曾愛林，章玉玲，程麗紅，陳　琪，鐘彥嘉

(江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南昌 330006)

網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)首次基礎(chǔ)胰島素治療糖尿病患者的效果評(píng)價(jià)

曾愛林，章玉玲，程麗紅，陳琪，鐘彥嘉

(江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南昌 330006)

摘要：目的觀察網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)門診首次基礎(chǔ)胰島素治療糖尿病患者的效果。方法選取156例門診首次基礎(chǔ)胰島素治療糖尿病患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各78例，干預(yù)組患者進(jìn)行為期12周的網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)，對(duì)照組接受常規(guī)隨訪。結(jié)果干預(yù)組的痛苦程度、治療失訪率和胰島素使用劑量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，空腹血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)能降低門診首次基礎(chǔ)胰島素患者的痛苦程度，提高患者治療依從性，更好控制血糖。

關(guān)鍵詞：網(wǎng)絡(luò)跟蹤； 糖尿病； 胰島素； 效果

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前國外將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用在糖尿病人群的自我管理領(lǐng)域取得了一定的成效,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)管理方式的許多不足之處[1]。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2010年中國成人糖尿病患病率已達(dá)到11.6%[2]。《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[3]中指出：當(dāng)生活方式干預(yù)和經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C仍>7.0%時(shí)，可考慮啟動(dòng)胰島素治療?；A(chǔ)胰島素是各國指南所推薦的起始治療的主要方案[4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，糖尿病患者在使用胰島素時(shí)存在很多問題，諸如自我管理能力不足、治療依從性差等，影響治療效果。本研究對(duì)首次基礎(chǔ)胰島素治療患者，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)，效果滿意，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4—12月在江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診，初次使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次使用基礎(chǔ)胰島素；意識(shí)清楚；語言表達(dá)無障礙；生活能自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器疾病；急性并發(fā)癥的患者；不能定期參與隨訪互動(dòng)。根據(jù)就診先后順序分為干預(yù)組和對(duì)照組各 78例(復(fù)診患者不重選),單號(hào)入干預(yù)組,雙號(hào)入對(duì)照組。本研究共對(duì)130例患者完成全部資料的收集，其中干預(yù)組73例、對(duì)照組57例，26例失訪(因電話號(hào)碼錯(cuò)誤失去聯(lián)系6例，干預(yù)組1例，對(duì)照組5例；因病情變化改變治療方案5例，干預(yù)組2例，對(duì)照組3例；因拒絕使用胰島素，放棄胰島素治療5例，干預(yù)組1例，對(duì)照組4例；因不能回來復(fù)診10例，干預(yù)組1例，對(duì)照組9例)。2組患者初診時(shí)性別、年齡、文化程度、病程、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、胰島素使用劑量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及糖尿病痛苦程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

所有患者在門診第1次就診時(shí)簽署知情同意書，糖尿病教育門診護(hù)士為患者建立電子健康檔案，進(jìn)行糖尿病痛苦量表問卷調(diào)查和首日5 min標(biāo)準(zhǔn)化教育。電子健康檔案內(nèi)含患者的性別、年齡、文化程度、病程、聯(lián)系方式、用藥情況、體質(zhì)量和身高。糖尿病痛苦量表由患者獨(dú)立自評(píng)，老年或讀寫不方便的患者由糖尿病教育門診護(hù)士逐條詢問并代填。首日5 min 標(biāo)準(zhǔn)化教育包括血糖達(dá)標(biāo)的意義、空腹血糖的重要性、并發(fā)癥的危害、血糖的定期監(jiān)測(cè)以及胰島素劑量的調(diào)整等。2組患者在第4周、第8周及第12周復(fù)診隨訪，對(duì)患者提出的問題進(jìn)行耐心解答。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)。

1)網(wǎng)絡(luò)跟蹤組織管理：網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)組成員由6人組成。其中1名糖尿病教育門診護(hù)士、1名主任護(hù)師、2名副主任醫(yī)師和2名主任醫(yī)師組成。護(hù)士為患者建立電子隨訪檔案，將患者的基本資料、病史資料和聯(lián)系電話錄入數(shù)據(jù)庫。電子檔案系統(tǒng)是北京Health Contact公司研發(fā)，包括數(shù)據(jù)庫、iPad短信平臺(tái)系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)功能，可以在iPad平板電腦上運(yùn)行。網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)組成員與患者一起制定空腹血糖控制目標(biāo)和管理計(jì)劃，利用iPad平板電腦與手機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行為期12周的短信息、網(wǎng)絡(luò)及名醫(yī)熱線跟蹤指導(dǎo)，指導(dǎo)胰島素使用劑量調(diào)整。

