紀(jì)文靜，阿里木江·阿不都熱合曼，阿孜古力·阿不來(lái)提，丁永年

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科，2.內(nèi)鏡中心，新疆烏魯木齊830068）

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肝硬化患者心功能改變與終末期肝病模型評(píng)分的相關(guān)性研究*

紀(jì)文靜1，阿里木江·阿不都熱合曼2，阿孜古力·阿不來(lái)提1，丁永年1

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科，2.內(nèi)鏡中心，新疆烏魯木齊830068）

摘要：目的研究肝硬化患者心功能的改變，探討其與終末期肝病模型（MELD）評(píng)分的相關(guān)性。方法應(yīng)用心臟彩超檢測(cè)反映心臟收縮、舒張功能的指標(biāo)，將不同終末期肝病模型MELD評(píng)分的心功能進(jìn)行比較，分析其相關(guān)性。結(jié)果肝硬化患者心功能與MELD評(píng)分的關(guān)系：MELD≤9分患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（58.12±0.18）％，二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担‥）/二尖瓣舒張晚期流速峰值（A）值為（1.04±0.03），左房直徑（Las）為（30.48±0.36）mm；MELD 10～19分患者的LVEF為（60.58±1.21）％，E/A值為（0.78±0.03），LAs為（27.14±0.56）mm；MELD≥20分患者的LVEF為（56.71±0.54）％，E/A值（0.53±0.01），LAs為（34.12±0.72）mm。MELD評(píng)分3者間兩兩比較顯示，①M(fèi)ELD≤9分、10～19分肝硬化患者的LVEF值均高于MELD≥20分患者，MELD≤9分患者的LVEF值與MELD 10～19分患者比較、MELD 10～19分患者的LVEF值與MELD≥20分患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②E/A值隨MELD評(píng)分逐步降低，MELD評(píng)分3者間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，E/A值與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.935，P＜0.05；MELD≥20分肝硬化患者的LAs高于MELD≤9分、10～19分患者，不同MELD評(píng)分肝硬化患者的Las比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肝硬化患者可出現(xiàn)心功能受損，其程度隨肝功能的惡化而加重。

關(guān)鍵詞：肝硬化；心功能；終末期肝病模型評(píng)分

肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，重體力活動(dòng)或藥物等增加心臟負(fù)荷的因素下可誘發(fā)心功能的改變，出現(xiàn)心力衰竭甚至猝死影響預(yù)后［1］，故早期評(píng)估肝硬化患者心功能對(duì)肝硬化的治療和預(yù)后具有重要臨床意義。有研究顯示，肝硬化患者心功能的改變與Child-Pugh分級(jí)有關(guān)，而國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝硬化終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分與心功能改變的相關(guān)性研究較少［2-4］，本實(shí)驗(yàn)研究肝硬化患者心功能的改變，探討其與終末期肝病模型MELD評(píng)分的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 觀察組選取2012年11月-2013年11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的肝硬化患者60例。其中，男性43例，女性17例；平均年齡（53.2±7.8）歲，診斷符合2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)和肝病學(xué)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者既往無(wú)慢性心臟病、高血壓、慢性肺病史。

1.1.2 對(duì)照組選取同期體檢中心年齡匹配的健康體檢者60例，肝腎功正常，乙型肝炎、丙型肝炎標(biāo)志物陰性，無(wú)肝病病史，無(wú)上述標(biāo)準(zhǔn)所列疾病。

1.2 方法

所有患者行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括肝腎功能檢查、血凝檢查，觀察組計(jì)算MELD評(píng)分，MELD=3.8×ln總膽紅素（mg/dl）+11.2×ln國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值+9.6×ln血肌酐（mg/dl）+6.4×病因（酒精性或膽汁性計(jì)0分，其他計(jì)1分）［5-6］，根據(jù)MELD評(píng)分將患者分為3組：MELD≤9分，MELD 10～19分，MELD≥20分。

所有患者行心臟多普勒超聲檢查，記錄反應(yīng)心臟收縮功能的指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。反應(yīng)心臟舒張功能的指標(biāo)：左房直徑（left atrial diameter，LAs）、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担╡arly diastolic peak velocity of mitral valve，E）最大流速、二尖瓣舒張晚期流速峰值（late diastolic peak velocity of mitral valve，A）最大流速、E/A比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組不同MELD評(píng)分間LVEF、E/A、LAs比較用單因素的方差分析，組間兩兩比較用t檢驗(yàn)，E/A值與3組不同MELD評(píng)分間的相關(guān)性用Spearman檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組LVEF、E/A、LAs比較

觀察組LVEF為（59.13±1.46％）％，E/A值為（0.80±0.20），LAs為（31.44±1.93）mm，對(duì)照組LVEF為（60.76±1.21）％，E/A值為（1.26±0.14），LAs為（27.55±0.88）mm，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組LVEF、E/A、LAs比較（n=60）

