繆　旭　徐曉英　莫冬梅

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東　湛江　524002

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胰島素抵抗對(duì)尿毒癥患者左室結(jié)構(gòu)及功能的影響

繆旭徐曉英莫冬梅

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東湛江524002

【摘要】目的：探討胰島素抵抗在尿毒癥患者心血管疾病發(fā)生及發(fā)展中的可能作用。方法：選取45例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者為觀察組，45例健康體檢人員為對(duì)照組，禁食12h后行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，檢測0h、1h、2h血糖(BG)、胰島素(INS)水平，計(jì)算胰島素抵抗(IR)指數(shù)；進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測，計(jì)算左室重量指數(shù)(LVMI)、左室心肌做功(Tei)指數(shù)。分析胰島素抵抗指數(shù)與LVMI及Tei指數(shù)之間的相關(guān)性。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組IR指數(shù)明顯下降、LVMI及Tei指數(shù)明顯上升，差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中出現(xiàn)胰島素抵抗者LVMI及Tei指數(shù)明顯高于未出現(xiàn)胰島素抵抗者，差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組IR指數(shù)與LVMI及Tei指數(shù)均呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：胰島素抵抗可導(dǎo)致左室肥厚及左室功能下降，這可能是其導(dǎo)致心血管疾病的途徑之一。

【關(guān)鍵詞】胰島素抵抗；慢性腎功能衰竭；尿毒癥；左室肥厚；心臟功能

心血管疾病是導(dǎo)致尿毒癥患者死亡的主要原因之一[1]，既往研究指出胰島素抵抗是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[2]，其可導(dǎo)致糖代謝紊亂、血脂代謝異常、高血壓、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等病變，提高心血管疾病發(fā)病率，但目前尚無研究顯示胰島素抵抗直接參與了尿毒癥心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。本研究旨在分析胰島素抵抗對(duì)尿毒癥左室結(jié)構(gòu)及功能的影響，為早期預(yù)防尿毒癥心血管疾病提供新的方向。

1資料與方法

1.1一般資料納入2014年5月至2015年10月住院慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者45例為觀察組，其中原發(fā)疾病慢性腎小球腎炎33例、梗阻性腎病6例、多囊腎病5例、慢性腎盂腎炎1例；男35例、女10例；年齡25～78歲，平均年齡(53.5±15.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.3±2.5)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》[3]確診為尿毒癥；納入研究前未接受任何腎臟替代療法；腎衰竭原發(fā)疾病排除糖尿病、高血壓和心臟??；排除惡性腫瘤、免疫性疾病、活動(dòng)性感染患者。納入同期45例健康體檢者為對(duì)照組，均無糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟病及腎臟病，其中男33例，女12例；年齡26～71歲，平均年齡(52.8±12.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.8±1.3)kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法①血液學(xué)檢查：所有研究對(duì)象均禁食12h后行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，以糖氧化酶法測定0h、1h、2h BG，以放射免疫測定INS水平，參考改良胰島素敏感性指數(shù)法計(jì)算IR指數(shù)[=1/(BG×INS)]，其中BG及INS均取空腹測定值，該指數(shù)降低表明患者對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素抵抗確診標(biāo)準(zhǔn)為低于正常組IR兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差下限值，即≤-2S。②左室Tei指數(shù)測量：通過超聲心動(dòng)圖檢測心尖四腔心切面二尖瓣出口血流速度A峰開始的時(shí)間間隔a、心尖五腔切面主動(dòng)脈上1cm前向血流開始至終止時(shí)間間隔b，計(jì)算Tei指數(shù)[=(a-b)/b]，連續(xù)測量計(jì)算3次取平均值，該指數(shù)越高，表明左室功能越差。③LVMI測量：行超聲常規(guī)測量，檢測并計(jì)算室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末內(nèi)徑，根據(jù)Devereux公式計(jì)算LVMI：左室質(zhì)量(g)=0.8×1.04×[(室間隔厚度+左心室后壁厚度+左心室舒張末內(nèi)徑)3-左心室舒張末內(nèi)徑3]+0.6；LVMI(g/m2)=左室質(zhì)量/體表面積，該指數(shù)越高表明左室越肥厚。

