舒建昌， 歐陽鵬， 聶麗芬， 黎銘恩， 楊綺紅， 張曉燕

廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

個案報道

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后短期發(fā)生包埋綜合征1例

舒建昌， 歐陽鵬， 聶麗芬， 黎銘恩， 楊綺紅， 張曉燕

廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

包埋綜合征(buried bumper syndrome，BBS)是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)后發(fā)生率較低的一種嚴重并發(fā)癥，本文從臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)及治療方面對1例BBS患者進行報道。

包埋綜合征；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；內(nèi)墊片

病例 患者，男，50歲，因“吞咽異物感11個月余，進行性進食困難半月”于2014年8月22日入院?；颊?個月余前因聲嘶、吞咽異物感于外院診治，2014年7月9日行喉腫物病理檢查示高-中分化鱗狀細胞癌。2014年7月15日行PET-CT檢查示：(1)下咽部(3～7頸椎水平)團塊狀高代謝灶，符合下咽癌，侵犯雙側(cè)杓會厭皺襞及左側(cè)梨狀窩；(2)左側(cè)咽旁間隙及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)脊柱多發(fā)椎體不均勻代謝增高，不除外轉(zhuǎn)移。確診為“下咽癌并淋巴結(jié)、頸椎轉(zhuǎn)移”。此次入院前半個月開始患者進固體食物后自覺吞咽困難，進食即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為剛吞咽的食物，1周前開始進流質(zhì)食物亦漸出現(xiàn)類似癥狀，近2日飲水亦容易出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，為行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)收入廣州市紅十字會醫(yī)院。近2個月來患者體質(zhì)量減輕約10 kg。入院體檢：生命體征穩(wěn)定，神志清醒，對答切題，重度營養(yǎng)不良，口齒清晰，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，大小約1 cm×1.5 cm，質(zhì)中，無壓痛，頸部可觸及一大小約4 cm×4 cm腫物，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，頸靜脈無明顯充盈，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清；心界叩診無擴大，HR 60次/min，律齊，無雜音，舟狀腹，未見胃腸型及蠕動波，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸反流征陰性，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。入院后綜合病史、體檢及實驗室檢查結(jié)果，考慮診斷：(1)下咽癌并左側(cè)咽旁間隙、淋巴結(jié)及頸椎轉(zhuǎn)移；(2)重度營養(yǎng)不良。入院后綜合考慮患者有手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證，于2014年9月2日行PEG。常規(guī)經(jīng)口插入胃鏡，因梨狀窩癌致食管入口狹窄，普通胃鏡無法通過，改用超細胃鏡通過狹窄處，順利完成PEG，插入一條水囊式造瘺管(庫克公司PEG-24-BRT-S)(見圖1)。術(shù)后每天予傷口換藥。術(shù)后第1天，經(jīng)胃造瘺管注入溫開水，患者訴腹部輕微疼痛。術(shù)后第2天，經(jīng)胃造瘺管注入流質(zhì)時或管飼后有腹部疼痛，管飼后胃造瘺口見少量胃內(nèi)容物滲出，術(shù)后第3天行X線下胃造瘺管造影，未見明顯異常。于胃造瘺口外口皮膚行小切開，擴大外口、加強傷口換藥、抗感染處理后患者腹痛仍未見明顯緩解。于2014年9月11日行彩超檢查示：左上腹造瘺管周圍皮下軟組織異?；芈暎紤]蜂窩織炎可能，9月17日行X線下胃造瘺管造影檢查以明確患者腹痛原因，造影顯示水囊移位，大量造影劑漏入腹腔(見圖2)。即行胃鏡檢查示：在原胃體中部可見一壓跡，但未見球囊及造瘺管(見圖3)，診斷為包埋綜合征(buried bumper syndrome,BBS)。明確診斷后立即拔出原胃造瘺管，并立即在原造瘺口處成功置入一牽拉式造瘺管(見圖4)。術(shù)后患者腹痛緩解，觀察1周無特殊，胃造瘺口干潔，順利出院。

討論 BBS，即PEG后胃黏膜過度增生覆蓋內(nèi)墊片，或內(nèi)墊片沿著PEG管道從胃腔遷移并嵌入胃壁或胃壁外消化道的任何部位的一種病理狀態(tài)。BBS患病率為0.3%～4%[1-2]，多晚期出現(xiàn)，大部分發(fā)生在PEG后1～50個月，平均為18個月[3-4]，常在PEG置管4個月后，但也有報道在PEG后第8天發(fā)生BBS[3]。BBS的常見臨床表現(xiàn)包括：腹痛，PEG管周圍皮膚水腫或紅斑，PEG管固定(不能左右旋轉(zhuǎn)或向里向外移動)，管飼困難或需要更大的壓力進行管飼，PEG管管周漏，管腔完全堵塞等。診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)等，確診需要胃鏡或腹部CT等證實[1]。BBS的發(fā)生機制主要是過度牽拉PEG管，使內(nèi)墊片與胃壁之間形成壓力，導致胃黏膜缺血壞死，最終導致內(nèi)墊片移位。BBS可能的危險因素包括營養(yǎng)不良、傷口愈合不良、體質(zhì)量迅速增加、護理不當、內(nèi)墊片材料堅硬、慢性咳嗽等。BBS發(fā)生后，如果診治延遲可能導致進一步嚴重后果，如出血、穿孔、腹膜炎和死亡等[5]。因此，確診BBS后，必須盡快除去PEG管。近年來有許多關(guān)于治療BBS的技術(shù)或方法的報道，主要內(nèi)容包括取出埋入管和內(nèi)墊片(無論經(jīng)腹壁或胃部取出)，并重新插入一條新的PEG管(經(jīng)舊PEG通道或舊管旁一個全新的入口)。根據(jù)取出舊PEG管和內(nèi)墊片的方式可把治療BBS的方法大致分為外部牽引取出、內(nèi)鏡下取出、腹腔鏡下取出及外科手術(shù)取出[6]。

