張　明，林欽漢，陳　軍，明建青

(清遠市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東 清遠 511500)

3%高滲鹽水對嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響

張明，林欽漢，陳軍，明建青

(清遠市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東 清遠 511500)

摘要：目的探討3%高滲鹽水液體復蘇對嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響。方法將60例嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者按治療方法的不同分為試驗組和對照組，每組30例。2組均給予脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測前后負荷和心排量(胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)、心排血量等)。在此基礎(chǔ)上，試驗組給予3%高滲鹽水進行液體液體復蘇，對照組給予生理鹽水進行液體復蘇。對2組復蘇開始后1、6、24 h的血管外肺水指數(shù)、Murray肺損傷評分及呼吸機通氣時間和患者ICU生存率、28 d生存率進行比較。結(jié)果試驗組復蘇開始后1、6 h的血管外肺水指數(shù)值及1、6、24 h的Murray肺損傷評分均較對照組降低(均P<0.05)。2組復蘇開始后24 h 的血管外肺水指數(shù)值及呼吸機通氣時間和患者ICU生存率、28 d生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論3%高滲鹽水參與的液體復蘇，可以有效降低嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者短期的肺滲出，對肺損傷有保護作用，但未能改善患者預后的指標。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷； 肺挫傷； 3%高滲鹽水； 血管外肺水指數(shù)； 肺功能

嚴重創(chuàng)傷患者可能需要輸注大量液體復蘇，當此類患者合并肺挫傷時，大量輸注晶體液可能引起血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降，容易導致血管外肺水增加，加重肺挫傷患者的肺功能惡化，而輸注白蛋白等膠體并未證實可改善患者的肺功能[1]。選擇哪種液體對嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者有優(yōu)勢，目前仍未明確。本研究主要運用脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)控下，探討3%高滲鹽水對需要液體復蘇的嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者肺功能的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2013年5月至2014年5月清遠市人民醫(yī)院收治的嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者60例，ISS評分≥25分，CT或胸部X線片證實肺挫傷。排除年齡≥80歲，合并其他嚴重的器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷性疾病、合并高鈉血癥，需大量輸血(一次輸血量超過患者自身血容量的1倍)及其他臟器致命損傷并需急診外科手術(shù)治療(單純軟組織清創(chuàng)縫合術(shù)除外)的患者。將60例患者按治療方法的不同分為試驗組和對照組，每組30例。

1.2治療方法

2組均給予脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測前后負荷和心排量(胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、外周血管阻力指數(shù)、心排血量等)。在此基礎(chǔ)上，試驗組給予3%高滲鹽水(10%氯化鈉注射液與0.9%氯化鈉注射液按照1.0:3.5比例配制成3%高滲鹽水)5 mL·kg-1，于復蘇開始時一次性輸注，輸液起始速度30 mL·kg-1·h-1；當需要繼續(xù)補液時，給予生理鹽水靜脈滴注至目標劑量。對照組給予生理鹽水靜脈滴注，直至復蘇目標。對提高吸氧濃度仍無法糾正低氧血癥的患者，給予氣管插管及呼吸機通氣治療；對貧血及凝血功能障礙的患者，給予適當?shù)妮斞委煛栏窨刂苹颊叩男厍粌?nèi)血容積指數(shù) 850～1000 mL·m-2。當胸腔內(nèi)血容積指數(shù)過多時，則減緩補液速度或靜脈緩慢泵入利尿劑(托拉塞米注射液)或腎替代脫水治療。

1.3觀察指標

觀察2組復蘇開始后1、6、24 h的血管外肺水指數(shù)、Murray評分及呼吸機通氣時間和患者ICU生存率、28 d生存率。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、Murray肺損傷評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組基線資料的比較

組別n性別男女例%例%年齡/歲APACHEⅡ評分/分Murray肺損傷評分/分試驗組301343.51756.739.1±14.023.8±7.01.7±0.8對照組301446.61653.437.6±12.324.9±6.51.9±0.7

試驗組復蘇開始后1、6 h的血管外肺水指數(shù)值及1、6、24 h的Murray肺損傷評分均較對照組降低(均P<0.05)。2組復蘇開始后24 h的血管外肺水指數(shù)值及呼吸機通氣時間和患者ICU生存率、28 d生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組各觀察指標的比較　±s

