重慶三峽中心醫(yī)院百安分院疼痛科(重慶404000)　陳建龍　姚秀高　周永高

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髂總動脈內(nèi)藥物灌注治療股骨頭缺血性壞死的臨床研究

重慶三峽中心醫(yī)院百安分院疼痛科(重慶404000)陳建龍姚秀高▲周永高

摘要目的：探討髂總動脈內(nèi)藥物灌注對股骨頭缺血性壞死(ANFH)患者的臨床療效。方法：68例ANFH患者隨機(jī)分為觀察組及對照組各34例，對照組選擇旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈藥物灌注，觀察組選擇髂總動脈內(nèi)藥物灌注，對比分析兩種藥物灌注方法對患者臨床治療效果、血流指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響。結(jié)果：觀察組優(yōu)良率為97.06%對照組為88.24%,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、下床活動時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。觀察組皮下血腫、穿刺點(diǎn)疼痛、穿刺側(cè)股神經(jīng)刺激癥狀、側(cè)臀部疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：髂總動脈內(nèi)藥物灌注與旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈藥物灌注治療ANFH近期療效相當(dāng)，但髂總動脈內(nèi)藥物灌注能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短X線曝光對患者的影響，有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

主題詞股骨頭壞死/治療放射學(xué), 介入性/方法 髂動脈

股骨頭缺血性壞死(ANFH)具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低患者生活質(zhì)量[1]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)或骨移植手術(shù)是治療ANFH常用的方法，但外科手術(shù)治療會對患者造成二次創(chuàng)傷，延長患者預(yù)后時(shí)間，增加治療費(fèi)用[2]。近年隨著介入治療在臨床上應(yīng)用，經(jīng)動脈置管動脈灌注治療ANFH獲得較理想的治療效果，但目前關(guān)于采取何種介入方式仍存在一定的爭議。本研究將探討超選擇至旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈行藥物灌注與髂總動脈內(nèi)藥物灌注對ANFH患者近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥的影響，旨在為ANFH患者臨床治療提供指導(dǎo)。

資料與方法

1一般資料選取2012年5月至2015年5月68例ANFH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線或MRI確診；②入組前未服用過任何影響凝血功能或骨代謝的藥物；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②凝血功能障礙者；③強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕引起的股骨頭壞死。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各34例。觀察組：男 18例，女16例,年齡22～65歲，平均52.3±5.2歲，病程3～18個(gè)月，平均6.3±1.2個(gè)月，其中單側(cè)病變20例，雙側(cè)病變14例,國際骨循環(huán)研究會(ARCO)分期：Ι期12例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例；對照組：男 19例,女15例,年齡22～68歲,平均51.9±4.3歲,病程3 ～18個(gè)月,平均6.8±1.5個(gè)月，其中單側(cè)病變19例，雙側(cè)病變15例，國際骨循環(huán)研究會(ARCO)分型：Ι期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期 4例，Ⅳ期 4例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法兩組患者行局部麻醉,經(jīng)DSA引導(dǎo)行Seldinger法經(jīng)對側(cè)股動脈插管。對照組將5Fcobra導(dǎo)管超選擇至患側(cè)旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈；觀察組將5Fcobra導(dǎo)管插入至患側(cè)髂總動脈內(nèi)。依次緩慢注入罌粟堿30 mg、尿激酶60萬單位、復(fù)方丹參注射液20 ml、鹽酸川芎嗪40 mg、654-2 10 mg(上述藥物均以20 ml生理鹽水稀釋)。注藥完成后將導(dǎo)管、動脈套管及鞘管緩慢拔除,壓迫股動脈穿刺點(diǎn)止血20 min并加壓包扎；術(shù)后穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)制動24 h,常規(guī)監(jiān)測生命體征及觀察凝血功能,下肢血供、運(yùn)動、感覺功能等。介入治療術(shù)后每日靜脈應(yīng)用尿激酶10萬U、前列地爾10 μg共10 d及復(fù)方丹參注射液20 ml、鹽酸川芎嗪80 mg共15 d，同時(shí)口服仙靈骨葆等藥物。每月行介入治療1次，3次為1個(gè)療程。