2結(jié)果

2.1兩組IR指數(shù)、LVMI及左室Tei指數(shù)變化情況與對(duì)照組相比，觀察組IR指數(shù)明顯下降、LVMI及Tei指數(shù)明顯上升，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組IR、LVMI及Tei指數(shù)變化情況

注：與對(duì)照組比較，★P<0.05。

2.2胰島素抵抗對(duì)尿毒癥患者LVMI及左室Tei指數(shù)影響根據(jù)胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組中胰島素抵抗患者(IR組)31例、非胰島素抵抗患者(非IR組)14例，IR組LVMI及Tei指數(shù)明顯高于非IR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。相關(guān)分析顯示，IR指數(shù)與LVMI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，IR指數(shù)與左室Tei指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表2　胰島素抵抗對(duì)尿毒癥患者LVMI及左室Tei指數(shù)影響±s)

注：與對(duì)照組比較，★P<0.05。

3討論

腎臟血流量占心輸出量的20%以上，對(duì)調(diào)節(jié)血容量、血管張力等指標(biāo)有重要作用，腎功能損傷后心臟可能出現(xiàn)相應(yīng)病理變化，直接威脅患者生命，統(tǒng)計(jì)顯示心腦血管并發(fā)癥是尿毒癥的主要死因之一[4]。本研究表明尿毒癥患者LVMI明顯上升，提示患者左室肥厚明顯上升，同時(shí)其左室Tei指數(shù)明顯高于健康對(duì)照組，提示患者左室功能明顯下降，這與朱法望等[5]研究結(jié)論相符。

既往研究[6]已證實(shí)尿毒癥患者心血管疾病與水鈉潴留、高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌缺氧等多種因素有關(guān)，本研究則進(jìn)一步提示胰島素抵抗可能也是尿毒癥患者出現(xiàn)心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，在尿毒癥患者中，IR組LVMI及左室Tei指數(shù)進(jìn)一步提升，說明其左室肥厚程度更高、做功能力更差。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]顯示長期保持高胰島素血癥，可使心室壁逐漸增厚，也可間接證實(shí)此論斷。目前尚未完全探明胰島素抵抗導(dǎo)致左室肥厚及做功能力下降的機(jī)制，可能影響途徑包括：①胰島素抵抗導(dǎo)致血清胰島素水平升高，進(jìn)而激活心肌細(xì)胞胰島素受體及胰島素樣受體，增加其DNA及蛋白質(zhì)合成，從而導(dǎo)致心肌肥厚[8]；②胰島素直接作用于腎臟，導(dǎo)致水鈉潴留，使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌肥厚及心臟做功能力下降[9]；③胰島素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺素及去甲腎上腺素大量分泌，促進(jìn)心肌肥厚[10]；④胰島素還能促進(jìn)內(nèi)皮素的生成，促進(jìn)有絲分裂，導(dǎo)致心肌肥厚；⑤胰島素水平升高還可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化程度增加，影響心臟功能。

相關(guān)性分析顯示IR與LVMI及Tei指數(shù)均呈顯著負(fù)相關(guān)，這提示控制IR指數(shù)可能有助于早期預(yù)防尿毒癥心血管疾病，從而改善尿毒癥患者心功能，降低病死率及住院時(shí)間及費(fèi)用，減輕病人的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，尿毒癥患者可能存在左室肥厚及左室做功能力下降等癥狀，且患者IR指數(shù)越低，LVMI及左室Tei指數(shù)越高，因此胰島素抵抗可能參與了心功能進(jìn)行性下降及心血管疾病的發(fā)生。

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基金項(xiàng)目：湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014B1163)；項(xiàng)目標(biāo)題：胰島素抵抗(IR)與尿毒癥患者心血管病癥的關(guān)系探討

【中圖分類號(hào)】R692.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)09-0059-02

(收稿日期：2016.03.07)