*P<0.05與對照組比較。

3討論

隨著工程建設的活躍和交通的發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷已成為人類死亡主要原因之一[2]。有研究[3-4]顯示，約27%的嚴重創(chuàng)傷患者合并有胸部創(chuàng)傷，且此類患者的病死率更高。肺挫傷患者具有獨特的病理生理學特點，容易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，液體復蘇可能會造成血漿蛋白稀釋和膠體滲透壓下降，增加組織水腫、肺滲出，導致呼吸功能衰竭，甚至影響患者的血流動力學穩(wěn)定性[5]。嚴重創(chuàng)傷的患者卻常需要大量的液體復蘇[6]。因此，在救治嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷的患者過程中，存在著補液與限液的矛盾。此類患者如何進行液體復蘇長期困擾著臨床工作者。

有學者[7]對肺挫傷患者補液方案的改進進行了有限的嘗試，至今對補液種類、劑量等問題均未達成共識。Prunet等[8]研究顯示，肺挫傷合并失血性休克的豬接受生理鹽水或羥乙基淀粉復蘇后，均出現(xiàn)肺水腫及肺順應性下降，且效應與液體劑量相關(guān)，不利于呼吸功能的恢復。白蛋白雖然價格昂貴，但可以更有效提高膠體滲透壓，理論上對嚴重創(chuàng)傷合并肺水腫的患者更有利。然而，一項大規(guī)模隨機對照研究[9]顯示，使用白蛋白同生理鹽水的液體復蘇效果類似，并不能改善患者呼吸功能的相關(guān)指標。van der Heijden等[10]研究顯示，白蛋白、生理鹽水、6%羥乙基淀粉均不能減少肺損傷高危患者的肺滲出及肺水腫，膠體液并不能在預防肺滲出方面顯現(xiàn)優(yōu)勢。Gao等[11]研究顯示，使用高濃度的鹽水(7.5%)復蘇可以減輕大鼠模型的肺水腫、肺滲透率指數(shù)。Gryth等[12]研究顯示，相對林格液而言，高滲鹽水與右旋糖苷對肺挫傷的豬液體復蘇均能夠減輕肺水腫，對損傷的肺部有優(yōu)勢。由于沒有相關(guān)臨床試驗支持，高滲鹽水對肺挫傷患者的復蘇效果仍不明確。因此，本研究采用3%高滲鹽水對嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者行液體復蘇，主要研究3%高滲鹽水對肺功能的影響。

血管外肺水指數(shù)指標被認為是評估肺水腫最佳的指標之一，可以有效、安全預測肺損傷患者的預后[13]。Murray肺損傷評分綜合了影像學、氧和、順應性等指標，對肺損傷臨床表現(xiàn)進行概括，可以評估急性期肺功能[1]。嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷的患者常需要機械通氣支持，通氣時間亦是臨床上對比患者呼吸功能的常用方法。在本研究中將這些指標結(jié)合后綜合評估患者的肺損傷情況，以此評估高滲鹽水的作用。另在本研究中筆者采取限制性補液策略，僅維持胸腔內(nèi)血容積指數(shù)850～1000 mL·m-2，即減緩補液，有利于控制補液劑量造成的差異。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組復蘇開始后1、6 h的血管外肺水指數(shù)值均降低(均P<0.05)，提示短期內(nèi)患者肺部滲出減少，有利于維持患者短期的肺泡功能，減少繼發(fā)性損傷對患者肺功能的影響。本研究結(jié)果還顯示，試驗組復蘇開始后1、6、24 h的Murray肺損傷評分均較對照組降低(均P<0.05)，提示高滲鹽水對肺損傷存在一定的保護作用，理論上推測其機制可能是肺血管靜水壓力增加后肺泡滲出減少。然而，隨著時間的延長，患者體內(nèi)電解質(zhì)的再次轉(zhuǎn)移分布，高滲鹽水可能無法持續(xù)維持血管內(nèi)滲透壓及肺滲透性，對肺損傷保護作用減弱。在本研究中2組復蘇開始后24 h的血管外肺水指數(shù)值及呼吸機通氣時間和患者ICU生存率、28 d生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

總之，采用3%高滲鹽水進行液體復蘇，可以有效降低嚴重創(chuàng)傷合并肺挫傷患者短期的肺滲出，對肺損傷有保護作用，但未能改善患者預后的指標。

參考文獻：

[1]Lewis C A，Martin G S.Understanding and managing fluid balance in patients with acute lung injury[J].Curr Opin Crit Care，2004，10(1)：13-17.