2.2 肝硬化患者心功能與MELD評(píng)分的相關(guān)性

MELD≤9分患者的LVEF為（58.12±0.18）％，E/A值為（1.04±0.03），LAs為（30.48±0.36）mm。MELD 10～19分患者的LVEF為（60.58±1.21）％，E/A值為（0.78±0.03），LAs為（27.14±0.56）mm。MELD≥20分患者的LVEF為（56.71±0.54）％，E/A值為（0.53±0.01），LAs為（34.12±0.72）mm。

MELD評(píng)分3者間兩兩比較：①M(fèi)ELD≤9分、MELD 10～19分肝硬化患者的LVEF值均高于MELD≥20分患者；MELD≤9分患者的LVEF值與MELD 10～19分患者比較，MELD 10～19分患者的LVEF值與MELD≥20分患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②E/A值隨MELD評(píng)分逐步降低，MELD評(píng)分3者間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Spearman相關(guān)檢驗(yàn)顯示，E/A值與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.935，P＜0.05）；MELD≥20分肝硬化患者的LAs高于MELD≤9分、MELD 10～19分患者，不同MELD評(píng)分肝硬化患者的Las比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　肝硬化患者不同MELD評(píng)分與LVEF、E/A、Las水平比較（±s）

表2　肝硬化患者不同MELD評(píng)分與LVEF、E/A、Las水平比較（±s）

注：t1、P1值：MELD≤9分與10～19分患者比較；t2、P2值：MELD≤9分與≥20分患者比較；t3、P3值：MELD 10～19分與≥20分患者比較

MELD評(píng)分　　例數(shù)　LVEF/％　E/A　LAs/mm ≤9分　17　 58.12±0.18　 1.04±0.03　 30.48±0.36 10～19分　20　 60.58±1.21　 0.78±0.03　 27.14±0.56 ≥20分　23　 56.71±0.54　 0.53±0.01　 34.12±0.72 F值　44.972　276.08　 84.652 P值　0.000　0.000　0.000 t1值　1.945　-0.120　 -1.392 P1值　0.000　0.000　0.000 t2值　-0.662　-0.439　2.465 P2值　0.089　0.000　0.000 t3值　-2.607　-0.319　3.856 P4值　0.000　0.000　0.000

3　討論

本研究結(jié)果表明，肝硬化患者存在不同程度心功能障礙，肝硬化患者的心功能受損程度與肝功能的惡化程度呈正比。肝硬化患者發(fā)生慢性心功能障礙與肝硬化病因無(wú)關(guān)，且既往無(wú)心臟病史，被界定為肝硬化心肌?。╟irrhotic cardiomyopathy，CCM），臨床以收縮力對(duì)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍、舒張期松弛性改變?yōu)樘攸c(diǎn)［7-8］。

有研究顯示，肝硬化患者心功能的改變與Child-Pugh分級(jí)有關(guān)，而MELD評(píng)分系統(tǒng)與心功能的相關(guān)性研究較少，是否高M(jìn)ELD評(píng)分與CCM嚴(yán)重程度有關(guān)，并增加移植術(shù)后心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。MELD評(píng)分系統(tǒng)是2000年建立起來(lái)的終末期肝病危險(xiǎn)度評(píng)分模型，用于預(yù)測(cè)終末期肝病患者3個(gè)月的病死率，評(píng)分越高，病死率越高。MELD評(píng)分較Child-Pugh分級(jí)能更好地預(yù)估肝硬化患者的短期病死率、合并腹水患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率、合并食管靜脈曲張的再出血率等，與Child-Pugh分級(jí)相比，MELD評(píng)分系統(tǒng)充分考慮不同病因?qū)︻A(yù)后的影響，腎功能對(duì)預(yù)后的影響，能更準(zhǔn)確、客觀地反應(yīng)肝病的嚴(yán)重程度，是較好的評(píng)價(jià)模型［9-12］。

LVEF可反映心臟的收縮功能，本研究通過(guò)心臟多普勒超聲記錄LVEF，觀察到不同MELD評(píng)分的肝硬化患者其左室收縮功能的差異，MELD≥20分肝硬化患者的LVEF值低于MELD≤9分、10～19分患者，尤其MELD≥20分患者的LVEF值明顯低于MELD 10～19分患者。本研究結(jié)果表明，隨著肝功能的惡化，在輕度和中度肝硬化時(shí)，即MELD≤9分、10～19分，心臟以增加輸出量為代償，維持機(jī)體的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，但到重度肝硬化時(shí)，即MELD≥20分，心臟的上述代償機(jī)制遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體循環(huán)需要，從而出現(xiàn)失代償，引起LVEF下降，肝硬化患者長(zhǎng)期處于這種高動(dòng)力超負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，必然導(dǎo)致心臟收縮功能的損害。