2)網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)：患者的電子檔案建立后，iPad短信平臺(tái)系統(tǒng)每?jī)芍軙?huì)自動(dòng)給患者發(fā)送短信息，提醒患者復(fù)診時(shí)間，咨詢患者血糖和胰島素使用劑量，患者按規(guī)定形式回復(fù)短信后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)接收并保存血糖和胰島素劑量的數(shù)據(jù)。血糖異常時(shí)，iPad系統(tǒng)會(huì)及時(shí)提醒網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)組成員需要回訪患者。電子檔案系統(tǒng)根據(jù)患者庫，將平均初始血糖值和平均胰島素使用劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)率和HbA1C等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成圖表。網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)組成員定時(shí)瀏覽數(shù)據(jù)內(nèi)容，對(duì)于沒有回復(fù)信息或者FBG大于目標(biāo)控制值的患者，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，了解患者的病情以及存在的問題，并進(jìn)行個(gè)體化教育和管理。醫(yī)師每?jī)芍芙勇犆t(yī)熱線電話，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1)中文版糖尿病痛苦量表：采用的是楊青、劉雪琴翻譯的糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale,DDS[6]),內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α=0.951。共17 個(gè)條目，分為情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)的痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦4個(gè)維度，Cronbach’s α分別為0.842、0.951、0.850和0.931。按Likert 6點(diǎn)計(jì)分法，1～6分表示沒有問題～非常嚴(yán)重。根據(jù)原作者的評(píng)分建議，<2分為無痛苦，≥2～<3分為輕度痛苦，≥3分為中度或中度以上的痛苦。2)FBG達(dá)標(biāo)率：以FBG<6.1 mmol·L-1、FBG<7.0 mmol·L-1和FBG小于醫(yī)師設(shè)定的血糖控制目標(biāo)為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。3)第12周HbA1C。4)第12周胰島素使用劑量。所有患者在第1次門診就診時(shí)，糖尿病教育門診護(hù)士為患者進(jìn)行糖尿病痛苦量表問卷調(diào)查，檢測(cè)FBG、HbA1C。第12周患者復(fù)診時(shí)，復(fù)查患者的FBG、HbA1C，記錄胰島素使用劑量，完成糖尿病痛苦量表問卷調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1　2組患者一般情況比較

2結(jié)果

第12周2組患者糖尿病痛苦量程度、失訪率、FBG達(dá)標(biāo)率、胰島素使用劑量、HbA1C比較，見表2。

表2　2組第12周各觀察指標(biāo)比較

3討論

3.1網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)對(duì)患者痛苦程度和治療失訪率的影響

糖尿病是一種慢性終身性疾病，降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致部分患者存在負(fù)性心理。本研究顯示：初次使用胰島素患者痛苦發(fā)生率為73.8%。高于Fisher等[7]報(bào)道的70%?？赡茏⑸湟葝u素的患者更易產(chǎn)生痛苦心理。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及應(yīng)用，越來越多的人通過網(wǎng)絡(luò)來尋求健康信息。有研究證明，網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育更能調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的積極性與參與興趣[8]。本研究結(jié)果顯示，通過首日5min標(biāo)準(zhǔn)化教育，患者均能輕松自如地自行注射胰島素。在干預(yù)第12周后，2組患者的心理痛苦程度較起始時(shí)減輕。干預(yù)組患者的心理痛苦程度、失訪率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)，醫(yī)患雙方具有可跨時(shí)間及地域性等優(yōu)勢(shì)，成為醫(yī)患有效交流和相互信任的重要紐帶。網(wǎng)絡(luò)反饋及時(shí)快捷，患者對(duì)疾病產(chǎn)生的一系列問題得到及時(shí)解決，樹立了積極樂觀的情緒,精神負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒得以改善，治療依從性增強(qiáng)。通過名醫(yī)熱線，指導(dǎo)患者根據(jù)血糖及時(shí)增減胰島素劑量,避免患者盲目調(diào)整,既方便患者,又保證患者用藥安全,避免治療中斷，提高其遵醫(yī)行為。

3.2網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)對(duì)患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率和胰島素使用劑量的影響

糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是“個(gè)體化”，即應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥等進(jìn)行綜合考慮?？崭寡钦；强刂蒲堑氖滓繕?biāo)，空腹血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，可以促進(jìn)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，進(jìn)而有效減少和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[9]。當(dāng)今社會(huì)互聯(lián)網(wǎng)成為人們生活中越來越不可缺少的部分，也被廣大患者作為獲取信息的一種途徑[10]。本研究顯示，在干預(yù)第12周后，干預(yù)組不同標(biāo)準(zhǔn)FBG達(dá)標(biāo)率均較對(duì)照組顯著提高，胰島素使用劑量減少，HbA1C控制水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員能給予患者良好的心理支持，促進(jìn)患者遵醫(yī)囑規(guī)范注射胰島素。iPad短信平臺(tái)系統(tǒng)每?jī)芍軙?huì)自動(dòng)給患者發(fā)送短信息，使得患者更加關(guān)注自己血糖。通過名醫(yī)熱線，定期督促患者正確調(diào)整胰島素劑量，起到了動(dòng)態(tài)觀察治療效果的作用?；A(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療，通過抑制夜間肝糖輸出和降低脂肪組織游離脂肪酸的釋放，可以改善24h血糖譜，一定程度上也能改善B細(xì)胞功能[11]。表2顯示，在干預(yù)第12周后，干預(yù)組HbA1C水平較對(duì)照組理想，患者使用的胰島素劑量較對(duì)照組明顯減少。降低HbA1C值有利于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而提升患者生活質(zhì)量。胰島素劑量的減少，患者在糖尿病方面的花費(fèi)也會(huì)隨之減少。本研究提示，根據(jù)患者實(shí)際情況制定空腹血糖不同的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)跟蹤指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通與交流，能使醫(yī)院的技術(shù)力量得以充分發(fā)揮，是一種針對(duì)門診初始基礎(chǔ)胰島素治療患者的有效教育管理模式，為解決糖尿病患者自我管理問題帶來新的舉措。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

收稿日期：2015-09-20

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生計(jì)生委課題(20155080)

通信作者：章玉玲，主任護(hù)師，E-mail:yulingzhang1967@163.com。

中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0014-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.005