張小東，李寶（五華區(qū)人民醫(yī)院，昆明　650031）

?

超聲診斷手部小關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床應(yīng)用

張小東，李寶
（五華區(qū)人民醫(yī)院，昆明650031）

［摘要］目的：探討超聲檢查在小關(guān)節(jié)滑膜炎診斷中的應(yīng)用價值。方法：用7～18 MHz高分辨率超聲對20例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)均行雙側(cè)對比掃描檢查，觀察小關(guān)節(jié)滑膜病變聲像圖及血流特點。結(jié)果：共檢查600個關(guān)節(jié)，檢出關(guān)節(jié)腔積液489個，檢出率81.5%，關(guān)節(jié)滑膜增厚398個，檢出率66.3%，關(guān)節(jié)內(nèi)血管過度增生87個，檢出率14.5%。結(jié)論：高分辨率超聲是早期診斷手部小關(guān)節(jié)滑膜炎簡便易行且安全有效的檢查方法。

［關(guān)鍵詞］類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；滑膜炎；超聲檢查；手部小關(guān)節(jié)

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 018

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是關(guān)節(jié)慢性、進展性炎性疾病?；ぱ资荝A最早的病理改變，并繼發(fā)軟骨和骨侵蝕性破壞為特點的疾病。早期滑膜充血水腫、滲出、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)積液。繼之滑膜慢性炎癥增生，滑膜血管翳（pannus）形成，侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨，使之變性、變薄或消失，并進一步侵蝕破壞軟骨下骨質(zhì)，大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病，多見于雙手關(guān)節(jié)（尤其掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)）、腕、膝、跖趾關(guān)節(jié)，并有多發(fā)和對稱性發(fā)生的特點〔1〕。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，運用領(lǐng)域不斷拓展，本研究應(yīng)用高分辨率超聲和彩色多普勒技術(shù)檢查RA患者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，探討超聲檢查在小關(guān)節(jié)滑膜炎診斷中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1研究對象20例2015年3月至2015年10月我院診斷為RA的住院患者，病程5月至8年不等，其中男6例，女14例，年齡20～70歲，平均45歲。

1.2儀器與方法①采用東芝Aplio 500彩色超聲儀器，高頻線陣探頭7～18 MHz，受檢者取坐位。②參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)（ARA）〔2〕行雙側(cè)關(guān)節(jié)對照檢查：包括腕關(guān)節(jié)、第1-5掌指關(guān)節(jié)（matacarpophalangeal，MCP）、第2-5近端指間關(guān)節(jié)（proximal interphlangeal，PIP）。二維超聲觀察關(guān)節(jié)間隙的寬度及其內(nèi)透聲，有無滑膜增厚及增厚的程度。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和彩色多普勒能量圖（color Dop?pler energy，CDE）觀察關(guān)節(jié)滑膜血流分布情況。

腕關(guān)節(jié)檢查：受檢者坐位，面對檢查者，肘部屈曲，前臂旋前，雙手掌放在檢查床上，腕部中立位或輕度屈曲。從腕關(guān)節(jié)背面橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)、內(nèi)側(cè)行縱切、橫切掃查，觀察關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，記錄關(guān)節(jié)間隙的寬度，有無積液并記錄積液的前后徑，參照Schmindt〔3〕標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)無回聲區(qū)＞2 mm定為積液。測量增厚滑膜的前后徑，關(guān)節(jié)面是否光滑，有無軟骨或軟骨下骨破壞和骨吸收，同時應(yīng)用彩色多普勒血流成像及彩色多普勒能量圖觀察滑膜血流信號，并測量動脈阻力指數(shù)。

掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)檢查：受檢者坐位，面對檢查者，肘部屈曲，雙手背面朝上平放于檢查床上，5指自然分開，分別檢查第1-5掌指關(guān)節(jié)及近端第2-5指間關(guān)節(jié)，在灰階超聲模式下觀察關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙，有無關(guān)節(jié)積液并在關(guān)節(jié)矢狀切面測量積液的前后徑，部分顯示滑膜增厚，同時應(yīng)用彩色多普勒血流成像及彩色多普勒能量圖觀察滑膜血流信號，并測量動脈阻力指數(shù)。

