張汝鋼，劉迎娣，聶 燕，趙 麗，郭亮亮，馮秀雪，李亞卓

解放軍總醫(yī)院海南分院 1.消化科; 2.病理科，海南 三亞 572013

以反復(fù)腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤1例

張汝鋼1，劉迎娣1，聶 燕1，趙 麗1，郭亮亮1，馮秀雪1，李亞卓2

解放軍總醫(yī)院海南分院 1.消化科; 2.病理科，海南 三亞 572013

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無固定特征，容易造成誤診和漏診。現(xiàn)報道1例以反復(fù)腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤。

腹瀉；小腸；淋巴瘤

病例 患者，男，55歲，因反復(fù)腹瀉伴體質(zhì)量下降8個月余收入解放軍總醫(yī)院海南分院消化科病房。腹瀉發(fā)作時大便為糊狀便-稀水樣便，4～8次/d，與進食無關(guān)，不含黏液膿血，無里急后重，無發(fā)熱、腹痛、嘔吐和皮膚潮紅，先后口服左氧氟沙星、美沙拉嗪、洛哌丁胺和蒙脫石散等治療無效。病后體質(zhì)量下降27.0 kg。檢查：體質(zhì)量指數(shù) 20.4 kg/m2。頸部、鎖骨上和腋下淋巴結(jié)無腫大。腹部檢查無異常。輔助檢查：糞便常規(guī)示黃色水樣便，糞便潛血檢查陽性；外院胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均未見異常。入院診斷：慢性腹瀉：小腸病變可能性大。

入院后，糞便常規(guī)提示黃色稀便，糞便潛血檢查陰性；血清鉀和癌胚抗原無異常。腹部CT平掃+增強檢查提示左中上腹部腸管彌漫性增厚(見圖1A)。膠囊內(nèi)鏡檢查提示小腸多發(fā)潰瘍，膠囊內(nèi)鏡10 d后排出(見圖1B)。結(jié)腸鏡檢查提示回腸末端和結(jié)直腸黏膜未見異常。按血管活性腸肽瘤口服消旋卡多曲和靜脈泵入生長抑素(60 000 μg/d)等治療3 d無效。按克羅恩病(Crohn’s disease，CD)口服美沙拉嗪片(4 g/d)等治療9 d病情無緩解。入院后第13天因嘔血行急診胃鏡檢查未見出血性病變，急診結(jié)腸鏡檢查進鏡入回腸末端20 cm未見異常。急診血管造影檢查，未發(fā)現(xiàn)明確出血部位，經(jīng)驗性給予胃十二指腸動脈栓塞治療出血未控制?？紤]為小腸潰瘍伴出血，轉(zhuǎn)普通外科進一步治療。

入院后第14天，行急診剖腹探查。腹腔內(nèi)無腹水，肝膽胰脾和胃無異常發(fā)現(xiàn)。屈氏韌帶起始部腸管擴張明顯；距屈氏韌帶15 cm處見一環(huán)狀狹窄，質(zhì)硬(見圖2A)；距屈氏韌帶60 cm處見腸管打折相互粘連，且與大網(wǎng)膜及周圍組織粘連，質(zhì)硬；距屈氏韌帶60～165 cm腸管間可見多處炎性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；距屈氏韌帶265 cm和325 cm處可見2枚炎性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬。距屈氏韌帶15 cm處切開腸管，術(shù)中胃鏡檢查至胃未見活動性出血；距屈氏韌帶165 cm切開腸管術(shù)中腸鏡檢查至回盲部也未見活動性出血。考慮出血部位為距屈氏韌帶15～165 cm腸管間的炎性創(chuàng)面，遂切除該段腸管并行小腸側(cè)吻合。

圖1 腹部CT檢查(門脈期)(A)和膠囊內(nèi)鏡檢查(B)

Fig 1 Abdominal CT (portal vein phase) (A)and capsule endoscopy (B)

病理檢查：肉眼觀，切除的小腸腸管一段，長46 cm，直徑為2～2.5 cm。距一側(cè)切緣3 cm，另一側(cè)切緣38 cm可見4處節(jié)段性潰瘍型腫物，大小分別為3 cm×2 cm×1 cm、2 cm×1 cm×0.6 cm、4 cm×3 cm×2 cm及3 cm×2 cm×0.8 cm，切面呈灰白色，質(zhì)中。于腸周脂肪組織中檢出淋巴結(jié)7枚，直徑0.3～1.2 cm。鏡下，小腸腸壁全層見彌漫浸潤的單形性腫瘤細胞，中等大小，有明顯的小核仁，部分區(qū)域瘤細胞凋亡、壞死，有腫瘤侵犯血管和淋巴上皮病變(見圖2B)。小腸雙側(cè)切緣見瘤細胞。未見明確腸系膜淋巴結(jié)受累(0/12)。免疫組化檢查顯示：腫瘤細胞CD3(++)、CD56(+)、Granzyme B(-)、CD4(-)、CD8(+)、CD5(-)、Ki-67陽性(50%～75%)、CD30(-)、CD20(-)，殘存上皮細胞CK(+)；一側(cè)切緣CK(+)；兩側(cè)切緣T細胞CD3(+)、CD56(+)。原位雜交EBER(-)，陽性對照(+)。結(jié)合免疫組化和原位雜交染色結(jié)果，支持腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤(Ⅱ型)。術(shù)后患者恢復(fù)好，無嘔血、黑便和腹瀉?；颊?個月后為求進一步治療住我院血液科病房。骨髓涂片和活檢均未見骨髓侵犯，多重PCR擴增檢測到T細胞受體γ鏈基因(T-cell receptor gamma，TCRG)單克隆重排。因患者及家屬訴身體狀況差，暫不接受化療出院。診斷：非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)，成熟T/NK細胞淋巴瘤型，腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤亞型；Ⅰ期；B組；小腸切除術(shù)后。