心臟舒張功能減退在心臟彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為E/A值下降、左房增大（左房直徑＞35 mm）。左室功能不全導(dǎo)致左室充盈壓增高，左房為滿足左室充盈的需要，必須通過(guò)心肌的肥厚伸展增加心房壁的張力，最終導(dǎo)致左房腔的擴(kuò)大［13-14］。MASSIMO等［15］觀察32例肝硬化患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（transjugular in-trahepatic portosystemic stentshuant，TIPSS）術(shù)前及術(shù)后28 d的E/A值發(fā)現(xiàn)，單變量分析顯示，TIPSS術(shù)后E/A值＜1與肝病終末期模型評(píng)分相關(guān)；多變量分析顯示，E/A值＜1是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)針對(duì)肝硬化患者尸檢結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，肝硬化組較對(duì)照組心臟明顯擴(kuò)大，心臟結(jié)構(gòu)改變以左心室、左心房為主［16］。本研究通過(guò)心臟B超記錄E/A值、LAs，觀察到肝硬化患者E/A較對(duì)照組明顯下降，LAs較對(duì)照組明顯增加，左房增大概率明顯增加，表明肝硬化患者心臟舒張功能減退，MELD評(píng)分10～19分患者的E/A值較MELD評(píng)分≤9分患者降低，MELD評(píng)分≥20分患者的E/A值較剩余兩組顯著降低，LAs顯著增加，考慮與晚期肝硬化患者心臟的代償能力處于邊緣狀態(tài)有關(guān)。應(yīng)用線性相關(guān)檢驗(yàn)顯示，E/A值與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，表明肝硬化患者心臟舒張功能的損害與肝功能損害程度呈正比，說(shuō)明肝硬化患者存在左室舒張功能障礙，與既往研究相符［11-13］。

總之，肝硬化患者可合并心臟功能障礙，非侵入性的心臟超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)肝硬化患者早期心功能不全有重要價(jià)值，當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)下降，左房直徑增大，E/A＜1時(shí)，應(yīng)注意CCM發(fā)生的可能，高M(jìn)ELD評(píng)分的肝硬化患者在進(jìn)行TIPSS術(shù)、肝移植等干預(yù)前，應(yīng)充分評(píng)估患者的心功能。

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（童穎丹編輯）

Correlation between heart function changes and score of model for end-stage liver disease in patients with liver cirrhosis*

Wen-jing Ji1，Alimujiang·Abudureheman2，Aziguli·Abulaiti1，Yong-nian Ding1
（1. Department of Gastroenterology；2. Department of Endoscopic Center，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830068，China）

Abstract:Objective To study the changes of cardiac function in patients with liver cirrhosis and their relationship with the score of model for end-stage liver disease（MELD）. Methods Cardiac systolic and diastolic functions were detected by echocardiography，and the correlation between MELD score and end-stage liver disease model was analyzed. Results The relationships between MELD score and cardiac functions in patients with liver cirrhosis were as follows：in the patients with MELD score≤9，LVEF was（58.12± 0.18）％，E/A was（1.04±0.03），LAs was（30.48±0.36）mm；in the patients with MELD score of 10-19，LVEF was（60.58±1.21）％，E/A was（0.78±0.03），LAs was（27.14±0.56）mm；in the patients with MELD score≥20，LVEF was（56.71±0.54）％，E/A was（0.53±0.01），LAs was（34.12±0.72）mm. LVEF values in the patients with MELD score≤9 and MELD score of 10-19 were higher than that in the patients with MELD score≥20；the LVEF value in the patients with MELD score of 10-19 was significantly different from those in the patients with MELD score≤9 and MELD score≥20（P＜0.05）. The E/A value decreased gradually with the increasing of MELD scores，there were significant differences among the three groups with differentMELD scores（P＜0.05）. Spearman correlation test showed that E/A was negatively correlated with the MELD score，the correlation coefficient was -0.935（P＜0.05）；LAs in the patients with MELD score≥20 was higher than that in the patients with MELD score≤9 and MELD score of 10-19 with significant differences among the three groups with different MELD scores（P＜0.05）. Conclusions In patients with liver cirrhosis，heart function is impaired，which is aggravated with the deterioration of liver function.

Keywords:liver cirrhosis；cardiac function；score of model for end-stage liver disease

中圖分類號(hào)：R575.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.017

文章編號(hào)：1005-8982（2016）11-0081-04

收稿日期：2016-02-05

*基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)科技創(chuàng)新基金（No：XJC201258）

［通信作者］丁永年，E-mail：124391294@qq.com；Tel：13669906141