圖1 插入一條水囊式造瘺管；圖2 造影顯示水囊移位，大量造影劑漏入腹腔；圖3 在原胃體中部可見一壓跡，但未見球囊及造瘺管；圖4 在原造瘺口處置入一牽拉式造瘺管

Fig 1 Inserting a water balloon-type fistula; Fig 2 Angiography showed bladders displaced and a large amount of contrast agent leakage into the abdominal cavity; Fig 3 In the middle of the original gastric body showed a pressure trace, but no balloon and fistula; Fig 4 In the original stoma imbedding into a pull-type fistula

本例患者PEG后第2天進行管飼時即有腹痛，且胃造瘺口有少量食物滲出，雖然相關(guān)醫(yī)務人員已高度警覺，嚴密觀察，積極尋找原因，加強治療和護理，且于術(shù)后第3天即行X線下胃造瘺管造影檢查，但未見明顯異常。此后雖經(jīng)諸多努力，但患者病情未見緩解，直至確診為BBS?；仡櫡治龌颊咝g(shù)后整個病情變化過程，可以明確患者實際上于術(shù)后第2天已開始逐漸形成BBS，并不斷加劇。臨床上罕見PEG后第2天即迅速形成BBS的報道，其發(fā)生原因考慮為：(1)水囊內(nèi)換水不當或水分丟失；(2)患者重度營養(yǎng)不良；(3)護理人員護理不當；(4)患者及家屬操作PEG管不當?shù)取４送?，因患者身體虛弱、食管入口狹窄，首次PEG后患者訴腹痛、管飼有胃內(nèi)容物滲出時，醫(yī)務人員未能及時安排行胃鏡檢查，而是進行其他相對無創(chuàng)檢查，也是造成該患者BBS形成后逐漸加劇而未能及早確診的一個重要原因。以上提示臨床醫(yī)務人員在進行PEG操作及術(shù)后患者管理時，要高度重視規(guī)范操作，全面了解、知曉有關(guān)可能導致BBS發(fā)生的危險因素，及早排查、及早發(fā)現(xiàn)、及早去除，盡可能避免BBS發(fā)生。此外，該患者術(shù)后第2天即開始形成BBS，與通常BBS多發(fā)生于PEG后晚期的情形明顯不同，非常罕見，亦應予以高度重視，以吸取經(jīng)驗教訓。

此病例確診BBS后被立即拔除原PEG管，重新置入末端為內(nèi)墊片的新PEG管后腹痛癥狀消失，造瘺成功。以上說明一旦確認已發(fā)生BBS，如迅速干預，及時予以拔除原PEG管并重新置管等對癥處理，多數(shù)患者仍可獲得理想療效。

此例BBS患者診治過程顯示：BBS是PEG后一種嚴重并發(fā)癥，在PEG后早期(術(shù)后第2天)即發(fā)生并逐漸加??；及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時處理可獲得滿意療效。

[1]Pop GH. Buried bumper syndrome: can we prevent it? [J]. Practical Gastroenterology, 2010, 34(5): 8-13.

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[6]歐陽鵬， 舒建昌.包埋綜合征的治療進展[J].新醫(yī)學， 2016， 47(2)： 69-72. Ouyang P, Shu JC. Research progress of treatment of buried bumper syndrome [J]. New Medicine, 2016, 47(2): 69-72.

(責任編輯：李 健)

Short term occurrence of buried bumper syndrome after percutaneous endoscopic gastrostomy: one case report

SHU Jianchang, OUYANG Peng, NIE Lifen, LI Ming’en, YANG Qihong, ZHANG Xiaoyan

Department of Gastroenterology, Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Ji’nan University, Guangzhou 510220, China

Buried bumper syndrome (BBS) is a serious complication of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). This paper reported the clinical manifestations, endoscopic features and treatment of one case of BBS.

Buried bumper syndrome; Percutaneous endoscopic gastrostomy; Interal bumper

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.07.029

舒建昌，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：肝纖維化及消化系疾病診療。E-mail：shujc0328@163.com

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