[2]O’Connor J V，Kufera J A，Kerns T J，et al.Crash and occupant predictors of pulmonary contusion[J].J Trauma，2009，66(4)：1091-1095.[3]Cohn S M.Pulmonary contusion： review of the clinical entity[J].J Trauma，1997，42(5)：973-979.

[4]方銘，鄧君.412例胸外傷臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學，2011，12(12)：36-37.

[5]楊萬杰，趙雪峰，魏凱，等.肺挫傷致急性呼吸窘迫綜合征患者肺循環(huán)變化的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24(7)：407-411.

[6]Harrois A，Hamada S R，Duranteau J.Fluid resuscitation and vasopressors in severe trauma patients[J].Curr Opin Crit Care，2014，20(6)：632-637.

[7]Cohn S M，Dubose J J.Pulmonary contusion：an update on recent advances in clinical management[J].World J Surg，2010，34(8)：1959-1970.

[8]Prunet B，Prat N，Couret D，et al.Midterm effects of fluid resuscitation strategies in an experimental model of lung contusion and hemorrhagic shock[J].Shock，2014，41(2)：159-165.

[9]Finfer S，Bellomo R，Boyce N，et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J].N Engl J Med，2004，350(22)：2247-2256.

[10]van der Heijden M，Verheij J，van Nieuw Amerongen G P，et al.Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability，edema，and injury in septic and nonseptic critically ill patients with hypovolemia[J].Crit Care Med，2009，37(4)：1275-1281.

[11]Gao J，Zhou L，Ge Y，et al.Effects of different resuscitation fluids on pulmonary expression of aquaporin1 and aquaporin5 in a rat model of uncontrolled hemorrhagic shock and infection[J].PLoS One，2013，8(5)：e64390.[12]Gryth D，Rocksén D，Drobin D，et al.Effects of fluid resuscitation with hypertonic saline dextrane or Ringer’s acetate after nonhemorrhagic shock caused by pulmonary contusion[J].J Trauma，2010，69(4)：741-748.[13]Brown L M，Calfee C S，Howard J P，et al.Comparison of thermodilution measured extravascular lung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury[J].Ann Intensive Care，2013，3(1)：25.

(責任編輯：胡煒華)

Effect of 3% Hypertonic Saline on Pulmonary Function in Patients with Severe Trauma and Pulmonary Contusion

ZHANG Ming，LIN Qin-han，CHEN Jun，MING Jian-qing

(IntensiveCareUnit,QingyuanPeople’sHospital,Qingyuan511500,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effect of fluid resuscitation with 3% hypertonic saline on pulmonary function in patients with severe trauma and lung contusion.MethodsSixty patients with severe trauma and lung contusion were divided into experimental group and control group,with 30 patients in each group.All patients were given pulse-induced contour cardiac output monitoring to measure the preload,afterload and cardiac output (intrathoracic blood volume index,extravascular lung water index,peripheral vascular resistance index,cardiac output,etc.).In addition,the experimental group and control group were treated with 3% hypertonic saline and normal saline for fluid resuscitation,respectively.Extravascular lung water index and Murray lung injury score were measured 1,6 and 24 hours after the beginning of resuscitation.Furthermore,ventilation time,ICU survival rate and 28-day survival rate were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,extravascular lung water index decreased 1 and 6 hours after the beginning of resuscitation,and Murray lung injury score reduced 1,6 and 24 hours after the beginning of resuscitation (P<0.05).There were no significant differences in ventilation time,ICU survival rate and 28-day survival rate between the two groups(P>0.05).ConclusionFluid resuscitation with 3% hypertonic saline reduces lung effusion index and lung injury,but fails to improve prognostic indicators in patients with severe trauma and lung contusion.

KEY WORDS：trauma; lung contusion; 3% hypertonic saline; extravascular lung water index; lung function

收稿日期：2015-06-18

作者簡介：張明(1984—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中暑及膿毒癥的治療研究。

中圖分類號：R459.7； R64

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0008-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.003