李加雄　邱雪梅

1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東　深圳　518112；2. 深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科,廣東　深圳　518112

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閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應(yīng)用

李加雄1邱雪梅2

1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東深圳518112；2. 深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科,廣東深圳518112

【摘要】目的：探討閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法：以50例病因未明胸腔積液患者為研究對象，均先后行常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查及閉式胸膜活檢。觀察分析閉式胸膜活檢取材成功率、診斷陽性率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：①閉式胸膜活檢首次取材成功率為92.6%；②常規(guī)、生化檢驗(yàn)胸腔積液病因檢出率為46.0%，明顯低于同閉式胸膜活檢胸腔積液病因檢出率68.0%，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；③兩者并發(fā)癥比較，并無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論：閉式胸膜活檢應(yīng)用于胸腔積液病因診斷臨床，具有操作簡便易行、安全度高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且陽性診斷率高。

【關(guān)鍵詞】閉式胸膜活檢；胸腔積液；診斷；陽性率

胸腔積液為臨床常見肺及胸內(nèi)疾病，致病因素復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。目前，診斷胸腔積液的方式包含胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及影像學(xué)檢查等，但是仍存有一定的漏診率和誤診率，易延誤治療[1-2]。閉式胸膜活檢作為一種較新的胸腔積液診斷手段，既往有研究表明其用于胸腔積液診斷臨床具較高特異性[3]。基于此研究背景，本文主要探討了閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的臨床價值，以期為胸腔積液臨床診斷提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2015年9月期間我院收治的50例病因未明胸腔積液患者為研究對象。所有患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸悶、乏力及氣喘等癥狀，初步診斷結(jié)果：單側(cè)胸腔積液23例，左側(cè)10例，右側(cè)13例，雙側(cè)胸腔積液27例。排除心、肝、腎功能不全者，凝血功能異常等不予納入。其中，男31例，女19例；年齡20～63歲，平均年齡(54.2±2.8)歲；病程3天～3個月，平均病程(2.3±0.3)月。上述患者均于術(shù)前簽署閉式胸膜活檢知情同意書。

1.2診斷方法所有患者均先行胸水B超定位，續(xù)而于胸水較多處、胸膜較厚部位或懷疑病變位置予以常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查及活檢穿刺，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。操作步驟為：患者取座位，面向椅背，于超聲定位指引下選擇穿刺點(diǎn)，消毒穿刺處，鋪敷創(chuàng)巾，以2%利多卡因行局部麻醉。將活檢套管及經(jīng)過改良的Cope頓端鉤針刺入胸壁直達(dá)測定深度即拔出針芯，以拇指堵住管針外孔后連接注射器，抽取40ml胸腔積液，送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查及閉式胸膜活檢。見有積液流出后于鉤針內(nèi)插入管針后緩慢退出鉤針，感知到有阻力稍作停頓，加大力度以便鉤到胸膜，鉤取胸膜組織后肉眼觀察是否為胸膜組織。確定為胸膜組織后將其置入10%的甲醛溶液中固定。以上述相同方法選取幾個不同穿刺點(diǎn)以獲取足夠的胸膜組織，并將標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。取樣完畢后退出醫(yī)療器具，加壓包扎穿刺孔，并觀察患者有無氣胸及其它臨床癥狀。

1.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn)病理診斷出現(xiàn)下述情況之一者判定為胸膜積液陽性：①出現(xiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)；②胸膜組織病理檢驗(yàn)顯示干酪樣壞死改變；③于胸膜組織中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌[4]。

1.4觀察指標(biāo)①閉式胸膜活檢首次取材成功率；②以細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為兩種檢驗(yàn)?zāi)Ｊ皆谛厍环e液病因診斷中的檢出率；③兩種檢驗(yàn)?zāi)Ｊ讲l(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資量采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果50例病因未明胸腔積液患者均行常規(guī)、生化檢查，結(jié)果顯示：均為滲出性胸腔積液。檢出結(jié)核性胸腔積液并明確病因(腺苷脫氨酶(ADA)高于45U/L)6例(12.0%)，未有患者檢出抗酸桿菌；檢出惡性胸腔積液并明確病因(癌胚抗原(CEA)高于20μg/L)8例(16.0%)。

2.2閉式胸膜活檢結(jié)果50例病因未明胸腔積液患者共行54次閉式胸膜活檢，其中50例首次胸膜活檢取材成功，成功率為92.6%。2例患者首次并未取得胸膜組織，2例患者取得胸膜組織經(jīng)病理診斷判定為橫紋肌組織或纖維脂肪組織，再行閉式胸膜活檢，均成功取到胸膜組織。

最終閉式胸膜活檢結(jié)果顯示：未能確定病因患者5例。27例結(jié)核性胸腔積液患者中經(jīng)閉式胸膜活檢確診25例；18例惡性胸腔積液患者中經(jīng)閉式胸膜活檢確診9例，其中，腺癌4例，鱗癌2例，小細(xì)胞癌、胸膜間皮瘤各1例，不能分類惡性腫瘤1例。

2.3兩種檢驗(yàn)方法各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較根據(jù)上述結(jié)果可知，常規(guī)、生化檢驗(yàn)應(yīng)用于胸腔積液病因診斷，其檢出率為46.0%，閉式胸膜活檢檢出率為68.0%，后者顯著優(yōu)于前者，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩種檢驗(yàn)方法胸腔積液病因檢出率　[例(%)]