滑膜增厚判定標(biāo)準(zhǔn)：按Walther標(biāo)準(zhǔn)〔2〕將滑膜增厚度分為4級，I級：無滑膜增厚，厚度＜2 mm；II級：滑膜輕度增生，厚度2～5 mm；III級滑膜中度增生，厚度5～9 mm；IV級：滑膜高度增生，厚度>9 mm。以血流信號I級以上判斷為滑膜血管過度增生（陽性）。

2　結(jié)果

600個關(guān)節(jié)中檢出關(guān)節(jié)積液489個，其中腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)檢出率分別為80% （32/40）、78%（156/200）、83.6%（301/360），二維超聲總檢出率為81.5%。見圖1。

圖1　關(guān)節(jié)積液

600個關(guān)節(jié)中共檢出關(guān)節(jié)滑膜增厚398個，其中腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)檢出率分別為77.5% （31/40）、78%（156/200）、58.6%（211/360），總檢出率66.3%（398/600），關(guān)節(jié)滑膜增厚聲像圖表現(xiàn)為膜狀中等回聲，表面不平整。見圖2。

圖2　關(guān)節(jié)滑膜增厚

彩色多普勒血流成像及多普勒能量圖共檢出關(guān)節(jié)血管過度增生87個、檢出率為14.5%（87/600），CDFI及CDE模式下（cSMI技術(shù)）關(guān)節(jié)內(nèi)血管過度增生表現(xiàn)為在增生的滑膜內(nèi)部探及點狀、條狀血流信號，部分可取得頻譜，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)血流陽性檢出率分別為87.5%（35/40）、16% （32/200）、5.6%（20/360）。見圖3。

圖3　關(guān)節(jié)滑膜血管過度增生

3　討論

RA多始發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，進而可累及全身多處大關(guān)節(jié)，常為多發(fā)性、對稱性。受累關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為慢性滑膜炎：①滑膜增厚，表面可呈絨毛狀；②滑膜結(jié)締組織中可見大量CD4+TH細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤；③大量新生的血管；④滑膜及關(guān)節(jié)表面覆蓋大量的纖維素及中性粒細(xì)胞，纖維素可被機化；⑤骨破壞，滑膜組織向骨內(nèi)長入。增生的血管和滑膜覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，形成關(guān)節(jié)面血管翳，血管翳最后完全覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，充滿關(guān)節(jié)腔，發(fā)生纖維化和鈣化，最終引起永久性關(guān)節(jié)強直〔3-4〕。

應(yīng)用7～18 MHz高分辨率線陣超聲探頭可清晰顯示軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，本研究中檢查20例RA患者關(guān)節(jié)600個，檢出關(guān)節(jié)腔積液489個，檢出率81.5%，檢出關(guān)節(jié)滑膜增厚398個，檢出率66.3%，檢出關(guān)節(jié)內(nèi)血管過度增生87個，檢出率14.5%。腕關(guān)節(jié)病變在所檢關(guān)節(jié)部位中檢出率最高，腕關(guān)節(jié)可能是RA最常累及的關(guān)節(jié)，因此，超聲對腕關(guān)節(jié)病變的檢出，有助于RA的早期診斷。

由于RA患者炎癥期血管充血、水腫、纖維蛋白滲出以及滑膜增厚，滑膜內(nèi)血管增生明顯，滑膜囊內(nèi)液體滲出增多，形成積液，有利于超聲檢出，但探頭加壓時，積液可被壓縮，故檢查時應(yīng)注意加壓適度，而增生的滑膜不能被壓縮。使滑膜增生的形態(tài)學(xué)改變易于顯示。關(guān)節(jié)積液是RA最敏感的指標(biāo)，聲像圖上能測量增生滑膜的厚度。因此，關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)滑膜增厚是超聲診斷RA的主要指標(biāo)；晚期由于肉芽腫可造成軟骨或軟骨下骨破壞和骨吸收，由纖維瘢痕組織所代替，超聲可顯示骨侵蝕性病變：顯示為骨皮質(zhì)缺損，其內(nèi)充填以實性低回聲病變。