3療效評價(jià)①優(yōu)良率：治療結(jié)束后應(yīng)用X線檢查并結(jié)合患者臨床癥狀對其進(jìn)行評價(jià)，優(yōu),患者行X線檢查,骨形態(tài)恢復(fù)正常,臨床癥狀基本消失；良,患者臨床癥狀明顯改善,X線檢查骨外部形態(tài)部分改善或較治療前無明顯變化,功能輕度受限；差,患者臨床癥狀無明顯改善,X線檢查骨形態(tài)變化顯著,明顯坍塌。②遠(yuǎn)期療效：應(yīng)用Harris評分于治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能,優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可,70～79分；差,70分以下,分值越高患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。③記錄兩組并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、下床活動時(shí)間及平均住院時(shí)間。

結(jié)果

1兩組患者近期療效對比見表1。觀察組優(yōu)良率為91.18%,對照組為88.24%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者近期療效對比 [n(%)]

2兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對比見表2。觀察組手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、下床活動時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。

表2　兩組患者術(shù)中術(shù)后情況對比±s)

3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比見表3。觀察組穿刺側(cè)股神經(jīng)刺激癥狀、皮下血腫、穿刺點(diǎn)疼痛、側(cè)臀部疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n(%)]

4兩組患者治療前后Harris評分對比見表4。觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評分高于對照組(P<0.05)。

表4　兩組患者治療前后Harris評分對比

討論

根據(jù)ANFH發(fā)病原因及機(jī)制,本研究應(yīng)用股骨頭供血?jiǎng)用}插管法,運(yùn)用罌粟堿、復(fù)方丹參注射液、鹽酸川芎嗪、654-2等擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、解除血管痙攣、抑制血小板及紅細(xì)胞聚集,從而改善股骨局部微循環(huán)[3]。應(yīng)用尿激酶能有效溶解血栓,促使股骨頭血液灌注恢復(fù)正常,有助于死骨吸收及促進(jìn)新生肉芽形成,從而能有效治療ANFH[4]。股骨血液供應(yīng)主要來自股骨內(nèi)外側(cè)動脈支持帶,是為股骨頭提供營養(yǎng)的主要血管,而非閉孔動脈股骨頭韌帶動脈[5]。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈可與臀上、臀下動脈及大轉(zhuǎn)子動脈形成股骨頸基部動脈及轉(zhuǎn)子窩血管網(wǎng)，并與血管束前、后、上、下血管相連接，從而形成巨大的血管網(wǎng)并分布在滑膜及股骨頸滑膜皺壁深部[6]。與髂內(nèi)動脈相連的閉孔動脈、臀上、下動脈可與旋股內(nèi)外側(cè)支吻合，并共同完成髖關(guān)節(jié)及股骨頭血液供應(yīng)[7]。因此,本研究認(rèn)為對于藥物灌注不必強(qiáng)求行超選插管。分析可能原因?yàn)椋盒蓛?nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈分布的血管較細(xì),插管過程中容易損傷血管,另外,股骨頭缺血性壞死除了與單支血管閉塞有關(guān)外,還與與整個(gè)微循環(huán)障礙及股骨血供障礙有關(guān)[8]。

本研究對ANFH患者分別應(yīng)用超選擇至旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈藥物灌注及髂總動脈內(nèi)藥物灌注治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種藥物灌注方法近期治療效果相當(dāng),但髂總動脈內(nèi)藥物灌注治療并發(fā)癥發(fā)生率較低,縮短了患者住院時(shí)間,有助于患者預(yù)后。同時(shí)可減少患者X線暴露時(shí)間，減輕輻射對患者的副作用,且遠(yuǎn)期治療效果優(yōu)于超選擇至旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈藥物治療法。分析其可能原因如下：股骨頭血供主要源自于旋股內(nèi)外側(cè)動脈、閉孔動脈及股骨滋養(yǎng)動脈。閉孔動脈由于發(fā)育不完善使得血供僅限于股骨頭凹有限區(qū)域，因此血液中的營養(yǎng)成分難以供應(yīng)至股骨頭,不利于壞死股骨再生長,因此影響其治療效果[9]。

綜上所述，髂總動脈內(nèi)藥物灌注與超選擇至旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈藥物灌注治療ANFH近期療效相當(dāng)，但髂總動脈內(nèi)藥物灌注能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,縮短X線曝光對患者的影響，有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

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(收稿：2015-12-16)

【中圖分類號】R658.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.030