復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院產(chǎn)科(上海201700)　 張小平　肖　江

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·臨床研究·

COOK球囊促宮頸成熟并人工破膜在足月妊娠引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院產(chǎn)科(上海201700) 張小平肖江▲

摘要目的：探討COOK促宮頸成熟球囊與人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)在足月妊娠計(jì)劃分娩引產(chǎn)中的有效性和安全性。方法：選取行COOK促宮頸成熟球囊引產(chǎn)的孕婦40例為研究組,同期行人工破膜引產(chǎn)80例為對(duì)照組，觀察兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評(píng)分等一般狀況。結(jié)果：研究組產(chǎn)婦放置COOK球囊后宮頸Bishop評(píng)分較放置前明顯提高(P<0.05)。研究組孕婦第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,引產(chǎn)成功率和總有效率均明顯高于對(duì)照組,剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后出血量及新生兒窒息率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：COOK促宮頸成熟球囊聯(lián)合人工破膜引產(chǎn)具有縮短產(chǎn)程、減輕產(chǎn)婦痛苦、降低剖宮產(chǎn)率等優(yōu)點(diǎn)。

主題詞妊娠宮頸成熟 引產(chǎn) @COOK促宮頸成熟球囊

臨床上,足月妊娠病例中有一部分孕婦因延期妊娠或合并癥影響胎兒宮內(nèi)環(huán)境需要盡快結(jié)束妊娠,如何選擇安全而有效的引產(chǎn)方法提高陰道分娩率、降低剖宮產(chǎn)率,同時(shí)保障母嬰安全是產(chǎn)科醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題[1]。球囊引產(chǎn)在國(guó)外已被證實(shí)為安全有效的促宮頸成熟方法[2]。我國(guó)目前引進(jìn)的雙球囊為庫(kù)克醫(yī)療公司COOK促宮頸成熟球囊,現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已越來(lái)越受到重視和推廣,本研究中對(duì)40例孕婦使用COOK球囊的引產(chǎn)效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1一般資料選取2014 年12 月至2015年5月在本院行COOK促宮頸成熟球囊引產(chǎn)的孕婦40例為研究組,宮頸Bishop 評(píng)分≤4分；同期在本院?jiǎn)渭冃腥斯て颇ひa(chǎn)并靜滴催產(chǎn)素孕婦80例為對(duì)照組，宮頸Bishop 評(píng)分≥5分。入選條件：均為足月孕婦、單胎、胎膜完整、頭先露、胎兒估重2500～4000 g,未臨產(chǎn)而有引產(chǎn)指征而無(wú)引產(chǎn)及陰道分娩禁忌證。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2方法兩組孕婦均專人陰道檢查、胎心監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測(cè)。引產(chǎn)前均需知情告知并簽署引產(chǎn)同意書,向孕婦大致講解引產(chǎn)原理及流程,讓孕婦于待產(chǎn)過(guò)程中增加信心。觀察組：孕婦排空膀胱后取截石位,常規(guī)消毒外陰，鋪無(wú)菌巾單,窺器暴露宮頸后消毒陰道及宮頸。將球囊導(dǎo)管緩慢送入宮頸口,向子宮內(nèi)球囊經(jīng)U管注射生理鹽水40 ml,后牽拉導(dǎo)管使子宮內(nèi)球囊緊貼宮頸內(nèi)口,陰道球囊位于宮頸外口之外。陰道檢查確認(rèn)無(wú)誤后向陰道內(nèi)球囊經(jīng)V 管注入生理鹽水40 ml。分別再向兩球囊內(nèi)注入生理鹽水40 ml共80 ml,將COOK球囊末端固定于大腿內(nèi)側(cè),孕婦自由活動(dòng),破水后需及時(shí)取出,或?qū)m口擴(kuò)張自行脫落,否則待12 h 后取出。取出球囊后再次宮頸評(píng)分,行人工破膜,如2 h后無(wú)規(guī)律宮縮予2.5 U催產(chǎn)素加入生理鹽水500 ml靜滴,初始滴速8 滴/min,根據(jù)宮縮逐步增加滴速,不超過(guò)40 滴/min,8 h/d。對(duì)照組：囑孕婦排空膀胱,取膀胱截石位,對(duì)胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù),常規(guī)消毒外陰,手持穿刺針或有齒鉗自宮縮間隙期行人工胎膜,使羊水緩慢流出,觀察羊水顏色、性狀及胎心音情況,破膜后待1～2 次宮縮胎頭緊貼宮頸后,確定無(wú)臍帶脫垂將手退出,囑孕婦臥床休息,并對(duì)孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)胎心及宮縮變化情況。術(shù)后將消毒巾置于患者會(huì)陰部,隨時(shí)了解羊水的顏色及性狀，如2 h后無(wú)規(guī)則宮縮則予催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴。專人觀察宮縮、產(chǎn)程及胎心情況，如8 h后孕婦未臨產(chǎn),停滴催產(chǎn)素,孕婦夜間于待產(chǎn)室休息,12 h未臨產(chǎn)者給予抗生素預(yù)防感染，第2天繼續(xù)給予靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)。兩組靜滴催產(chǎn)素過(guò)程中均需觀察胎心、羊水及宮縮變化情況。對(duì)兩組孕婦的陰道分娩率、新生兒窒息率、總產(chǎn)程時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血等指標(biāo)進(jìn)行觀察比較。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS12 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,獨(dú)立樣本、配對(duì)樣本采用t檢驗(yàn)及X2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1COOK球囊組宮頸成熟度改善情況放置COOK 球囊前Bishop 評(píng)分為3.55±0.95分，取出時(shí)Bishop 評(píng)分為6.59±1.37分,宮頸評(píng)分改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2兩組孕婦產(chǎn)程時(shí)間比較見(jiàn)表1。研究組孕婦的引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組,且在總產(chǎn)程時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間等方面均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。產(chǎn)后出血兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組孕婦產(chǎn)程平均時(shí)間比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3分娩方式及催產(chǎn)素使用情況比較見(jiàn)表2。研究組8例自然臨產(chǎn),32 例于取出球囊后即刻行人工破膜，其中28例于破膜2h后靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮引產(chǎn),35例均于當(dāng)天經(jīng)陰道分娩,5例因產(chǎn)程、胎心異常等于當(dāng)天行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)照組中45例于當(dāng)天經(jīng)陰道分娩,13例因產(chǎn)程、胎心異常等于當(dāng)天行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。22例于第1天引產(chǎn)結(jié)束時(shí)靜滴抗生素預(yù)防感染，其中12例第2天繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素經(jīng)陰道結(jié)束分娩，8例拒絕繼續(xù)引產(chǎn)而要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，2例因產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒窒息率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩組孕婦分娩方式及結(jié)局比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討論