通過多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，RA患者滑膜血流增多與滑膜增生及滑膜內(nèi)小血管過度增生使滑膜血流灌注過多，血流信號增多，多呈阻力較低的低速血流，并說明疾病處于活躍期。血流易于被彩色超聲多普勒檢出（尤其cSMI技術(shù)），滑膜血流增多是RA滑膜增生活躍的重要標(biāo)志〔5-10〕。

綜上所述，高分辨率超聲檢查RA不但簡便易行，安全無創(chuàng)，可重復(fù)檢查，對準(zhǔn)確顯示RA引起的關(guān)節(jié)積液、滑膜炎性增生，滑膜血管翳、臨近的肌腱、韌帶和腱鞘的異常，對早期軟骨及骨的侵蝕破壞的診斷是極有價值的，因此高頻超聲有利于小關(guān)節(jié)滑膜炎病變的檢出及RA的早期診斷，值得臨床推廣應(yīng)用。

［參考文獻］

〔1〕郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)〔M〕. 6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：1363-1365.

〔2〕ARNETT F C，EDWORTHY S M，BLOCH D A，et al. The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis〔J〕. Arthritis Rheum，1989，1（3）：3315-3324.

〔3〕肖螢，張桂英，左曉霞，等.手部小關(guān)節(jié)滑膜炎超聲診斷的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2006，3（5）：279-282.

〔4〕SCHMIDT H，SCHMIDT W A，SCHICKE B，et al. Standard reference values for ultrasonography of the elbow，wrist，hand fingers〔J〕. Arthritis Rheum，2003，48（9S）：1367.

〔5〕張新，吳榮秀.超聲在早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（12）：1158-1161.

〔6〕孫保存.病理學(xué)〔M〕. 2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：164-165.

〔7〕程雨，吳曙軍，馮軍.超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者診斷中的應(yīng)用價值〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（27）：68.

〔8〕李麗，李旭明，王磊，等.王化青高頻超聲及三維血管能量成像在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手部關(guān)節(jié)病變診斷中的應(yīng)用〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，30（12）：1573-1576.

〔9〕魯虹霞，童明輝，王軼，等.高頻超聲對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的診斷價值〔J〕.蘭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，34（1）：72-75.

〔10〕陳志杰，張麗君，李博，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)滑膜彩超下改變研究〔J〕.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27（1）：34-35.

（責(zé)任編輯董杰）

Clinical Application of Ultrasonic Diagnosis of Articular Synovitis in Hand

Zhang Xiaodong, Li Bao
（People's Hospital of Wuhua District, Kunming 650031, China）

〔Abstract〕Objective: To confirm the value of early diagnosis in the rheumatoid arthritis using high resolution frguency ultrasonography and Doppler ultrasound. Methods: 7- 18 MHz high resolution ultrasound probe was used in 20 patients with rheumatoid arthritis. The joints of wrist, metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints were detected, and the ultrasonographic characteristics and blood flows in the joints were checked with HFUS. Results: 489 articular cavity fluid were detected, and total rate was 81.5%, 398 were detected thickening of the synovialmembrane, total detection rate was 66.3%, detected 87 joints within thevascular overgrowth, with a total detection rate of 14.5%. Conclusion: High-resolution ultrasound is an easy, safe and effective method for early diagnosis of synovitis in small hand joint in rheumatoid arthritis.

〔Key words〕rheumatoid arthritis; synovitis; ultrasonography; small joints in hand

［中圖分類號］R445.1

［文獻標(biāo)志碼］B

［文章編號］1672-2345（2016）02-0062-03

［收稿日期］2015-12-25

［作者簡介］張小東，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究.