(jìn)行修補(bǔ)，同期共進(jìn)行167例房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)，二尖瓣置換術(shù)/成形術(shù)73例，房顫射頻消融術(shù)5例。術(shù)中共行三尖瓣De Vega瓣環(huán)成形術(shù)16例，三尖瓣Kays瓣環(huán)成形術(shù)40例，三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)181例(其中同時(shí)采用人工腱索3例，采用“緣對(duì)緣”技術(shù)4例)。三尖瓣人工生物瓣置換術(shù)17例，人工機(jī)械瓣置換術(shù)1例。對(duì)于再次手術(shù)，我們均采用心臟不停跳、不阻斷的體外循環(huán)方法。

1.2.2 隨訪 術(shù)后第3～5天復(fù)查心臟彩色多普勒超聲、胸部X射線片。所有患者在出院后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行門診隨訪，復(fù)查心臟彩色超聲、胸部X射線片和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者無死亡、心律失常、液氣胸、瓣周漏、心臟破裂、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，再次開胸止血5例。手術(shù)時(shí)間(185.3±58.6)min，體外循環(huán)時(shí)間(116.7±44.1)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(93.7±61.4)min，氣管插管時(shí)間(12.6±3.6)小時(shí)，胸腔引流液(237.3±308.9)ml，術(shù)后住院時(shí)間(5.3±2.6)天。住院期間未使用血制品率81.0%。

由于后期三尖瓣成形我們均采用了人工瓣環(huán)成形的方法，所以對(duì)前96例患者按照手術(shù)方法進(jìn)行了三尖瓣成形手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)：De Vega成形組(n=16)(17.5±3.5)min，Kays成形組(n=40)(12.4±4.4)min，人工瓣環(huán)成形組(n=40)(16.5±4.8)min。Kays成形組與其它兩組及術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。De Vega成形組和人工瓣環(huán)成形組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

成形術(shù)后3月隨訪198例，失隨訪57例。另外10例人工生物瓣膜功能正常，1例機(jī)械瓣術(shù)后2個(gè)月形成血栓，機(jī)械瓣膜輕-中度梗阻。三尖瓣成形復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖結(jié)果：重度返流2例(1.01%)，中度返流6例(3.03%)，輕度返流130例(65.66%)，無返流60例(30.30%)。

3 討論

對(duì)于成人三尖瓣病變，臨床上以繼發(fā)性的功能性關(guān)閉不全最為多見[2]，本組患者中，功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者230例，占總量的90.20%；風(fēng)濕性三尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全7例；感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣穿孔11例；心臟手術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全7例。對(duì)于三尖瓣有明顯瓣葉腱索改變無法成形的病例，我們采取了人工瓣膜置換術(shù)。雖然機(jī)械瓣膜使用年限較長，但是必須抗凝治療，由于右心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，機(jī)械瓣膜形成血栓梗阻的概率高，對(duì)于抗凝必須嚴(yán)格控制[5，6]。本組1例置換人工機(jī)械瓣患者，其PT-INR值一直控制在2.0以上，但是2個(gè)月后仍然形成了血栓造成梗阻。人工生物瓣膜無需長期抗凝，但是其存在衰敗、使用時(shí)間短的嚴(yán)重缺點(diǎn)。

因此，臨床上對(duì)于三尖瓣病變的處理，仍然是盡可能地進(jìn)行成形手術(shù)。目前對(duì)于三尖瓣環(huán)成形的常用術(shù)式有Devage成形、Kay成形以及人工三尖瓣成形環(huán)成形等[7，8]。我們?cè)缙谠谛厍荤R下采用的Devage成形方法目前已經(jīng)棄用，其原因有以下幾點(diǎn)：①目前的研究已經(jīng)表明，三尖瓣Devage成形后復(fù)發(fā)率較高，本組再次手術(shù)患者有4例為首次手術(shù)時(shí)采用了Devage成形方法。②在完全胸腔鏡下，對(duì)于Devage成形是三尖瓣瓣口大小控制困難。③完全胸腔鏡下Devage成形方法的手術(shù)時(shí)間并不占優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于其他兩種方法，Kay成形法有手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，但是也存在難以控制三尖瓣瓣口大小以及對(duì)于重度關(guān)閉不全效果不佳的缺點(diǎn)。目前大量研究證明，對(duì)于三尖瓣功能性關(guān)閉不全的外科治療，三尖瓣人工成形環(huán)是一種有效、長期效果好的方法[9]。我們的數(shù)據(jù)表明，在掌握了一定技巧后，術(shù)中采用成形環(huán)的方法是不會(huì)過度延長主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的，而且目前我們的三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)基本可以在主動(dòng)脈阻斷開放后進(jìn)行，由此增加的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間不會(huì)超過10分鐘。術(shù)后復(fù)查效果滿意。