Bishop提出用宮頸成熟度評(píng)分法估計(jì)效果,共計(jì)13分,若孕婦得分≤3分,人工破膜失敗率高，不建議于此宮頸條件下行人工破膜。4～6分成功率為50%,7～9分成功率為80%，>9分為人工破膜成功[3]。足月孕婦近預(yù)產(chǎn)期者有一部分產(chǎn)婦有假臨產(chǎn)征象，見(jiàn)紅或不規(guī)律宮縮，但遲遲不能自然臨產(chǎn)，甚者持續(xù)1周以上。持續(xù)的假臨產(chǎn)使宮頸評(píng)分在未臨產(chǎn)前很容易達(dá)到5～6分(位置中,質(zhì)地中或軟,先露-2,頸管消退60%～70%,宮頸口容1～2指),可以行人工破膜引產(chǎn),但在此等待過(guò)程中有部分孕婦因缺乏耐心及信心,加上住院期間個(gè)別孕婦試產(chǎn)失敗改為剖宮產(chǎn)等的一些負(fù)面信息而拒絕陰道試產(chǎn),要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。所以這部分孕婦在達(dá)到引產(chǎn)指征時(shí),如妊娠已達(dá)41周,妊娠期糖尿病診斷明確、可疑羊水過(guò)少等，即可考慮經(jīng)宮頸球囊引產(chǎn)促宮頸成熟,盡快終止妊娠。而不需要繼續(xù)待產(chǎn)至宮頸評(píng)分5分以上再行人工破膜引產(chǎn)。在缺乏其它有效的引產(chǎn)措施之前一部分產(chǎn)婦宮頸評(píng)分始終無(wú)法達(dá)到5分及以上,這時(shí)候會(huì)減少引產(chǎn)預(yù)留時(shí)間而增加剖宮產(chǎn)率[4]。

COOK子宮頸擴(kuò)張球囊主要是通過(guò)膨脹球囊對(duì)宮頸管進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張直接壓迫擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，使宮頸管產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素[5],提高膠原酶和彈性蛋白酶活性,降解宮頸膠原,誘發(fā)宮縮,縮短產(chǎn)程,而無(wú)藥物引產(chǎn)帶來(lái)的不良反應(yīng)。孕婦可以自由活動(dòng),容易接受,促宮頸成熟之后大部分孕婦宮頸擴(kuò)張可達(dá)到2 cm及以上,宮頸質(zhì)地極軟,人工破膜后胎頭更容易貼近宮口,于靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)條件下宮口擴(kuò)張更快,產(chǎn)程縮短。而單純?nèi)斯て颇ぴ袐D宮頸條件仍欠成熟,給予靜滴催產(chǎn)素后宮口仍需要胎頭在宮縮期壓迫擴(kuò)張宮口,至宮口擴(kuò)張至2 cm時(shí)產(chǎn)婦已忍受較長(zhǎng)時(shí)間宮縮痛。單純?nèi)斯て颇ず蟠弋a(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)間更長(zhǎng),靜滴過(guò)程中需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),從一定程度上限制了孕婦的活動(dòng)，靜滴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不易被孕婦接受,從而增加了剖宮產(chǎn)率。

綜上,COOK宮頸擴(kuò)張球囊具有容積小、孕婦容受率高、行動(dòng)便利、軟產(chǎn)道裂傷率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種新型、安全、有效的促宮頸成熟方法[6],結(jié)合催產(chǎn)素引產(chǎn)等方法能顯著縮短產(chǎn)程、提高引產(chǎn)成功,可降低剖宮產(chǎn)率。同時(shí)COOK宮頸擴(kuò)張術(shù)可選擇于醫(yī)護(hù)人員充足的情況下使用，加上產(chǎn)程縮短可將一部分陰道分娩控制在白班工作時(shí)間內(nèi),適當(dāng)減少夜間分娩工作量,從而增加分娩安全性。

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(收稿：2015-11-02)

【中圖分類號(hào)】R714.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.007

*上海市青浦區(qū)衛(wèi)生類科研項(xiàng)目(2011-42)

▲通訊作者