圖2 術(shù)中所見(A)和空腸環(huán)形狹窄處病理檢查(B) (HE 40×)

Fig 2 Finding during the operation (A) and pathological finding in the narrow of jejunum (B) (HE 40×)

討論 患者以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，與飲食無關(guān)，不伴腹痛、腹鳴和皮膚潮紅，血清鉀在正常范圍，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未見異常，口服消旋卡多曲和生長抑制素等治療無效，考慮腹瀉為滲出性[1]，病變部位在小腸?；颊邿o發(fā)熱和腹痛，大便常規(guī)不含紅白細胞、潛血試驗可有或無，左氧氟沙星治療無效，考慮腹瀉為非感染性?？紤]腹瀉與CD相關(guān)[2-3]，但美沙拉嗪治療仍無效。

復(fù)習膠囊內(nèi)鏡和腹部CT圖片，發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍?yōu)槎喟l(fā)不規(guī)則形和類圓形，呈潰瘍隆起型和隆起潰瘍型病變，覆黃白苔，病變互不融合，其中的一個不規(guī)則形、潰瘍隆起形病變邊緣有少量活動性滲血，并伴有不全小腸梗阻現(xiàn)象。小腸腸管彌漫性增厚且腸系膜有多發(fā)小淋巴結(jié)影?？紤]腹瀉與小腸淋巴瘤相關(guān)[4-5]。最后因嘔血行急診剖腹探查，通過病理檢查得以確診。借助骨髓涂片及活檢和多重PCR擴增結(jié)果，病變得以進一步確診。

NHL是一組具有不同組織學特點和起病部位的淋巴瘤。2008年WHO新分類將其分為前驅(qū)腫瘤型、成熟B細胞來源淋巴瘤型和成熟T/NK細胞淋巴瘤型。腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤是成熟T/NK細胞淋巴瘤的亞型。NHL累及胃腸道的部位以回腸為多，臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉和腹部包塊，常因腸梗阻或大量出血施手術(shù)確診[6]。腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤引起腹瀉的機制尚不清楚，可能是腸黏膜的完整性受到炎癥、潰瘍等病變的破壞而大量滲出，或腸壁炎癥及其他改變導(dǎo)致腸分泌增加，同時，腸吸收不良和動力增強在腹瀉發(fā)病中也起很大作用。

腸病相關(guān)T細胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL)是一種少見的來源于上皮間T淋巴細胞的結(jié)外淋巴組織發(fā)生的惡性淋巴瘤，占原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的2.5%，占原發(fā)性腸道淋巴瘤的5.8%；占原發(fā)性胃腸道NHL的7.9%，占原發(fā)性腸道NHL的13.0%。臨床表現(xiàn)無特異性，確診主要依靠黏膜活檢及免疫組化染色，輔以原位雜交檢測，手術(shù)切除病檢是淋巴瘤確診及分型、臨床規(guī)范化治療與預(yù)后的依據(jù)[7]。因其臨床表現(xiàn)和影像學檢查與CD相似，易被誤診[8]。因此，在臨床工作中如遇不明原因的慢性腹瀉伴小腸潰瘍患者，應(yīng)考慮存在NHL的可能。

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(責任編輯：陳香宇)

Enteropathy-associated T-cell lymphoma with recurrent diarrhea as the main clinical manifestations: one case report

ZHANG Rugang1, LIU Yingdi1, NIE Yan1, ZHAO Li1, GUO Liangliang1, FENG Xiuxue1, LI Yazhuo2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572013, China

The clinical manifestations of non-Hodgkin lymphoma (NHL) are complex, which is easily misdiagnosed and missed diagnosed. One case of enteropathy associated T cell lymphoma with recurrent diarrhea as the main clinical manifestations was reported in this article.

Diarrhea; Small intestine; Lymphoma

張汝鋼，博士，研究方向：消化道腫瘤發(fā)病機制及治療。E-mail：zrg026@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.07.030

個案報道

R735.3

B

1006-5709(2016)07-0837-02

2015-06-30