心臟手術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及長期預(yù)后，積極外科處理正越來越受到重視，但常規(guī)再次正中開胸處理三尖瓣病變的患者30天死亡比例高達(dá)5%～26%[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)右胸腔入路再次手術(shù)處理三尖瓣病變，包括右前外側(cè)小切口、右胸腔鏡輔助小切口等入路，均取得良好的近中期結(jié)果[10]。我們嘗試在完全胸腔鏡下進(jìn)行再次手術(shù)三尖瓣病變的治療，進(jìn)行了人工瓣膜植入4例，人工成形環(huán)植入3例，效果滿意。患者對(duì)于手術(shù)造成的痛苦均認(rèn)為優(yōu)于首次手術(shù)。我們采用的方法是不阻斷主動(dòng)脈和腔靜脈，不需要分離心包粘連，直接從心包外切開右心房，使用股靜脈15～30 mmHg負(fù)壓抽吸，艾司洛爾控制心率20次/分，完全可以得到一個(gè)暴露良好的手術(shù)視野(圖1)。目前我們已經(jīng)成功進(jìn)行了2例三尖瓣人工機(jī)械瓣梗阻后的再次瓣膜置換術(shù)。以往對(duì)于再次手術(shù)，外科醫(yī)生和患者都較為保守，這就可能導(dǎo)致患者長期嚴(yán)重右心功能不全和肝腎等器官的損害，造成再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。完全胸腔鏡心臟技術(shù)的成熟，有望對(duì)該類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后得到改善。

圖1 再次手術(shù)時(shí)三尖瓣成形手術(shù)

為了避免術(shù)后返流復(fù)發(fā)加重，目前國內(nèi)外對(duì)于三尖瓣成形手術(shù)的指征較以前更為寬松，認(rèn)為對(duì)術(shù)前無或輕度返流的患者，采用三尖瓣瓣環(huán)徑作為三尖瓣成形手術(shù)指征有助于減少這些患者術(shù)后中-重度返流的發(fā)生。因此我們對(duì)于三尖瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)大的情況，均使用了三尖瓣人工成形環(huán)(硬環(huán))進(jìn)行成形手術(shù)。

除了使用人工成形環(huán)對(duì)瓣環(huán)進(jìn)行成形，我們也在完全胸腔鏡下進(jìn)行了更為復(fù)雜的人工腱索成形和 “緣對(duì)緣”成形方法(圖2)，手術(shù)長期效果滿意。

完全胸腔鏡下三尖瓣手術(shù)方法基本方法原理和直視手術(shù)一致[3]。在擁有合適的技術(shù)條件下，完全胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于三尖瓣成形是可行的，對(duì)于瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的暴露好，經(jīng)過改良的成形方法可以運(yùn)用于復(fù)雜的三尖瓣成形手術(shù)。該術(shù)式對(duì)于減低圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者痛苦、減少ICU停留時(shí)間、縮短住院時(shí)間、降低總住院費(fèi)用以及更好的血液保護(hù)預(yù)期有積極意義，總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)和參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們認(rèn)為中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，在完全胸腔鏡下行人工瓣環(huán)成形術(shù)可作為優(yōu)先考慮的外科手術(shù)方法。

圖2 三尖瓣瓣環(huán)+緣對(duì)緣成形

我們認(rèn)為，微創(chuàng)技術(shù)不僅僅是針對(duì)適合常規(guī)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者或者體表手術(shù)疤痕的減小，而且必須有與常規(guī)手術(shù)一樣的療效及更好的生活質(zhì)量，并且應(yīng)該能夠減少高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者為之創(chuàng)造手術(shù)條件。