注：與常規(guī)、生化檢驗(yàn)比較，*P<0.05。

2.4并發(fā)癥情況常規(guī)、生化檢驗(yàn)過程中并無患者出現(xiàn)不適情況。50例患者閉式胸膜活檢過程中，有1例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，及時給予吸氧治療后癥狀緩解；1例出現(xiàn)皮下滲液，經(jīng)休息后病情緩解。無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，胸膜組織采樣完畢后，所有患者呼吸、血壓及脈搏等基本生命體征平穩(wěn)。并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%。兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

胸腔積液為呼吸內(nèi)科常見疾病，致病因素頗為復(fù)雜，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。該病癥臨床診斷、病因不同其治療方法和預(yù)后也會出現(xiàn)針對性改變[5]，因此明確胸腔積液性質(zhì)及病因可為胸腔積液診療提供切實(shí)參考依據(jù)。

根據(jù)既往研究資料可知，漏出液多由心、肝或腎功能不全所致；滲出液則多因炎癥、結(jié)核或腫瘤等因素引起，其中，后兩者為最常見的致病因素。目前臨床診斷擁有多種手段用于鑒別結(jié)核與腫瘤引起的胸腔積液，諸如常規(guī)胸腔積液檢查、胸部影像學(xué)診斷及細(xì)胞學(xué)檢查等[6-7]。但這些診斷方法特異性或敏感度較低，往往難以明確病因。雖聯(lián)合檢查多種標(biāo)志物可提高上述兩項(xiàng)觀察指標(biāo)，但是對于臨床診斷仍多作為參考[8]。隨著胸膜活檢技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，其在胸腔積液病因診斷中開始得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)階段臨床對于不能確定病因的胸腔積液，特別是懷疑為結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液，多輔以胸膜活檢提高診斷敏感性。

胸膜活檢技術(shù)主要包含胸腔鏡胸膜活檢、剪開胸胸膜活檢及閉式胸膜活檢等，前兩者不僅創(chuàng)傷大且檢查費(fèi)用高昂，操作者需具有熟練的專業(yè)技術(shù)和豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，因此患者群體接受度較低，且難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展和推廣[9]。而后者操作簡單易行、損傷性小、價格便宜，既往有研究表明其陽性檢出率也較高，故而較之于前兩者更易于臨床推廣。

本研究結(jié)果顯示，閉式胸膜活檢首次取材成功率為92.6%。比較常規(guī)、生化檢驗(yàn)同閉式胸膜活檢兩者于胸腔積液病因診斷中的應(yīng)用效果，前者檢出率為46.0%，明顯低于后者68.0%，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？芍?，閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中優(yōu)于常規(guī)、生化檢驗(yàn)法，具有較高安全性。進(jìn)一步細(xì)化分析閉式胸腔活檢結(jié)果，27例結(jié)核性胸腔積液患者中明確病因診斷率為92.6%，18例惡性胸腔積液患者中明確病因診斷率為50.0%。與方澤葵等研究結(jié)果基本一致[10]。提示說明閉式胸膜活檢明確結(jié)核性胸腔積液敏感性較高，但是鑒別惡性胸腔積液陽性檢出率不高。分析影響惡性胸膜活檢陽性率可能包含以下幾點(diǎn)：①胸膜病變局限，取得胸膜組織較小，未能取到病變組織；②腫瘤細(xì)胞主要分布于臟層胸膜，還未浸潤到胸膜壁層；③該病癥并非由胸膜轉(zhuǎn)移所致，可能由其它因素引起，諸如腫瘤堵塞淋巴管回流或全身低蛋白血癥等。

本組閉式胸膜活檢過程總并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。胸膜組織采樣完畢后，所有患者呼吸、血壓及脈搏等基本生命體征平穩(wěn)。由此可見，閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中具有較高安全性。

筆者認(rèn)為，雖然較之于其它診斷方式閉式胸膜活檢優(yōu)勢明顯，但源于惡性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且胸腔積液腫瘤標(biāo)志物于良、惡性胸腔液的水平均有所重疊，其在該病癥鑒別診斷中仍存在一定不足，診斷的特異性受到限制，故而不推薦單獨(dú)應(yīng)用于惡性胸腔積液的臨床診斷，可作為輔助診斷手段加以應(yīng)用。

綜上所述，閉式胸膜活檢應(yīng)用于胸腔積液病因診斷，操作簡單、易行、創(chuàng)傷小、安全度高，對結(jié)核性胸腔積液陽性診斷率高。但需注意的是，對惡性胸腔積液的診斷應(yīng)聯(lián)合其它檢查手段以提高腫瘤診斷率。

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Clinical Value of Closed Pleural Biopsy in the Etiological Diagnosis of Pleural Effusion

LI Jiaxiong1QIU Xuemei2

1.Department of Respiratory，2Department of Anesthesiology，The Second People’s Hospital of LongGang District, ShenZhen 518100,China

Abstract:Objective To investigate the clinical value of closed pleural biopsy in the diagnosis of pleural effusion.Methods 50 cases of unknown etiology patients with pleural effusion as the research object, first underwent routine, biochemical and cytological examination and closed pleural biopsy. Observed and analyzed the success rate, positive rate and complication of closed pleural biopsy. Results ①The successful rate of closed pleural biopsy was 92.6%; ②Normal, biochemical tests pleural effusion etiology detection rate was 46.0%, significantly lower than with enclosed pleural biopsy, pleural effusion etiology detection rate 68.0% contrast differences statistically significant (P<0.05); ③ both complications, and no significant difference (P>0.05). Conclusion Closed pleural biopsy in the diagnosis of pleural effusion etiology clinical, has the advantages of easy operation, high safety, small trauma, and the positive rate of diagnosis, with the promotion of significance.

Key words:Closed Pleural biopsy; Pleural Effusion; Diagnosis; Positive Rate

【中圖分類號】R561

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0092-02

(收稿日期：2016.03.16)