綜合上述，完全胸腔鏡下三尖瓣手術(shù)基本方法原理和直視手術(shù)完全一致。在擁有合適的技術(shù)條件下，完全胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于三尖瓣成形是可行的，對(duì)于瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的暴露好，經(jīng)過改良的成形方法可以運(yùn)用于復(fù)雜的三尖瓣成形手術(shù)。該術(shù)式對(duì)于減低圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者痛苦，減少ICU停留時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低總住院費(fèi)用，以及更好的血液保護(hù)預(yù)期有積極意義，總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)和參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們認(rèn)為在完全胸腔鏡下行人工瓣環(huán)成形術(shù)可作為優(yōu)先考慮的外科手術(shù)方法。我們后續(xù)將總結(jié)更多病例及長期隨訪總結(jié)。

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Complete video-assisted tricuspid valve surgical treatment with cardiopulmonary bypass：a report of 255 cases

ZHANG Xiao-shen1，LIU Jing1，CHEN Ji-mei1，ZENG Qing-shi1，LEI Qian1，LI Xiao-hui1，2

(1.Department of Cardiovascular surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China；2.The First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China)

LIUJing

Objective To explore the tricuspid valve surgical methods that protect the heart function and reduce the surgical trauma and surgical complications.Methods From January 2013 to December 2014，255 patients with tricuspid valve pathological changes

the complete video-assisted surgical treatment in our department.According to lesion types，there were 167 patients with atrial septal defect combined with tricuspid valve insufficiency，73 with tricuspid valve insufficiency accompanying with mitral valve pathological changes，4 with simple tricuspid valve insufficiency，and 4 with tricuspid valve insufficiency accompanying with other lesions.According to lesion degree，there were 85 cases with severe tricuspid valve insufficiency，83 with moderate insufficiency and 87 with light insufficiency.In addition，7 cases had re-operations.Of these patients，16 cases were treated with De Vega tricuspid valve repair，40 with Kays tricuspid valve repair，170 with tricuspid valve repair with prosthetic ring，3 with artificial chordae technique，4 with “edge-to-edge” technique，and 18 with tricuspid valve replacement.Besides，5 cases received intra-operative radiofrequency ablation for atrial fibrillation.All cases were preoperatively and postoperatively evaluated by trans-esophageal echocardiography.Results There were no emergency situation to do median sternotomy or intraoperative death，pericardial tamponade，infection，and other serious postoperative complications.However，5 cases received re-thoratomy for hemostasis.The operation time was (185.3 ± 58.6) min.The cardiopulmonary bypass time was (116.7 ± 44.1) min.The aortic clamping time was (93.7 ± 61.4) min.The tracheal intubation time was (12.6 ± 3.6) hours.The 1 st day volume of thoracic drainage after operation was (237.3 ± 308.9) ml.The postoperative days of hospital stay were (5.3 ± 2.6) days.The rate of non-using blood products during hospital period was 81%.The results of TEE after 5 day and 3 months of operation showed that there were 2 cases with severe tricuspid valve insufficiency (0.8%)，3 with moderate tricuspid valve insufficiency (1.2%)，and 130 with light tricuspid valve insufficiency (52.4%).Conclusion The complete video-assisted surgical approach for treating the tricuspid valve insufficiency is feasible under the suitable technological conditions.It can guarantee a favorable operation view that makes more complex surgical procedures possible.The method can reduce the perioperative mortality and the time in ICU and hospital.It also brings less operative wound and decreases hospitalization expenses.Therefore，the surgical method is very suitable for severe and moderate tricuspid valve insufficiency.

Complete video-assisted cardiac surgery；Tricuspid valve；Clinical experience

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0007-04

張曉慎，男，主任醫(yī)師，博士。主要研究方向：微創(chuàng)心血管外科手術(shù)。

劉菁，男，主任醫(yī)師，碩士。主要研究方向：心血管瓣膜外科。

2015-12-10)